Trastornos temporomandibulares: Puntos clave de INfORM/IADR para una buena práctica clínica basada en el estándar de atención

Resumen

Objetivo: Presentar una lista de puntos clave para una buena práctica clínica de los Trastornos Temporomandibulares (TTM) en nombre del grupo de Metodología de la Red Internacional de Dolor Orofacial y Trastornos Relacionados (INfORM) de la Asociación Internacional de Investigación Dental, Oral y Craneofacial (IADR).

Métodos: Se llevó a cabo una discusión en grupo de trabajo abierta en la Sesión General de la IADR en Nueva Orleans (marzo de 2024), donde los miembros del grupo INfORM finalizaron la propuesta de una lista de 10 puntos clave.

Resultados: Los puntos clave cubrieron conocimientos sobre la etiología, diagnóstico y tratamiento. Representan un resumen del estándar actual de atención para el manejo de pacientes con TTM. Están en línea con la necesidad actual de ayudar a los dentistas generales a avanzar en su comprensión y prevenir tratamientos inapropiados.

Conclusiones: Los puntos clave pueden verse como una plantilla orientadora para que otras asociaciones nacionales e internacionales preparen directrices y recomendaciones sobre el manejo de los TMD adaptadas a los diferentes requisitos culturales, sociales, educativos y de atención médica.

Introducción

Los trastornos temporomandibulares (TMD) son un grupo heterogéneo de condiciones que afectan las articulaciones temporomandibulares (ATM), los músculos de la mandíbula y las estructuras relacionadas. Los TMD están asociados con signos y síntomas clínicos, como limitación funcional y sonidos articulares, dolor muscular y/o articular a la palpación y durante la función, entre otros.

Históricamente, la etiología de los TMD se ha vinculado a imperfecciones de la oclusión dental, la posición del cóndilo de la ATM y/o desequilibrio muscular, que han sido vistos como objetivos terapéuticos por generaciones de profesionales dentales. Esto dio vida a muchas teorías, nacidas bajo los preceptos de la llamada “gnatología”, que nunca fueron validadas. La evolución natural benigna y positiva de la mayoría de los síntomas relacionados con los TMD a lo largo del tiempo, común a muchas otras condiciones de dolor musculoesquelético, llevó a un sesgo de confirmación dentro de algunas partes de la profesión dental y creó el riesgo de adoptar enfoques dentales irreversibles.

La investigación ha demostrado que la etiología de los TMD está realmente vinculada a una combinación de factores biopsicosociales. Un enfoque estandarizado cuidadoso basado en la recopilación de historia clínica, un examen clínico realizado por un examinador capacitado y una evaluación psicosocial representa la base para un diagnóstico diferencial. El proceso diagnóstico puede implementarse selectivamente con una prescripción de imágenes efectiva, es decir, reservada para situaciones en las que la imagen puede influir en el diagnóstico o tratamiento. Hay una falta de evidencia que respalde el uso de dispositivos electrónicos y/o mecánicos en la fase diagnóstica o de tratamiento.

La gestión del paciente debe adoptar un enfoque biopsicosocial de tal manera que los profesionales que brindan atención a los pacientes con TMD deben utilizar una combinación de estrategias ortopédicas, neurológicas y psicológicas. Las recomendaciones de manejo cognitivo-conductual y de autoayuda apoyada son principios clave y deben ser parte de cualquier régimen de tratamiento junto con la fisioterapia. Las intervenciones de segunda línea incluyen un ensayo de medicamentos que ejercen su efecto terapéutico a través de la neuromodulación, por ejemplo, disminuyendo la liberación o acción de neurotransmisores excitatorios, o cambiando las propiedades de las neuronas o vías nociceptivas. También se puede considerar el uso temporal de un aparato oral durante un día de 24 horas, como el uso nocturno. Solo muy raramente, y en casos muy seleccionados, se indican intervenciones quirúrgicas.

Por lo tanto, se requiere una formación adecuada para los profesionales dentales para evitar centrar la práctica de TMD en conceptos obsoletos, no probados o refutados. Esto ayudará a reducir la posibilidad de retraso en el diagnóstico, tratamiento inapropiado y, por lo tanto, el riesgo de cronificación iatrogénica. A pesar del conocimiento basado en evidencia sobre los problemas mencionados que se ha desarrollado en las últimas décadas, estos principios generales nunca se han resumido con el objetivo de proporcionar una breve sinopsis y una lista de puntos clave para todos los profesionales de la salud en busca de un documento de "white paper" sobre buenas prácticas clínicas. El único intento previo con un objetivo similar al de este artículo fue publicado por la declaración de resumen de la Asociación Americana de Investigación Dental hace casi una década.

Material y métodos

Se organizó un taller abierto como un simposio satélite en nombre del grupo de Metodología de la Red Internacional de Dolor Orofacial y Trastornos Relacionados (INfORM) de la Asociación Internacional de Investigación Dental, Oral y Craneofacial (IADR) durante la Sesión General de la IADR en Nueva Orleans que se llevó a cabo en marzo de 2024. Antes del evento, los coordinadores del proyecto (D.M., J. D., B.H.H., S.D.B.) redactaron una lista con viñetas de 10 puntos para resumir los aspectos principales de la etiología, diagnóstico y tratamiento de TMD. El borrador fue circulado por correo electrónico entre los cuatro de ellos en las semanas previas al evento.

El taller se dividió en tres partes: inicialmente, se leyó en voz alta el borrador para la conveniencia de los participantes; luego, los participantes se dividieron en tres grupos de trabajo de 10 a 12 individuos que, bajo la supervisión de uno de los coordinadores del proyecto (J.D., B.H.H., S.D.B.), debatieron si y cómo se podrían ajustar las oraciones resumen. El presidente del evento (D.M.) brindó asistencia a todos los grupos durante la fase de discusión. Como instrucción, se les dijo a los participantes del taller que el producto final de su trabajo debería contener 10 puntos clave, que se dividieron de la siguiente manera: una declaración sobre principios generales, dos declaraciones sobre etiología, tres declaraciones sobre diagnóstico, tres declaraciones sobre tratamiento, una declaración sobre los TMD en los aspectos más amplios del dolor orofacial. Cada grupo tuvo 60 minutos para discutir. Después de eso, los supervisores de los grupos resumieron las propuestas de su grupo. Como paso final, el borrador original se ajustó bajo la supervisión de un coordinador de proyecto de lengua materna inglesa (J.D.) leyéndolo en voz alta y afinándolo por consenso con todos los participantes. Luego se preparó y aprobó una lista definitiva de 10 puntos clave.

En las semanas siguientes a la Sesión General de la IADR, el supervisor principal redactó este documento, que fue circulado entre todos los autores para una revisión final antes de la aprobación definitiva.

Resultados

Como resultado de los procedimientos anteriores, el grupo INfORM de la IADR propone esta lista de 10 puntos clave para una buena práctica en el campo de los TMD, que representa un resumen del estándar actual de atención para el manejo de TMD y las necesidades de los pacientes.

• La toma de decisiones centrada en el paciente, junto con la participación y perspectiva del paciente, es crítica para manejar los TMD, siendo el manejo el proceso desde la historia a través de la evaluación hasta el diagnóstico y luego el tratamiento. Las expectativas deben centrarse en aprender a controlar y gestionar los síntomas y disminuir su impacto en la vida cotidiana del individuo.
• Los TMD son un grupo de condiciones que pueden causar signos y síntomas, como dolor orofacial y disfunción de origen musculoesquelético.
• La etiología de los TMD es biopsicosocial y multifactorial.
• El diagnóstico de los TMD se basa en la recopilación de historia estandarizada y validada y en la evaluación clínica realizada por un examinador capacitado y guiada por la perspectiva del paciente.
• Se ha demostrado que la imagenología tiene utilidad en casos seleccionados, pero no reemplaza la necesidad de una cuidadosa ejecución de la recopilación de historia y la evaluación clínica. La Resonancia Magnética es el estándar actual de atención para tejidos blandos y la Tomografía Computarizada de Haz Cónico para hueso. La imagenología solo debe realizarse cuando tiene el potencial de impactar el diagnóstico o tratamiento. El momento de la imagenología es importante y también lo es el balance costo:beneficio:riesgo.
• La base de evidencia para todas las intervenciones o dispositivos debe ser cuidadosamente considerada antes de su implementación más allá del estándar normal de atención. El conocimiento sobre los desarrollos en el campo debe mantenerse actualizado. Actualmente, los dispositivos tecnológicos para medir la actividad electromiográfica en el consultorio, para rastrear el movimiento de la mandíbula o para evaluar el balance corporal, entre otros, no están respaldados.
• El tratamiento de los TMD debe tener como objetivo reducir el impacto del dolor y disminuir la limitación funcional. Los resultados también deben evaluarse en relación con la reducción de exacerbaciones, la educación sobre cómo manejar las exacerbaciones y la mejora en la calidad de vida.
• El tratamiento de los TMD debe basarse principalmente en fomentar la autogestión apoyada y enfoques conservadores, como tratamientos cognitivo-conductuales y fisioterapia. El tratamiento de segunda línea para apoyar la autogestión incluye el uso provisional, interino y limitado en el tiempo de aparatos orales. Solo muy raramente, y en casos muy seleccionados, se indican intervenciones quirúrgicas.
• El tratamiento restaurador irreversible o ajustes en la oclusión o posición condilar no están indicados en el manejo de la mayoría de los TMD. La excepción a esto puede ser un cambio agudo en la oclusión, como en el caso de un empaste alto o una corona con síntomas similares a TMD que se desarrollan inmediatamente después de estos procedimientos o un cambio progresivo lento en la oclusión dental debido a enfermedades condilares.
• La presencia de presentaciones clínicas complejas con pronóstico incierto, como en el caso de dolor generalizado concurrente o comorbilidades, elementos de sensibilización central, dolor persistente o historia de intervenciones fallidas previas, debe llevar a la sospecha de cronificación de los TMD o dolor no TMD. Por lo tanto, se recomienda la derivación a un especialista apropiado; la especialidad será geográficamente específica, ya que no todos los países tienen una especialidad en dolor orofacial.

Conclusiones

Los puntos clave para una buena práctica clínica de TMD basada en el estándar de atención propuesto como un documento oficial por el grupo INfORM de la IADR cubren el conocimiento sobre la etiología, diagnóstico y tratamiento de los TMD. Representan un resumen del estándar actual de atención para el manejo de los TMD y están en línea con la necesidad actual de ayudar a los dentistas generales a avanzar en su comprensión y prevenir tratamientos inapropiados. Los puntos clave pueden verse como una plantilla orientadora para que otras asociaciones nacionales e internacionales preparen directrices y recomendaciones adaptadas a los diferentes requisitos culturales, sociales, educativos y de atención médica en todo el mundo.

Referencias

1. Ohrbach R, Dworkin SF. La evolución del diagnóstico de TMD: pasado, presente, futuro. J Dent Res. 2016;95 (10):1093–1101. doi: 10.1177/0022034516653922
2. Bender SD. Trastornos temporomandibulares, dolor facial y dolores de cabeza. Headache. 2012;52(Suppl 1):22–25.
3. Greene CS, Manfredini D. “Éxitos” del tratamiento excesivo: ¿cuáles son las consecuencias negativas para los pacientes, dentistas y la profesión? J Oral Facial Pain Headache. 2023;37(2):81–90.
4. Manfredini D, Stellini E, Gracco A, et al. La ortodoncia es neutral respecto a los trastornos temporomandibulares. Angle Orthod. 2016;86(4):649–654.
5. Bracci A, Lobbezoo F, Häggman-Henrikson B, et al. Red internacional para la metodología de dolor orofacial y trastornos relacionados INfORM. Conocimiento actual y perspectivas futuras sobre la evaluación del bruxismo en vigilia: recomendaciones de consenso de expertos. J Clin Med. 2022;11(17):5083.
6. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Red internacional del consorcio RDC/TMD, asociación internacional para la investigación dental; grupo de interés especial de dolor orofacial, asociación internacional para el estudio del dolor. Criterios diagnósticos para trastornos temporomandibulares (DC/TMD) para aplicaciones clínicas y de investigación: recomendaciones de la red internacional del consorcio RDC/TMD* y del grupo de interés especial de dolor orofacial†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6–27.
7. Manfredini D, Guarda-Nardini L. Acuerdo entre los criterios diagnósticos de investigación para trastornos temporomandibulares y los diagnósticos por resonancia magnética de desplazamiento del disco temporomandibular en una población de pacientes. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008;37(7):612–616.
8. Lund JP, Widmer CG, Feine JS. Validez de las pruebas diagnósticas y de monitoreo utilizadas para trastornos temporomandibulares. J Dent Res. 1995;74(4):1133–1143.
9. Penlington C, Bowes C, Taylor G, et al. Terapias psicológicas para trastornos temporomandibulares (TMD). Cochrane Database Syst Rev. 2022;8(8):CD013515.
10. Velly AM, Anderson GC, Look JO, et al. Grupo colaborativo de la red nacional de investigación basada en la práctica dental. Manejo de los trastornos temporomandibulares dolorosos: métodos y resumen del estudio de cohorte prospectivo de la red nacional de investigación basada en la práctica dental. J Am Dent Assoc. 2022;153(2):144–157.
11. Busse JW, Casassus R, Carrasco-Labra A, et al. Manejo del dolor crónico asociado con trastornos temporomandibulares: una guía de práctica clínica. BMJ. 2023;383:e076227. doi: 10.1136/bmj-2023-076227
12. Ferrillo M, Nucci L, Giudice A, et al. Eficacia de enfoques conservadores en el alivio del dolor en pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular: una revisión sistemática con metaanálisis en red. Cranio. 2022;23:1–17. doi: 10.1080/08869634.2022.2126079
13. Greene CS, Manfredini D. Transición al dolor crónico por trastorno temporomandibular: una combinación de vulnerabilidades del paciente e iatrogenia. J Oral Rehabil. 2021;48(9):1077–1088.
14. Greene CS. Asociación americana para la investigación dental. Diagnóstico y tratamiento de trastornos temporomandibulares: aparición de una nueva declaración de directrices de atención. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(2):137–139.
15. Allison JR, Offen E, Cowley T, et al. Red internacional para la metodología de dolor orofacial y trastornos relacionados (INfORM). Cómo los equipos dentales pueden ayudar a los pacientes con trastornos temporomandibulares a recibir atención dental general: un proceso Delphi internacional. J Oral Rehabil. 2023;50(6):482–487.
16. Riley JLI, Rindal DB, Velly AM, et al. Factores basados en el practicante/práctica y en el paciente que contribuyen a las recomendaciones de tratamiento de los practicantes dentales para pacientes con TMD relacionados con el dolor: hallazgos de la red nacional de PBRN dental. J Oral Facial Pain Headache. 2023;37(3):195–206.
17. Bouloux GF, Chou J, DiFabio V, et al. Directrices para el manejo de pacientes con dolor orofacial y trastornos temporomandibulares. J Oral Maxillofac Surg. 2024. doi: 10.1016/j.joms.2024.03.018
18. Mungia R, Lobbezoo F, Funkhouser E, et al. Enfoques de los practicantes dentales hacia el bruxismo: hallazgos preliminares de la red nacional de investigación basada en la práctica dental. Cranio. 2023;4:1–9. doi: 10.1080/08869634.2023.2192173
19. Ilgunas A, Fjellman-Wiklund A, Häggman-Henrikson B, et al. Experiencias de los pacientes con trastornos temporomandibulares y tratamiento relacionado. BMC Oral Health. 2023;23(1):653. doi: 10.1186/s12903-023-03230-5
20. Kandasamy S. La mente dolorosa. Cranio. 2024:1–3. doi: 10.1080/08869634.2024.2333178
21. Visscher CM, Baad-Hansen L, Durham J, et al. Beneficios de implementar la evaluación de discapacidad relacionada con el dolor y psicológica en la práctica dental para pacientes con dolor temporomandibular y otras condiciones de salud oral. J Am Dent Assoc. 2018;149(6):422–431.
22. Häggman-Henrikson B, Lobbezoo F, Durham J, et al. La voz del paciente en el manejo del dolor orofacial. J Evid Based Dent Pract. 2022;22(1S):101648.
23. Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina. Trastornos temporomandibulares: prioridades para la investigación y la atención. Washington (DC): The National Academies Press; 2020. doi: 10.17226/25652