Cirugía guiada - flujo digital

La utilización de los primeros implantes osteointegrados para sustituir elementos dentales ausentes, hace casi 50 años, representó una enorme evolución en las técnicas de rehabilitación dental. A lo largo de los años, se han propuesto muchas soluciones con el objetivo de mejorar el rendimiento clínico de los implantes dentales. La forma del implante ha evolucionado con la introducción no solo de estructuras cilíndricas, de diseños de espiras más eficientes y de mejores conexiones implante-prótesis. Muchos tratamientos de superficie también han sido sugeridos para modificar la nanoestructura del titanio, mejorando los procesos de osteointegración y cicatrización ósea. La literatura científica coincide en que las rehabilitaciones soportadas por implantes tienen una tasa de supervivencia a cinco años de aproximadamente 95% y superior a 89% después de 10 años. Sin embargo, la tendencia actual en la cirugía de implantes es mejorar aún más estos procedimientos clínicos, reduciendo el tiempo total de rehabilitación utilizando, al mismo tiempo, técnicas quirúrgicas menos invasivas. Los protocolos de implantes guiados podrían ayudar a los médicos a simplificar sus procedimientos, desde la fase de diagnóstico hasta la realización de las restauraciones protéticas finales. La primera y probablemente la etapa más importante para el desarrollo de estos nuevos procedimientos clínicos fue la introducción y difusión de la técnica de imagen tridimensional (3D) y de la tecnología computarizada. Estas permitieron mejorar la planificación prequirúrgica tradicional, en la cual se utilizaban evaluaciones radiográficas, muchas veces a través de radiografías periapicales y panorámicas, modelos de estudio e inspección directa de los rebordes alveolares. La evaluación de datos 3D, extraídos de la tomografía computarizada, pero también más recientemente del escáner intraoral, junto con modernos softwares de planificación de implantes permiten simular cuidadosamente las fases quirúrgicas y protéticas.

Los lugares de los implantes pueden ser decididos antes de la cirugía de acuerdo con el volumen y calidad ósea, localización de las estructuras anatómicas (nervios, vasos u otras estructuras anatómicas), evaluaciones protéticas y estéticas. Mediciones precisas e individuales del ancho y altura del hueso en los lugares de implantes planeados, así como distancias y angulaciones entre implantes de un lado a otro de un arco, pueden ser predeterminadas sin las distorsiones que están presentes en el formato bidimensional. Los implantes y pilares pueden entonces ser planeados “virtualmente”, orientados por el conocimiento de la posición de la restauración planeada. También permite la predeterminación del camino de inserción de la prótesis, espacio de los componentes y elecciones de pilares prequirúrgicos, así como la producción prequirúrgica de pilares individuales. Una planificación precisa de la cirugía virtual permite a veces evitar procedimientos de aumento óseo que están asociados a un prolongamiento del tiempo de tratamiento y a veces, desafortunadamente, también a complicaciones clínicas graves. Además, un cuidadoso posicionamiento tridimensional de los implantes permite obtener los mejores resultados clínicos, principalmente en lo que respecta a los aspectos estéticos.

La cirugía guiada de implantes permite transferir el proyecto de rehabilitación planeado directamente al campo quirúrgico. El clínico puede elegir entre varios métodos guiados; inicialmente, las guías quirúrgicas pueden dividirse en “estáticas” y “dinámicas”. Estas últimas están representadas por métodos de navegación guiada en los que un sistema de navegación guiado por computadora asiste al clínico en tiempo real durante el posicionamiento del implante a través de herramientas de imagen visual en un monitor. Estos métodos, aunque muy interesantes desde una perspectiva futura, no están actualmente particularmente difundidos. Los métodos “estáticos” incluyen, en cambio, el uso de guías quirúrgicas que pueden ser producidas por procedimientos convencionales, modificando una prótesis de digitalización radiográfica o mediante tecnologías de Diseño Asistido por Computadora/Fabricación Asistida por Computadora (CAD/CAM) (fresado/estereolitografía o impresión 3D).

Las guías quirúrgicas pueden apoyarse en dientes, huesos o mucosas, con o sin pines de estabilización. Algunos sistemas guiados utilizan, para cada paciente, diferentes guías con diferentes tamaños de anillos, mientras que otros utilizan solo guías sin anillos. Una diferenciación adicional se da por la modalidad de atornillado del implante después de la preparación del sitio del implante: algunos sistemas proporcionan la inserción del implante totalmente guiada a través del mismo modelo de perforación; otros métodos pueden requerir la inserción manual del implante después de la eliminación de la férula quirúrgica.

La inserción guiada de implantes a menudo permite cirugías mínimamente invasivas sin la necesidad de elevar un colgajo quirúrgico. Otra ventaja de las técnicas guiadas es tener, en el momento de la cirugía, una prótesis fija prefabricada, basada en la posición planificada de los implantes, capaz de conectar implantes recién insertados y de obtener fácilmente una carga inmediata funcional y estética.

Sin embargo, incluso para la cirugía guiada por implantes existen desventajas que deben ser claramente evaluadas. En primer lugar, como todos los nuevos métodos, este tipo de cirugía requiere un período de aprendizaje del dentista, del técnico y en general de todo el equipo dental. El tiempo necesario para la planificación prequirúrgica guiada del implante es definitivamente mayor en comparación con los protocolos tradicionales. Aspectos económicos también deben ser evaluados en cuanto a la formación, instrumentación, confección de guías quirúrgicas. Cualquier error en la adquisición de la imagen 3D o del escaneo intraoral lleva a una distorsión en la confección de la guía, lo que resultará en un error en la colocación del implante y de la prótesis provisional.

Con el desarrollo de las guías para la colocación de implantes, han surgido muchas otras guías, como guías para gengivectomía y alargamiento coronario, guías para reducción ósea, guías para la eliminación de injertos óseos o gingivales o guías para la colocación de la prótesis provisional.

A pesar de que el desvío medio de la cirugía guiada ronda los 3,5 grados, siempre es superior a una cirugía hecha a mano alzada, concluyendo que la cirugía guiada es una técnica prometedora, mínimamente invasiva, que mejora el resultado final de la posición del implante y de la rehabilitación protética.