Ventajas de los ataches optimizados en ortodoncia con alineadores

Introducción

Los ataches optimizados aparecieron con la cuarta generación de ataches desarrollados por AlignTechnolgy®. Se diferencian de los ataches convencionales en varios aspectos que desarrollaremos en este artículo y, además, ofrecen una ventaja biomecánica innegable. Sin embargo, el funcionamiento de estos ataches suele ser desconocido para los ortodoncistas, algunos de los cuales los sustituyen por ataches convencionales, más sencillos desde el punto de vista biomecánico. Por lo tanto, en este artículo presentaremos su integración en el software Clincheck®, su diseño y las ventajas que ofrecen mediante un ejemplo de cierre de espacio.

Integración en Clincheck®

El primer paso para elaborar el plan de tratamiento de un paciente consiste en completar la prescripción según el diagnóstico establecido por el ortodoncista. Este paso es crucial, ya que establece las líneas generales del ClinCheck® que se busca, y es necesario ser lo más claro posible dadas las distintas opciones terapéuticas. Al recibir la prescripción, el software de AlignTechnology® la analiza y genera automáticamente un primer ClinCheck®. En función de los movimientos dentales requeridos, el software puede colocar o no ataches optimizados.

Los ataches optimizados no siempre ocupan la misma posición. Es imposible modificarlos o colocarlos personalmente, y lo mismo ocurre con los técnicos de AlignTechnology®. En efecto, una vez colocados, la única posibilidad de interacción con ellos es conservarlos o eliminarlos. Solo pueden ser posicionados por el software de análisis. Así, cuando se modifica el plan de tratamiento entre el primer ClinCheck®, elaborado a partir de la prescripción, y el ClinCheck® final, el ortodoncista deberá prestar especial atención a su utilidad en este último plan de tratamiento. Los ataches de Root Control pueden ser necesarios y el software los colocará al prescribir un cierre de espacio, pero, en cambio, dejarían de ser útiles si se reevaluara el plan de tratamiento sin cierre.

El software de AlignTechnology® también define su orientación en función del movimiento buscado. Por ejemplo, un atache de Optimized Extrusion puede colocarse inclinado con respecto al eje longitudinal del diente, en función del movimiento de segundo orden deseado durante la extrusión.

Diseño

Mientras que los ataches convencionales tienen un alojamiento que se corresponde exactamente con su forma, los ataches optimizados, por su parte, cuentan con un alojamiento más grande que sus propias dimensiones.

Así, los alojamientos de los ataches presentes en el Template® tendrán las mismas dimensiones exactas que el atache optimizado, a diferencia de los alojamientos presentes en los alineadores, que serán sobredimensionados. Por lo tanto, si se pierde un atache optimizado durante el tratamiento, a diferencia de lo que ocurre con los ataches convencionales, será necesario volver a utilizar el Template® para colocar el atache optimizado correspondiente a las dimensiones exactas.

Este espacio adicional está representado en el software Clincheck® por la parte plana del atache optimizado.

Además, al desarrollar un nuevo Clincheck® (pérdida de adaptación del alineador, acabado...), el software no podrá distinguir un atache optimizado de uno convencional a partir del escaneo, por lo que los considerará convencionales para la siguiente serie de alineadores. Corresponderá entonces al ortodoncista evaluar la importancia del movimiento residual necesario, según su experiencia clínica, su razonamiento biomecánico y sus objetivos de tratamiento, para decidir si deben retirarse para mayor fiabilidad o si pueden conservarse para movimientos menores. En caso de retirarlos, el software se basará en el Clincheck® anterior para identificar los ataches optimizados, y el profesional podrá marcar la casilla «Eliminar virtualmente todos los Optimized Attachments (conserve los ataches tradicionales) de las impresiones/escaneos y coloque los nuevos ataches según sea necesario» en el paso 9 de la prescripción (Fig. 1 y 2).

Figura 1: Formulario de prescripción de alineadores adicionales Lite Package

Figura 2: Formulario de prescripción de alineadores adicionales Comprehensive Package

Ventaja biomecánica

Los ataches optimizados presentan importantes diferencias intrínsecas. En efecto, el software los coloca y orienta en función del movimiento dental deseado y de la anatomía del diente. Así, dos ataches de Optimized Root Control en una misma superficie dental no siempre estarán separados por la misma distancia.

Para explicar sus ventajas biomecánicas, tomaremos como ejemplo el enderezamiento de un canino durante una distalización mediante un doble atache Optimized Root Control.

Atache convencional

Si el ortodoncista tuviera que elegir un atache convencional para obtener un movimiento de este tipo, optaría naturalmente por un atache rectangular de la mayor longitud posible (5 mm), si no tuviera que atender a exigencias estéticas.

En efecto, clínicamente, la distalización del canino irá acompañada de un tip back del diente en cuestión, es decir, una rotación distal alrededor del centro de rotación en el plano anteroposterior, que en esta configuración coincide con el centro de resistencia.

Para controlar y enderezar el canino durante todo el movimiento, será necesario aplicar un momento de enderezamiento. Este se obtiene aplicando un par de fuerzas sobre el atache rectangular, gracias al desplazamiento entre el alojamiento del atache y la posición clínica de este último, permitido por las propiedades viscoelásticas de deformación del material SmartForce®. Simplificando la situación y partiendo del supuesto de que las dos fuerzas aplicadas tienen la misma intensidad y sentidos opuestos, el momento de enderezamiento se producirá entonces alrededor de un centro de rotación, a cierta distancia del centro de resistencia, situado en el punto medio del segmento que une los dos puntos de aplicación (Fig. 3).

Su eficacia dependerá de la intensidad de las fuerzas aplicadas, así como de la distancia entre sus puntos de aplicación. En efecto, cuanto más alejados estén estos puntos entre sí, gracias a un atache de mayor longitud, más eficaz será el momento de enderezamiento (Fig. 4).

Por lo tanto, al analizar así la situación biomecánica, es lógico pensar que la solución más eficaz sería separar estas fuerzas lo máximo posible, prescindiendo de la parte central del atache en favor de la estética, al tiempo que se intenta mantener la mejor retención posible del alineador. Esta reflexión dio lugar a la aparición de los ataches optimizados.

Sin embargo, pronto se hizo necesario adaptar un espacio sobredimensionado en el alojamiento del atache. Lo ilustraremos manteniendo la misma situación clínica y colocando dos ataches rectangulares lo más alejados posible entre sí, a modo de un atache Optimized Root Control.

Durante el tip back que se observará a lo largo de la distalización, el momento de enderezamiento no será único ni tendrá como centro de rotación el punto medio del segmento que separa los dos ataches... en efecto, cada atache imprimirá su propio momento, como en la situación anterior, alrededor de su propio centro de rotación. Como resultado, se producirá un bloqueo biomecánico complejo debido a la presencia de dos centros de rotación, que impedirá la expresión del momento de enderezamiento (Fig. 5).

La solución consistiría en eliminar (Fig. 6):

• la fuerza mesializante del par de fuerzas más cercano al centro de resistencia

• la fuerza distalizante del par de fuerzas más alejado del centro de resistencia

En esta configuración, el momento de enderezamiento sí es único, gira alrededor de un solo centro de rotación y es eficaz dada la distancia entre las dos fuerzas que componen el par.

Sin embargo, para eliminar estas dos fuerzas no deseadas, es imprescindible dejar un espacio adicional en el alineador, para que el alojamiento del atache no entre en contacto con él y no se aplique ninguna fuerza. Este espacio es lo que caracteriza a los ataches optimizados.

Atache optimizado

Los ataches Optimized Root Control tienen un espacio adicional en los alineadores, representado por su parte plana en el software Clincheck®. Así, cuando el diente se encuentra en una situación de tip back, estos ataches solo entran en contacto con el alineador en un punto y, por lo tanto, cada uno de ellos aplica una sola fuerza al diente. Estas dos fuerzas combinadas forman un par de enderezamiento eficaz gracias a la distancia entre sus respectivos puntos de aplicación (Fig. 7).

Gracias a esta tecnología, es posible combinar la eficacia biomecánica, derivada de la magnitud del par de enderezamiento creado por la separación de los ataches, con la discreción clínica de estos, que sustituyen a un atache rectangular que, en teoría, tendría que ser tan largo como la distancia entre los dos ataches optimizados.

Entre la posición inicial y la posición final de los dientes, el algoritmo colocará ataches optimizados en función de la naturaleza y la magnitud del movimiento dental. Estos se colocarán en las caras dentales correspondientes y se orientarán para lograr los movimientos deseados o impedir la expresión de movimientos parásitos. Pueden ser de distintos tipos:

• tip: simples o dobles

En los ataches simples, la segunda fuerza del par se aplica mediante un punto de presión del alineador

directamente sobre la superficie del diente

• extrusión

• rotación

Figura 8: Un punto de presión en la zona gingival de los premolares y del canino completa el par de enderezamiento. La orientación de los ataches optimizados depende de la necesidad de extrusión de los dientes en cuestión.

Figura 9: Se coloca un atache optimizado de rotación/extrusión en el canino para corregir sus defectos de eje durante la distalización. El par de fuerzas se completa con un punto de presión en la zona gingival.

Conclusión

Los ataches optimizados no han dejado de diversificarse y perfeccionarse a lo largo de las distintas generaciones de ataches. Permiten ampliar los pares de fuerzas a toda la corona, y no solo al atache, limitado por consideraciones estéticas. Actualmente existen distintos tipos para lograr diferentes movimientos clínicos, lo que permite combinar eficacia biomecánica y discreción clínica.