El síndrome del alambre: una complicación inesperada de la retención ortodóncica

El «síndrome del alambre» se manifiesta mediante desplazamientos imprevistos de algunos dientes unidos por un alambre adherido. Estas malposiciones (vestibuloversión, rotación y/o inclinación) suelen ser perjudiciales para los tejidos periodontales, ya que pueden generar recesiones periodontales de gravedad variable (RT1 o RT2). La prevalencia de este «síndrome» se sitúa entre el 1,1 % y el 13,3 %, según los estudios.

Definiciones

Los retenedores fijos postortodóncicos tienen como objetivo estabilizar a largo plazo la nueva posición dental obtenida. Sin embargo, pueden producirse desplazamientos dentales a pesar de la presencia de un alambre de retención adherido en lingual. Esta complicación inesperada del alambre de retención fue denominada «síndrome del alambre» en 2015 por Roussarie et al. Puede producirse con todos los tipos de alambres y con todos los métodos de adhesión de estos, ya sean directos o indirectos.

Signos clínicos

Se observan varios signos clínicos: inclinaciones, diastemas, traslación o rotación del bloque incisivo-canino. Es posible que se combinen varios de estos movimientos.

Se observan mayoritariamente en la mandíbula, aunque también se han descrito casos en el maxilar. El desplazamiento dental asociado al síndrome del alambre puede provocar la aparición de recesiones periodontales vestibulares o linguales/palatinas.

Etiologías

Los dos principales movimientos observados son:

- una diferencia de torque entre dos incisivos adyacentes (efecto X) (fig. 1);

- torques de sentidos opuestos en los caninos (efecto Twist).

1. Situación inicial: paciente de 28 años remitida para el tratamiento de una recesión gingival. Se observa: un fenotipo periodontal fino y festoneado, gingivitis asociada a la presencia de placa localizada (BoP > 10%) (12), vestibuloversión y extrusión de 41, cuya raíz se transparenta bajo la mucosa alveolar, y una recesión de 3 mm de tipo RT2 de Cairo.

Varios factores etiológicos originan estos movimientos.

• El alambre de retención no es pasivo.

Ejerce una fuerza sobre el diente o los dientes a los que está adherido.

- Por deformación del alambre durante su adhesión. En una adhesión con técnica directa, la deformación del alambre puede deberse a la presión ejercida contra la superficie dental y, por tanto, activarlo. El uso de ligaduras elásticas o hilo dental para mantener el alambre firmemente aplicado sobre la superficie lingual de los dientes durante la adhesión puede ocultar la deformación del alambre. En una adhesión con técnica indirecta, una impresión imperfecta, un error de diseño o un intervalo demasiado largo entre el descementado de los brackets y la adhesión obligan a ejercer una fuerza de contención durante la adhesión, lo que deforma el alambre y lo activa.

- También se describen la inestabilidad de los alambres multifilamento o cambios en las propiedades del alambre.

• Rotura de la unión adhesivo-alambre/de la adhesión.

Los dientes unidos al alambre se desplazarían tras la rotura de la unión adhesivo-alambre y la aplicación de una fuerza asociada a una disfunción lingual, una parafunción o un hábito de riesgo (por ejemplo, la onicofagia).

Prevención

Para evitar la aparición del síndrome del alambre, cada etapa debe realizarse meticulosamente:

• elección del alambre: los alambres coaxiales trenzados de 6 hilos recubiertos de oro son los más retentivos;

• elección del composite: preferentemente, composites nanorrellenos y microrellenos;

• mantenimiento de la pasividad durante el procedimiento de adhesión del retenedor;

• con la técnica directa, realizar el doblado del alambre sobre un modelo de trabajo;

• se dará preferencia a la técnica indirecta mediante Diseño y Fabricación Asistidos por Ordenador (CFAO), que permite mecanizar un alambre rectangular de NiTi a partir de un modelo digital, lo que evita la deformación del alambre de retención.

También es fundamental informar a los pacientes de la existencia de este riesgo de complicación y de la necesidad de un seguimiento periódico para detectarla. La incorporación de un dispositivo de retención nocturna (férula) proporciona seguridad y tiene como objetivo impedir la aparición de movimientos indeseados mientras se espera la colocación del retenedor fijo.

Tratamiento

Cuando se diagnostica un síndrome del alambre, en este caso se observa una diferencia de torque entre 31 y 41 (efecto X) y una vestibuloversión de 41 que no estaba presente al finalizar el tratamiento ortodóncico inicial; el retenedor debe retirarse de inmediato (fig. 1 y 2).

2. En vista oclusal, se observa una diferencia de torque entre 31 y 41 (efecto X) y una vestibuloversión de 41.

Es indispensable reanudar un tratamiento ortodóncico parcial.

Si hay disfunciones y parafunciones, deben corregirse antes de colocar un nuevo retenedor adherido pasivo y provisional. Es posible que la situación periodontal mejore total o parcialmente tras el tratamiento ortodóncico. En nuestra paciente, a pesar del reposicionamiento de la raíz de 41, en un fenotipo fino, la recesión empeoró y la altura de tejido queratinizado (TK) disminuyó (1 mm), lo que agravó la tracción ejercida por el frenillo y redujo la profundidad del vestíbulo. Sin embargo, gracias a su posición dentro de la envoltura periodontal, la recesión cambió de clase: es una RT1, con un pronóstico de cobertura más favorable. Estas condiciones periodontales indican la realización de un autoinjerto epitelio-conjuntivo para reforzar el fenotipo alrededor de 41-31 y 32, profundizar el vestíbulo y cubrir la recesión (fig. 3 a 5). El cambio de fenotipo, el aumento de la altura y el grosor del tejido queratinizado, así como el retenedor adherido pasivo, permiten preservar la salud de los tejidos periodontales (fig. 6 y 7).

3. Situación después del nuevo tratamiento ortodóncico, de 6 meses de duración (Dr. Christophe Bachet, ortodoncista en Aubagne). Se reposicionaron 41 en los tres planos del espacio, así como 42. Sin embargo, la altura de la recesión en 41 empeoró (4 mm) y la altura del tejido queratinizado disminuyó (1 mm), lo que agravó la tracción ejercida por el frenillo y redujo la profundidad del vestíbulo. Sin embargo, gracias a su posición dentro de la envoltura periodontal, la recesión cambió de clase: es una RT1, con un pronóstico de cobertura más favorable. Estas condiciones periodontales indican la realización de un autoinjerto epitelio-conjuntivo para reforzar el fenotipo alrededor de 41-31 y 32, profundizar el vestíbulo y cubrir la recesión.

5. Realización de un injerto epitelio-conjuntivo de 41 a 32 (Dr. Arthur Brincat, Toulon).

6. Se cumplen los objetivos del injerto epitelio-conjuntivo tras la cicatrización; la cobertura radicular es casi total.

7. Refuerzo local del fenotipo mediante el aumento de la altura y el grosor del tejido queratinizado y la profundización del vestíbulo mediante la eliminación del frenillo y la sustitución de la mucosa alveolar por tejido queratinizado inmóvil.

Sin embargo, reparar las consecuencias de este desplazamiento dental no planificado le costó al paciente mucho tiempo (y dinero).

Conclusión

El desplazamiento dental fuera de su envoltura periodontal, después de la colocación de un retenedor fijo «no pasivo», tiene consecuencias perjudiciales para la salud periodontal a corto y largo plazo. Esta situación tiene un impacto muy negativo para el paciente, que a veces se niega a iniciar un nuevo tratamiento ortodóncico y solicita que se repare por otros medios (periodoncia, prótesis...), que por sí solos son menos eficaces.

Aspectos clave

• El síndrome del alambre es poco frecuente, pero tiene consecuencias perjudiciales/dañinas para la salud dental y periodontal.

• Un alambre pasivo se obtiene dándole forma y adaptándolo perfectamente a la curvatura de la arcada dental correspondiente.

• La adhesión solo sirve para mantener el alambre, no para ejercer fuerza sobre él.

• Las parafunciones deben corregirse antes de finalizar el tratamiento ortodóncico.

• Las visitas de seguimiento periódico deben comprobar que la adhesión sigue intacta.

• En caso de síndrome del alambre, el alambre de retención debe retirarse de inmediato.

• En caso de recesión gingival asociada, está indicada la cirugía plástica periodontal después del retratamiento ortodóncico y del reposicionamiento de la raíz.

• Debe informarse al paciente de las posibles complicaciones asociadas a la presencia de un retenedor adherido y de la importancia de un seguimiento periódico.

Autores: Arthur Brincat, Camille Sadowski, Virginie Monnet-Corti

Bibliografía

1. Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. J Clin Periodontol 2011; 38 (7): 661‐6.

2. Kucera J, Marek I. Unexpected complications associated with mandibular fixed retainers: A retrospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149 (2): 202‐11.

3. Renkema A-M, Renkema A, Bronkhorst E, Katsaros C. Long-term effectiveness of canine-to-canine bonded flexible spiral wire lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139 (5): 614‐21.

4. Katsaros C, Livas C, Renkema A-M. Unexpected complications of bonded mandibular lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132 (6): 838‐41.

5. Wolf M, Schulte U, Küpper K, Bourauel C, Keilig L, Papageorgiou SN, et al. Post-treatment changes in permanent retention.fac Orthop 2016; 77 (6): 446‐53.

6. Roussarie F, Douady G. Effet indésirable des fils de contention collés: le « syndrome du fil » : 1re partie. Rev Orthopédie Dento-Faciale 2015; 49 (4): 411‐26.

7. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. Inadvertent tooth movement with fixed lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149 (2): 277- 86.

8. Paolone MG, Kaitsas R, Obach P, Kaitsas V, Benedicenti S, Sorrenti E, et al. Tensile test and interface retention forces between wires and composites in lingual fixed retainers. Int Orthod 2015; 13 (2): 210‐20.

9. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo Y-M. Memotain : A CAD/CAM nickel-titanium lingual retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151 (4): 812‐5.

10. Pazera P, Fudalej P, Katsaros C. Severe complication of a bonded mandibular lingual retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012; 142 (3): 406‐9.

11. Sabatier A, Fremont M, Monnet-Corti V. La greffe gingivale épithélio-conjonctive est-elle toujours d’actualité ? Réalités Cliniques 2020; 31 (Hors Série): 58-63.

12. Chapple ILC, Mealey BL, Dyke TEV, Bartold PM, Dommisch H, Eickholz P, et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018; 45 (S20): S68‐77.