Comentario sobre una técnica modificada de cirugía artroscópica del articulación temporomandibular en los espacios articulares superior e inferior.

El Dr. Rosenberg ha llevado a cabo una descripción de su técnica artroscópica de la articulación temporomandibular (ATM) en el Journal of Maxillofacial and Oral Surgery (referencia https://doi.org/10.1007/s12663-019-01291-0). Se han propuesto diferentes técnicas y modificaciones en la literatura, basadas en una cirugía artroscópica lo menos invasiva y traumática posible. Fue intrigante observar la necesidad de pines de Steinman y distracción para acceder a la articulación temporomandibular, ya que estamos avanzando hacia técnicas cada vez menos invasivas, más recientemente con propuestas de plantillas en 3D para acceder de manera predecible a la articulación.

El autor se refiere en su artículo ‘Se realiza entonces una inyección intraarticular de 2 ml de bupivacaína en el compartimento posterior del espacio articular superior. La aguja se inserta directamente en el espacio articular superior en la línea (c) (Fig. 1) justo debajo del borde de la fosa glenoidea según lo determinado por palpación. El objetivo de la inyección es distender aún más el espacio articular superior y para anestesia y vasoconstricción de la zona bilaminar. 

‘Primero, la bupivacaína sola no es un vasoconstrictor. Segundo, si la bupivacaína se administra con adrenalina para alcanzar el efecto vasoconstrictor, se debe tener cuidado, ya que el vasoconstrictor enmascarará posibles signos de hiperemia, sinovitis, especialmente en la zona bilaminar. Además, estudios recientes han hipotetizado que los anestésicos locales podrían ser condrotóxicos. Se debe tener cuidado, especialmente en cartílagos comprometidos.

Una pregunta importante sigue siendo la necesidad de realizar una incisión en el disco para acceder al compartimento inferior. El Dr. Raúl González-García, en 2018, discutió sobre el papel de la artroscopia de la ATM en el compartimento inferior, ya que podría ser una mejora relevante. Sin embargo, la técnica reportada por el Dr. Rosenberg, que implica dañar el disco con una incisión para acceder al compartimento inferior: ‘Esto implica una incisión de liberación anterior en el disco que se extiende lateral y posteriormente para incidir el disco, entrando en el compartimento articular inferior’, debe interpretarse con cuidado, ya que el disco es una estructura importante que debemos esforzarnos por preservar, evitando posibles daños iatrogénicos. Nos preocupa este enfoque, ya que posiblemente dañará un disco no dañado con el propósito de acceder al compartimento inferior.

Una observación final, respecto al uso de esteroides (dexametasona) en la articulación. Cada vez más estudios han demostrado que la dexametasona en la articulación puede disminuir la lubricación sinovial de la articulación mediante la inhibición de la biosíntesis de fosfolípidos, lo que resulta en posible daño al cartílago y toxicidad para los condrocitos. Una revisión sistemática de Cochrane encontró una efectividad equivalente para el uso de preparaciones de corticosteroides o de hialuronato de sodio. Los estudios futuros serán más concluyentes sobre el efecto de la condrotoxicidad de los corticosteroides, pero se debe tener especial cuidado, especialmente en pacientes en crecimiento.

Cumplimiento de normas éticas

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses. La intención de los autores no es faltar al respeto al trabajo científico del Dr. Rosenberg. El objetivo principal de los autores es contribuir a la mejor práctica clínica y mejorar la seguridad y los resultados clínicos de los pacientes.

Autores: D. F. Ângelo, Raúl González-García, F. Monje

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