Artroscopia de la articulación temporomandibular: técnica de portal invertido para una coblación retrodiscal más efectiva

Resumen.

La coblación del tejido retrodiscal de la articulación temporomandibular (ATM) se realiza regularmente como parte de la artroscopia de nivel 2. Generalmente se lleva a cabo con una sonda de coblación, que se introduce en la articulación a través de un portal de trabajo anterior y se visualiza con un artroscopio conectado a la cánula posterior. La coblación con los puntos de referencia tradicionales es relativamente fácil en las partes medial, posterior y anterior del compartimento superior de la ATM; sin embargo, la artroscopia de la ATM no puede acceder a todo el compartimento superior. Utilizando la técnica clásica, se estimó que los cirujanos pueden alcanzar aproximadamente el 50–65% de la articulación, y es casi imposible acceder a las áreas lateral y posterolateral. Esta nota técnica describe una técnica simple y efectiva que mejora el acceso al área posterolateral de la cápsula para una coblación retrodiscal óptima, aumentando el área de tratamiento en un 10–15% sin necesidad de ninguna punción adicional.

La coblación se realiza regularmente como parte de la artroscopia de la articulación temporomandibular (ATM) de nivel 2 y 3 para reducir la inflamación y disminuir la laxitud del tejido retrodiscal, así como para facilitar la capsulotomía o liberación capsular, coagulación sinovial, condrografía y desbridamiento fibroso en el compartimento superior de la ATM. Una de las principales ventajas de la coblación, o 'ablación en frío', es el desbridamiento preciso de los tejidos dañados a bajas temperaturas (40–70^◦C) sin dañar los tejidos adyacentes.

La técnica artroscópica de la ATM que involucra dos puertos ha sido bien descrita por McCain et al., y representa una de las técnicas más comunes para la artroscopia de la ATM de nivel 2. El puerto anterior, o puerto de trabajo, permite la introducción de la sonda de coblación bajo visualización artroscópica directa a través del puerto posterior. Una misión importante para el cirujano es desbridar (eliminar tejidos inflamados o dañados) la máxima área del tejido retrodiscal y sinovial. Sin embargo, el ángulo de triangulación obtenido utilizando esta técnica es subóptimo para acceder a áreas más posterolaterales de la articulación. Además, en la experiencia del autor, este ángulo a veces es insuficiente para coblar adecuadamente la zona de disco de transición–retrodiscal. El propósito de esta nota técnica es describir un método simple para mejorar la coblación de la zona retrodiscal posterolateral (Fig. 1).

Técnica

Al completar el tratamiento de coblación de la zona retrodiscal con la técnica clásica (Fig. 1), se recomienda que la sonda de coblación sea retirada cuidadosamente, seguida de la extracción del artroscopio mientras se mantienen las cánulas en posición con la ayuda del cirujano asistente. Con los puertos en posición, el artroscopio se coloca en el puerto anterior y se introduce una sonda suave en la cánula posterior hasta que se establezca la observación directa. Después de obtener control artroscópico directo, se retira la sonda y se introduce el coblador (Figs 1 y 2). El cirujano ahora notará una nueva perspectiva articular. A menudo se ha observado sinovitis no tratada en la zona posterolateral. La técnica de inversión del puerto aumenta el área de tratamiento en un 10–15% estimado (Fig. 1).

Se utilizó un artroscopio de 1.9 mm con un ángulo de visión de 30◦, incluyendo un sistema de video con una cánula protectora externa de 2.8 mm (Stryker, San Jose, CA, EE. UU.). La coblación se realizó utilizando el sistema ReFlex Ultra 45 Plasma Wand (ArthroCare Corporation, Austin, TX, EE. UU.) con un diámetro de 1.5 mm. No se intentó realizar procedimientos más complejos como el reposicionamiento del disco con suturas. Cabe señalar que ambas cánulas deben ser del mismo tamaño. Se sabe que algunos cirujanos utilizan una cánula más pequeña para el portal de trabajo; en este caso, la inversión del portal no será posible.

Discusión

La coblación artroscópica es una de las técnicas más populares en el campo de la ortopedia para desbridar eficazmente los tejidos dañados a bajas temperaturas. La coblación es un método más efectivo y seguro para desbridar tejido en comparación con otros sistemas. Se utiliza ampliamente en la artroscopia de la ATM de nivel 2 debido a su amplia variedad de aplicaciones, que incluyen lo siguiente: realizar desbridamiento de tejido; disminuir la laxitud del tejido retrodiscal; liberar la cápsula/ataque anterior del disco y el músculo pterigoideo lateral adjunto; eliminar adherencias; asistir en la condrografía; realizar coblación de sinovitis.
Fernández Sanromán et al. informaron que la artroscopia de la ATM utilizando tecnologías de coblación es un procedimiento quirúrgico seguro.

En cuanto a la localización del tejido de desbridamiento, se ha informado que las adherencias intraarticulares ocurren principalmente en las zonas intermedia y lateral del compartimento anterior (aproximadamente 20.8% y aproximadamente 36.43%, respectivamente). La aparición de adherencias puede ser el resultado de una sinovitis no tratada. Israel et al. describieron una fuerte relación entre la sinovitis diagnosticada artroscópicamente y las adherencias (aproximadamente el 49% de los casos). De hecho, la localización predominante de la sinovitis ocurre en las paredes posterior, medial y lateral. En la experiencia del autor utilizando la técnica clásica para la artroscopia de la ATM descrita por McCain et al., la mayoría de las zonas del compartimento superior son accesibles, pero no las zonas postero-lateral y lateral. Esta limitación se debe a la zona de ángulo muerto creada naturalmente al acceder a la articulación a través de la parte lateral. Considerando una vista superior y el acceso a todas las paredes del compartimento superior como 100%, la técnica clásica solo permite la visualización y el acceso a aproximadamente el 50–65% de la articulación (Fig. 1). Se exploró la técnica de inversión de portal con el objetivo de aumentar la visualización, y se observó un aumento en el rango de visualización. La sinovitis recurrente no tratada se observó con mayor frecuencia en la zona posterolateral, con sinovitis de moderada a severa.

Actualmente, más de 50 articulaciones han sido tratadas con esta técnica, y el autor está satisfecho con los resultados, principalmente porque es posible extender el área de tratamiento sin necesidad de ninguna punción adicional. Se sintió una coblación retrodiscal más ergonómica con un ‘movimiento de equilibrio’ del coblador ubicado en el portal posterior, lo que refuerza la simplicidad y efectividad de este enfoque. Se considera posible proporcionar un mejor tratamiento para el paciente con este refinamiento; sin embargo, no hay datos rigurosos disponibles sobre el posible impacto clínico de esta modificación.

En algunos pacientes, el autor observó parte de la pared lateral de la articulación, con visualización directa del punto de entrada de la cánula posterior. El área que rodea el punto de entrada posterior presenta con mayor frecuencia sinovitis, pero no es posible alcanzar esta zona con este enfoque. Se hipotetizó que algunos fracasos en la artroscopia de la ATM podrían estar relacionados con la sinovitis no tratada de la zona lateral de la articulación, que es una limitación de la artroscopia de la ATM. Sería interesante en el futuro introducir un artroscopio de 70◦ para aprender más sobre la parte lateral de la articulación.

Esta nota técnica presenta una mejora a la técnica clásica, aumentando el acceso a la parte posterolateral de la articulación utilizando una técnica invertida (Figs 1 y 2). Esta mejora permitió aumentar el área de tratamiento en aproximadamente un 10–15%, alcanzando un total de aproximadamente el 60–80% del compartimento superior de la ATM, sin necesidad de ninguna punción adicional. Esta técnica solo es posible si el cirujano puede realizar la artroscopia estándar de nivel 2. En general, la técnica de inversión de portal es un refinamiento quirúrgico seguro, que permite un nuevo vector de trabajo y mejora el acceso a las zonas de tratamiento.

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