El acondicionamiento de los tejidos blandos: ¿antes, durante o después de la colocación del implante?
Traducción automática
El artículo original está escrito en idioma FR (enlace para leerlo) .
Introducción
Avila Ortiz et al. definieron el «fenotipo periimplantario» según las características de los tejidos que rodean y sostienen los implantes osteointegrados. Este fenotipo comprende un componente gingival, constituido por la anchura y el grosor de la mucosa periimplantaria, así como por la altura del tejido supracrestal, y un componente óseo, caracterizado por el grosor del hueso periimplantario.
¿Es indispensable el tejido queratinizado para la salud periimplantaria?
La salud periimplantaria se definió en el Workshop de Chicago de 2017 y se caracteriza por la ausencia de eritema, sangrado al sondaje, inflamación y supuración.
En cuanto al efecto del tejido queratinizado sobre la salud a largo plazo del tejido periimplantario, las pruebas son equívocas.
Sin embargo, parece que una altura suficiente de tejido queratinizado puede ofrecer ventajas en términos de comodidad para el paciente y facilidad para eliminar la placa dental, como señalaron Souza et al. Además, el metanálisis de Thoma et al. parece indicar que la ausencia de tejido queratinizado aumentaría el riesgo de recesiones y pérdida de inserción alrededor de los implantes.
Así, dos estudios recientes mostraron que un mínimo de 2 mm de tejido queratinizado era esencial para reducir la incidencia de mucositis periimplantaria y pérdida ósea marginal, incluso en pacientes que mantenían una higiene bucodental adecuada y recibían terapia periodontal de soporte adecuada.
¿Cuándo aumentar la altura y el grosor del tejido queratinizado periimplantario?
Antes de la colocación del implante
El acondicionamiento tisular antes de la colocación del implante tendrá una acción preventiva.
Las principales indicaciones serán:
Los sitios cuyo grosor inicial de mucosa no supera 1 mm
La movilidad de los tejidos blandos que conlleva un riesgo de tracción del surco durante los movimientos bucales
Una altura de tejido queratinizado inferior a 2 mm
Una profundidad vestibular insuficiente
Figura 1: Acondicionamiento tisular antes de la colocación del implante. En la fotografía preoperatoria (a la izquierda), la altura de tejido queratinizado era de 0 mm en 35 y de 1 mm en la cresta. Se realizó un injerto epitelio-conjuntivo. A los 6 meses del posoperatorio (a la derecha), se pudo observar un aumento de 4 mm de tejido queratinizado en la cresta y en 35, con cobertura parcial de la recesión de 35.
Durante la colocación del implante
El acondicionamiento tisular durante la colocación del implante reduce el número de intervenciones quirúrgicas en el sitio y mejora la calidad de los tejidos blandos.
En efecto, la realización de un injerto de tejido conjuntivo subepitelial en el momento de la colocación del implante permite engrosar la encía y mantener los tejidos blandos, evitando así una recesión gingival y permitiendo una mejor gestión estética.
No obstante, el aporte de tejido blando no compensa totalmente los defectos tisulares posextracción, en particular los óseos, pero este aumento gingival permitirá limitar las modificaciones tisulares horizontales y mantener la forma del sitio.
Figura 2: Acondicionamiento tisular durante la colocación del implante. En la fotografía preoperatoria (a la izquierda), se observa una perforación vestibular de 11 que dio lugar a su extracción. Se realizó un injerto de tejido conjuntivo subepitelial durante la colocación del implante 11, con el fin de compensar el defecto tisular (óseo y mucoso) vestibular asociado a la extracción de este diente. En el control a los 6 meses (a la derecha), se observa un engrosamiento mucoso en la zona de 12-11-21, a pesar de la presencia de un periodonto fino y festoneado.
Después de la colocación del implante
El acondicionamiento tisular después de la colocación del implante tendrá una acción correctiva; el objetivo es reparar las secuelas estéticas o funcionales cuando sea posible.
Por lo tanto, el pronóstico es más reservado en cuanto al éxito de este acondicionamiento.
Así, las indicaciones para el acondicionamiento tisular serán las siguientes:
La aparición de mucositis en ausencia de tejido queratinizado que permita mantener adecuadamente la higiene
La aparición de periimplantitis en ausencia de tejido queratinizado que permita un cierre mucoso durante el tratamiento quirúrgico de la lesión.
Una profundidad vestibular inadecuada que provoque dolor al cepillarse y masticar
La aparición de una recesión gingival; el diagnóstico de la etiología debe realizarse previamente. Los procedimientos quirúrgicos destinados a corregir la recesión de los tejidos blandos alrededor de un implante son complejos.
Se debe informar al paciente de la gran variabilidad de los resultados.
Figura 3: Acondicionamiento tisular después de la colocación del implante. En la fotografía preoperatoria (a la izquierda), el examen clínico revela una proximidad entre los implantes «23/24» y ausencia de tejido queratinizado vestibular asociada a un frenillo mucoso. Se realizó un injerto epitelio-conjuntivo de 20 mm x 8 mm. En el control a los 6 meses (a la derecha), se observa una altura de tejido queratinizado de 2 mm, con eliminación del tejido móvil cicatricial y profundización del vestíbulo. Cabe señalar la importante reducción de la altura del injerto.
Conclusión
El manejo de los tejidos blandos periimplantarios puede llevarse a cabo antes, durante o después de la colocación del implante.
Sin embargo, a partir de estos casos clínicos, observamos un menor riesgo de complicaciones cuando el acondicionamiento mucogingival se realizaba antes de la colocación del implante. En efecto, el aumento de la altura y el grosor del tejido queratinizado (> 2mm) permite un cepillado eficaz y sin dolor, lo que se traduce en una reducción de los índices de placa y sangrado y, por tanto, de la incidencia de recesiones y mucositis periimplantaria.
Además, el éxito del acondicionamiento mucogingival después de la colocación del implante es más variable, ya que depende, en particular, de la posición del implante y se ve afectado por una menor vascularización del sitio.
Por eso, cuando la situación lo indica, el manejo de los tejidos blandos periimplantarios no debe esperar hasta la puesta en función del implante.
Autores: C. Sadowski, A. Brincat, T. Ranchain, D. Goltzmann, M. Crest, R. Ohanessian, A. Antezack, V. Monnet-Corti
Bibliografía
Avila-Ortiz G, Gonzalez-Martin O, Couso-Queiruga E, Wang HL. The peri-implant phenotype. J Periodontol. 2020;91(3):283-8.
Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM, et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S286-91.
Souza AB, Tormena M, Matarazzo F, Araújo MG. The influence of peri-implant keratinized mucosa on brushing discomfort and peri-implant tissue health. Clin Oral Implants Res. 2016;27(6):650-5.
Thoma DS, Naenni N, Figuero E, Hämmerle CHF, Schwarz F, Jung RE, et al. Effects of soft tissue augmentation procedures on peri-implant health or disease: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. mars 2018;29 Suppl 15:32-49.
Monje A, Blasi G. Significance of keratinized mucosa/gingiva on peri- implant and adjacent periodontal conditions in erratic maintenance compliers. J Periodontol. 2019;90(5):445-53.
Kabir L, Stiesch M, Grischke J. The effect of keratinized mucosa on the severity of peri-implant mucositis differs between periodontally healthy subjects and the general population: a cross-sectional study. Clin Oral Investig. 2021;25(3):1183-93.
Hämmerle CHF, Tarnow D. The etiology of hard- and soft-tissue deficiencies at dental implants: A narrative review. J Periodontol. 2018;89 Suppl 1:S291-303.
Ramanauskaite A, Sader R. Esthetic complications in implant dentistry. Periodontol 2000. 2022;88(1):73-85.
Kan JYK, Yin S, Rungcharassaeng K, Zucchelli G, Urban I, Lozada J. Facial implant gingival level and thickness changes following maxillary anterior immediate tooth replacement with scarf-connective tissue graft: A 4-13-year retrospective study. J Esthet Restor Dent. 2023;35(1):138-47.
Degorce T. Chirurgie plastique péri-implantaire 3e édition. In: Chirurgie plastique parodontale et péri-implantaire. CdP. 2017. p. 401-85. (JPIO).
Morton D, Chen ST, Martin WC, Levine RA, Buser D. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding optimizing esthetic outcomes in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:216-20.
Zucchelli G, Mazzotti C, Mounssif I, Mele M, Stefanini M, Montebugnoli L. A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant. Clin Oral Implants Res. 2013;24(9):957-62.
Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. The topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol. 1994;21(3):189-93.