Recuperación morfofuncional de la A.T.M. post-condilectomía, tratada con Ortopedia Funcional de los Maxilares.

Resumen

Paciente de 9 años, se presenta a la consulta con laterodesviación mandibular, debido a la falta del cóndilo derecho que ke extirpado como "actitud terapéutica" ante la fractura por un accidente del cuello del mismo. El tratamiento se realiza con aparatología Ortopédica Funcional y al cabo de 3 años se logra funcionalmente, que la mandíbula recupere la céntrica en sus movimientos de apertura y cierre. Se observa un crecimiento de tejido que asemeja una formación condílea.

Se realizan los estudios para comprobar los mecanismos compensatorios que se lograron para un funcionamiento cercano a lo normal.

Generalidades

Hablar de crecimiento y desarrollo mandibular y en particular de la A.T.M., es hablar de un tema muy controvertido, y sobre el cual existen distintos criterios en cuanto a cuales son los verdaderos mecanismos capaces de regirlo.

Se han realizado hasta el momento un sinúmero de trabajos y experiencias clínicas, experimentales, estadísticas, etc., para llegar a determinar fehacientemente cúal es el camino fijado generalmente en el desarrollo y crecimiento óseo por su propia capacidad, y cúales son los elementos principales que lo gobiernan.

El tema del crecimiento y desarrollo mandibular es de significativa importancia para dos grandes especialidades odontológicas como son la Ortopedia Funcional y la Cirugía Bucomaxilofacial, ya que ambas trabajan permanentemente con malformaciones maxilofaciales, las cuales no solamente tienen distintas etiologías, sino que el tratamiento correspondiente varía de acuerdo a cada caso en particular, siendo incorrecto realizar una terapéutica estandarizada para solucionar patologías semejantes. De ahí radica la importancia de conocer los factores que producen las distintas anomalías, para poder efectuar un tratamiento acorde con cada paciente.

Por todo esto, la mandíbula no puede ser tomada en forma individual para su estudio, sino que se la debe correlacionar con otra gran cantidad de estructuras y funciones.

El crecimiento mandibular ha sido y es un tema muy discutido.

Existe una teoria que da al cartílago del cóndilo el papel fundamental de regir el crecimiento del maxilar inferior. Los investigadores que siguen esta teoría han realizado innumerables experiencias con el fin de probar con hechos concretos esta posición (Schmidhuber; Osborne y Ware; Sicher; Proweer; Samat y Engel; Engel y Brodie).

Hay autores como Scott (1967), que establece que el cartílago tendría un papel primario y las suturas un rol secundario y compensador, en codo lo que se refiere al crecimiento craneofacial, vale decir, que los cartílagos actuarían como verdaderos centros de crecimiento, separando las estructuras óseas contiguas, y las suturas serán las encargadas de compensar esa separación a través de la neoformación ósea.

Durkin (1972) diferenció hlstológicamente el cartílago del cóndilo, del cartílago epifisario, constatando que la principal función del primero, es la de ser un centro de adaptación y no un centro de crecimiento primario como el segundo.

Hay otra concepción, llamada genetica, según la cual la forma y tamaño de la mandíbula y de todo el macizo craneofacial, estaría regido genéticamente.

Van der Linden (1966) establece que hay una permanente interacción entre los factores genéticos y los factores del medio ambiente en el crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial.

Otra teoría es la iniciada por Van der Klaauw (1952), y seguida luego por Melvin Moss (l960), que da a la función de la mandíbula el papel preponderante de su desarrollo, considerando que hay ciertos factores genéticos que rigen el crecimiento, pero que luego se condicionan a travùs de lo que Moss llamó Matriz Funcional, la cual estarla representada por todos los tejidos blandos que trabajan y se relacionan con sus unidades esqueléticas.

El ejemplo que se da habitualmente es el del músculo y su actividad, aunque también se considera como matriz funcional a tendones, vasos, nervios, y como caso muy particular, en la mandíbula, a las piezas dentarias, por su comportamiento sobre su unidad esquelética alveolar. Vale decir que cada matriz funcional actúa independientemente sobre una unidad esquelética, la cual puede constituir tan sólo una parte de lo que en la osteología clásica se considera como hueso.

Tal es el caso del maxilar inferior, que se encuentra constituido por varias microunidades como son la alveolar, la basal, la rana ascendente, el ángulo goníaco, la apófisis coronoides y el cóndilo mandibular.

Según Enlow, el hueso no crece por sí mismo, sino que lo hace por la matriz de tejido blando que lo recubre, estando los factores genéticos y funcionales determinames de su crecimiento en los tejidos blandos, considerando que el crecimiento no está regido por la parte calcificada del propio hueso, sino por los músculos, labios, carrillos, mucosa, vasos, nervios, etc., que lo rodean.

Enlow considera que el cóndilo funciona como un campo regional de crecimiento, considerándolo no como un centro maestro, sino como un elemento de importancia local, siendo el crecimiento de la mandíbula la consecuencia de todos los campos regionales que intervienen durante el mismo.

Otra concepción de avanzada sobre el crecimiento craneofacial postnatal es la teoría cibernética del Prof. Alexandre Petrovic, quien estudia los problemas de los sistemas fisiológicos como verdaderos sistemas complejos, los cuales sólo pueden ser resueltos a través de la cibernética y la informática.

Petrovic, también establece que el crecimiento condilar está sujeto a un control local, del cual las fuerzas mecánicas son una parte reguladora en forma permanente.

Caso clínico

Se presenta a la consulta la paciente Ana M.de 9 años y 7 meses de edad al curso de Ortopedia Funcional que se desarrolla en el Hospital Dr. Castro Rendón de la ciudad de Neuquén, Pcia del Neuquén, en abril de 1993 derivada por un colega que detectó la presencia de una asimetría facial.

El principal antecedente es un accidente, del cual resultó la fractura del cuello del cóndilo derecho el cual le fue extirpado como "actitud terapeútica”. Como resultado de esto, la paciente tenía desvío mandibular en apertura.

Al momento de la consulta, su estado general es normal, aunque se detecta una pequeña lordosis vertebral. En el exámen facial se reconoce asimetría mandibular derecha, un labio superior corto y uno inferior evertido. El surco labiomentoniano es marcado y el perfil convexo.

Desde el punto de vista funcional la paciente es respiradora bucal, a consecuencia de lo cual mantiene una actitud postural baja de lengua, con un labio superior corto e hipotónico y uno inferior  hipoactivo, presentando incompetencia oral anterior y un mentón hiperactivo.

AI realizar el estudio de la A.T.M., se llega a lo más interesante de este caso, pues es el motivo de la consulta inicial y donde la curiosidad se ve más estimulada.

Los elementos más destacados de este análisis son: una gran limitación en la aperture (que no supera los 30 mm.) y un fuerte desvío hacia el lado derecho en apertura máxima producido por la faíta del cóndilo.

El estudio de la A.T.M. se completó con la información brindada por la resonancia magnética que le fuera realizada en el momento del accidente. Alli se observa con claridad, que por efecto del trauma acaecido en ese momento, el cóndilo se encuentra a casi 90” de su cuello, y el informe rezaba textualmente "fractura del cóndilo derecho, con desplazamiento del fragmento libre hacia adentro, adelante y abajo". El menisco articular impresiona acompañar al fragmento condileo; la cavidad glenoidea se encuentra de morfología normal, sin estructuras en su interior. Este estudio fue el que decidió al cirujano, la condilectomía.

Se analiza luego la boca de la paciente, y se observa allí que la base apical es regular, y que los arcos dentarios tienen sus diámetros transversos disminuidos, tanto el superior como el inferior, siendo la discrepancia mayor en los diámetros 6:6.

En sentido sagital, el resalte está levemente aumentado. La llave molar es de normooclusión y la canina de leve distooclusión. En sentido vertical, en algunas piezas dentarias el entrecruzamiento está aumentado y en otras no llega a las medidas tomadas como normales.

En los estudios radiográficos se observa proliferación adenoidea, generando dificultad en el pasaje aéreo. Asimismo se corrobora la actitud postura! baja de la lengua, ya observada clinicamente.

Al realizar las mediciones cefalométricas, aparece como dato digno de destacar, la divergencia de bases con compromiso del maxilar inferior, la distorrelación mandibular y un leve aumento del tamaño del maxilar superior.

Una vez completado el estudio del paciente, se realiza el diagnóstico. Se deben abarcar los problemas morfológicos, funcionales y estructurales de la paciente y en este caso, analizar el grave problema que representa la falta del cóndilo mandibular. Sinteticamente, se está frente a una laterodesviación mandibular estructural, con ausencia del cóndilo derecho, distorrelación con divergencia de bases, distopías dentarias y problemas funcionales asociados.

A Anita se le instaló un Bionator 11 con escudos retrolabiales inferiores, y 16 meses después se lo reemplazó por un Activador Abierto Elástico de Klammt con escudos retrolabiales inferiores.

El objetivo principal de tratamiento consistió en rehabilitar el movimiento mandibular, guiándola en céntrica y generando una readaptación neuromuscular, que ocacionó un cambio funcionalnm en los tejidos blandos circundantes al remanente condíleo. En estudios posteriores con Tomografía Computada se comprobó la formación de un tejido adaptativo en la zona condílea, recuperando en apertura, desde céntrica a apertura máxima la céntrica mandibular.

Analizando otro aspecto, se puede decir que cuando se debió armar los arcos dentarios, se presentó una transpolación entre el lateral (22) y el canino (23) izquierdo. Radiograficamente se comprueba que las raices de estas piezas dentarias, conse rvan la transpolación coronaria, lo cual obligó a respetar la ubicación en boca, utilizando para el ordenamiento dentario, aparatología fija.

Es importante destacar que siempre se continuó con el uso de la aparatología funcional combinada con la aparatología fija, pues el pilar de la terapéutica se basaba en la rehabilitación funcional.

A través del tratamiento implementado, se recuperó el crecimiento de la hemimandíbula derecha, casi hasta compensar la asimetría y en el movimiento de apertura, desde oclusión hasta la apertura máxima, no se observa desvío mandibular.

Este es un caso que con Ortopedia Funcional, y por lo tanto desde la función , se ha rehabilitado un sistema donde faltaba un elemento importante del mismo: el cóndilo de la A.T.M.; a través del reordenamiento de los tejidos blandos periarticulares y generando un enagrama en céntrica, la función fue reordenada en base a los componentes remanentes.

Conclusiones

Se ha llegado a un punto de la presentación donde se deben serenar los ánimos y ahondar en los sedimentos que deja el caso clínico tratado, para recoger las enseñanzas que da la experiencia clínica.

El dato relevante, es el haber tratado a un paciente donde le fue extirpado el cóndilo, y sin la menor intención de entrar en una crítica baja, en ninguna bibliografía en la que se buscó, aparecía alguna indicación de extirpación; por el contrario, se aconsejaba dejar el remanente condíleo, en una posición aceptable, para que por lo menos sirva como matriz para la reconstrucción del mismo. La búsqueda fue intensa, ya que en el momento que llegó el paciente, la experiencia recabada era nula, y sin sentir vergüenza, afloró un sentimiento de miedo hacia lo desconocido, que quizás dio más fuerza para buscar información sobre el tema.

Aquí se pusieron en práctica los conceptos funcionales y la enseñanza de aquellos maestros que así lo transmitieron.

Con el transcurso del tratamiento se evidenció que el camino elegido iba dando los resultados esperados y aún más; nunca se imaginó que la terapéutica devolviera casi toda la anatomía perdida, pero se tenía la convicción, que sí, se podía devolver la funcionalidad y recuperar los movimientos mandibulares de apertura y cierre, respetando la céntrica.

Como corolario, se relatarán los hechos salientes del caso clínico: más allá de lo expresado hasta el momento, se analizarán los últimos estudios realizados sobre el paciente.

En fecha reciente se efectúa una nueva Resonancia Magnética, donde es u11a nueva sorpresa el ver que el "muñón condíleo" que se manifestaba, siguió "creciendo", observándose que tenía una altura semejante con el del lado sano y en la señal del estudio, graficaba lagunas que eran compatibles con grasa de tejido esponjoso óseo.

Se realizó estudio de movilidad del cóndilo y se comprobó que el lado afectado, se desplazaba en las mismas condiciones que el lado sano y que en apertura máxima se lograba casi una posición bicondilea. No se pudo estudiar con este método , por la imposibilidad del equipo, la intimidad de la articulación, en especial el complejo bilaminar, ni la posibilidad de alguna compensación con el menisco articular, que fue extirpado en la intervención quirúrgica.

En el estudio de los músculos se observa que la dirección del pterigoidéo externo tiene una dirección más inferior, pero con un aumento de masa muscular del lado derecho, pero con hipotonía del masetero del mismo lado. No se evidencia cambio en la masa muscular del temporal, ni en la dirección de las fibras que la componen.

El haber hecho los estudios presentados, generan el orgullo de haber agotado los elementos al alcance de las posibilidades que como profesional se tiene.

Es una realidad que algunos estudios quedan en el camino, como por ejemplo una electromiografía de superficie, con un aparato confiable, el cual no se cuenta en la zona y hacerlo con un electromiógrafo convencional, es exponer al paciente a una situación incompatible con la ética, dado las molestias que ocasiona este estudio. Es de próxima realización una nueva TAC, lo que revelaría la morfología de los elementos remodelados.

Pero se llega a la conclusión, en nuestro microcosmo funcional, que no hay nada más grato y más emocionante desde esta especialidad, que la rehabilitación que se ha producido en nuestro paciente desde el punto de vista funcional. Poder ver a esa mandíbula, que desviaba unos 8 mm. cada vez que debía realizar una apertura bucal, y hoy observar que sólo cuando realiza su máxima apertura, desvía escasos milímetros, llena de orgullo y satisfacción, a quienes trataron a este paciente.

Como un humilde aporte a los problemas de las disfunciones y dolores maxilo-faciales, se quiere graficar, como broche de despedida, fotos pre y post-tratamiento de la apertura máxima de la paciante, donde "sufrió" la extirpación de su cóndilo derecho como "actitud terapéutica" ante un accidente, que ocasionó la fractura del cuello del cóndilo derecho.

Autores: Ceccarelli Américo Alejandro, Rivas Norma Haidée, lorenz Graciela Inés

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