Instrumentación e irrigación en endodoncia.

El tratamiento de endodoncia en la etapa de preparación de los conductos radiculares para el empaste requiere resolver los siguientes problemas:

• creación de un “camino alfombrado”, paso de un canal;

• establecer la longitud del conducto radicular;

• Tratamiento mecánico secuencial e irrigación del canal.

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Pasar y establecer la longitud de trabajo.

Es preferible utilizar limas de mano pequeñas para el primer paso de los canales 6-15. Tanto K-Reamer como K-file servirán.

La longitud de trabajo es la distancia desde la parte superior de la cúspide o la parte más elevada del diente hasta el estrechamiento fisiológico. Establecer la longitud de trabajo también es una etapa importante del tratamiento endodóntico, ya que su valor es muy variable.

Figura 1. Pulpa dental.

Métodos para determinar la longitud de trabajo:

• físico, utilizando un localizador de ápices;

• Radiografía;

• conjunto.

La ubicación del ápice se basa en el hecho de que los tejidos tienen una resistencia eléctrica constante. La resistencia del tejido dental es mayor que la de la mucosa o el tejido periodontal, por lo tanto el circuito eléctrico que se produce entre los electrodos que se colocan en el canal y en el labio no se cierra hasta que la lima llega al tejido periodontal.

Las primeras generaciones de localizadores de ápices trabajaban exclusivamente en canales secos y limpios; su mecanismo de acción se basaba en la determinación de la intensidad de la corriente continua. Los modelos más modernos de localizadores de ápices determinan la impedancia utilizando corrientes alternas de diferentes frecuencias. La impedancia más baja se determina en la región del ápice y la más alta en la región del orificio. El localizador de ápice establece el área donde cae la resistencia. Ningún modelo de este dispositivo es capaz de medir la longitud del canal, incluso si está equipado con una escala milimétrica.

Figura 2. Localizador de ápice.

Algoritmo para medir la longitud de trabajo:

• el instrumento se inserta en el canal, sin llegar a 2 mm del punto establecido en la radiografía de diagnóstico;

• confirmación de la longitud de trabajo por método físico;

• radiografía de control.

La verificación de la longitud de trabajo se produce cuando el instrumento se ubica a 0,5-2 mm del ápice radiográfico y los datos del localizador del ápice confirman que se alcanza el área de la constricción apical.

Irrigación del conducto radicular

El tratamiento medicinal de los conductos radiculares se realiza con hipoclorito de sodio y etilendiaminotetraacetato (EDTA).

Una solución de hipoclorito de sodio al 1% se caracteriza por propiedades proteolíticas y asegura la disolución de los residuos pulpares, componentes orgánicos de la dentina, libera el canal y simplifica su tratamiento mecánico. También tiene efecto bactericida y es capaz de oxidar pigmentos que aparecen durante hemorragias y necrosis pulpares. Debido a esto, el hipoclorito de sodio tiene un efecto aclarante y se utiliza eficazmente para corregir la decoloración de los dientes.

La concentración de hipoclorito de sodio más universalmente aceptada es del 3% y es utilizada por la mayoría de los fabricantes.

El EDTA ayuda a ablandar la dentina a una profundidad de 50 micrones en las paredes del canal al quelar iones de calcio, lo que simplifica enormemente el mecanizado. El uso de EDTA es eficaz para eliminar la capa de barrillo, abrir los túbulos dentinarios y crear las condiciones para la aplicación del endosellador.

Figura 3. Instrumentos de endodoncia.

El EDTA se produce en forma de geles o soluciones en una concentración del 17%. El algoritmo de irrigación implica un tratamiento medicinal del canal que dura al menos 30 a 45 minutos, lo que excede significativamente el período de tiempo requerido para el tratamiento instrumental del canal.

Formas de reducir el tiempo de tratamiento farmacológico:

• aumentar el volumen de irrigante;

• cambios frecuentes de medicamentos;

• Activación ultrasónica de la solución.

Procesamiento mecánico de canales.

Métodos básicos de tratamiento mecánico de canales:

1. Tecnología estandarizada.

2. Paso atrás.

3. Corona abajo.

4. Preparación de tehnigue forzada equilibrada.

Tecnología estandarizada

Se trata de ampliar el canal con limas K, se pueden distinguir las siguientes etapas:

1. Paso del canal, medición de la longitud de trabajo. Con la fresa K nº 8-15 se pasa el conducto radicular hasta un estrechamiento fisiológico. La longitud de trabajo se fija con un disco de bloqueo.

2. El canal se expande hasta una longitud determinada utilizando una lima K correspondiente al tamaño del instrumento utilizado para atravesar el canal. Los movimientos de la lima K son rotacionales (“dar cuerda al reloj”), seguidos de movimientos de aserrado.

3. A medida que se procesa el conducto radicular, las limas K se reemplazan cada vez que se toma el siguiente tamaño. El canal se expande al tamaño requerido, pero mínimamente al número 25.

Esta técnica es relevante para el procesamiento de canales rectos que tienen una sección transversal redonda, pero no es efectiva en el caso de configuraciones de canales curvados o complejos.

Figura 4. Procesamiento mecánico del canal.

Paso atrás

La técnica apical-coronal “Step-back” (o paso atrás), se basa en el uso de instrumentos endodónticos de diámetro creciente para tratar el canal desde el estrechamiento apical hasta la boca.

Etapas de esta técnica:

1. Medición de la longitud de trabajo.

2. Se selecciona una lima K de tal tamaño que encaje en el canal en toda su longitud y se utiliza hasta que el instrumento comienza a moverse libremente en el canal. A continuación se hace lo mismo con el instrumento del siguiente tamaño, tras lo cual se realiza un control con la lima anterior para evitar el bloqueo del ápice con limas dentinarias. El canal se expande en toda su longitud hasta al menos la lima No. 25 (Lima Apical Maestra).

3. Cada herramienta posterior procesa un canal 1 mm más corto que el anterior, pero después de cada lima se toma una lima maestra, que elimina el aserrín y alisa las paredes a lo largo de todo el canal.

4. Gates Glidden se utiliza para tratar el orificio del canal.

Desventajas de esta técnica

• empuje frecuente de las limaduras de dentina más allá del ápice;

• formación de un “tapón” dentinario;

• peligro de perforación de la raíz;

• cambio en la posición de la constricción apical debido a la dificultad de controlar la longitud de trabajo durante la instrumentación y eliminación de la curvatura en el canal.

Corona abajo

Desde la corona hacia abajo o un paso hacia adelante, la técnica “Crown-Down” implica el mecanizado secuencial del canal desde un instrumento más grande a uno más pequeño. En el concepto moderno de tratamiento de endodoncia, esta técnica se considera la más preferible.

Algoritmo para el procesamiento instrumental de canales mediante la técnica Crown-Down:

1. Gates Glidden se utiliza para tratar el orificio del canal.

2. Elegimos una lima K grande, por ejemplo, No. 35, es óptima para procesar los primeros 15 mm del canal. Trabajamos con esta lima hasta que sus movimientos en el canal sean absolutamente libres. El tercio superior del canal también se puede procesar con máquinas herramienta.

3. Cada lima K posterior es un tamaño más pequeña que la anterior, por lo que continuamos hasta que la herramienta esté a 3 mm de la longitud de trabajo esperada. En esta etapa es necesario determinar con precisión la longitud de trabajo.

4. Tan pronto como se pasa el canal en toda su longitud, se repite la operación, pero comenzamos con la lima No. 40, no la No. 30, y luego repetimos el procedimiento con la lima No. 50, todas las manipulaciones se repiten hasta el tercio apical. se procesa al tamaño 25.

Las ventajas de la técnica Crown-Down son las siguientes:

• probabilidad mínima de empujar los residuos de dentina infectados más allá del ápice;

• conveniencia del riego por canales;

• bajo riesgo de que el instrumento se mueva más allá del agujero apical;

• control cuidadoso al trabajar en el tercio apical debido a la creación inicial de un acceso conveniente.

Técnica de fuerza equilibrada

La preparación con técnica de fuerza equilibrada es otra técnica utilizada en el tratamiento de endodoncia; implica la preparación mecánica del canal utilizando instrumentos equipados con una punta inactiva. Esta técnica es relevante para el procesamiento instrumental de canales de cualquier configuración, tanto rectos como curvos, con curvaturas.

Figura 5. Tratamiento endodóntico del diente.

Etapas de la técnica de fuerza equilibrada:

1. La lima se inserta en el canal hasta el tope y se gira en el sentido de las agujas del reloj entre 90 y 120°.

2. Aplicando una presión moderada y constante sobre la lima con el dedo para que alcance la profundidad fija, se gira en la dirección opuesta entre 270 y 360°. Las manipulaciones deben realizarse utilizando un gel lubricante para evitar que la lima se atasque.

3. Cada herramienta posterior es un tamaño más grande que la anterior.

4. Es muy importante controlar la presión sobre la lima para que no se saque, sino que gire a la misma profundidad. Después de cada extracción de la lima, se limpia y lava el canal.

5. Los pasos se repiten hasta que se procese toda la longitud del canal. El canal terminado tiene una superficie lisa y una forma cónica correspondiente al cono de la herramienta.

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