Syndrom der Schmerzen bei temporomandibulärer Dysfunktion. Kieferorthopädische Chirurgie

Einführung

Der Kreuzbiss tritt bei 10% der erwachsenen Bevölkerung auf und ist häufig mit einer Luxation, mit oder ohne Reduktion des Meniskus, des Kiefergelenks (TMJ) verbunden. Ungefähr 25% der Patienten mit nicht reduzierbarer Meniskusluxation haben einen einseitigen Kreuzbiss. Wahrscheinlich sollte in der jugendlichen Phase des Patienten die kieferorthopädische Behandlung als präventive Maßnahme in Betracht gezogen werden; jedoch kann dasselbe nicht für die Korrektur eines einseitigen Kreuzbisses bei einem Erwachsenen geschlossen werden.

Es gibt eine Debatte, die noch nicht gelöst ist, darüber, ob die Kieferorthopädie und/oder die orthognathische Chirurgie zur Behandlung von Kieferdeformitäten mit Malokklusion für die Reduktion oder die Lösung der Zeichen und Symptome des Gelenks verantwortlich sind. Bei einem hohen Prozentsatz der Patienten ist die orthognathische Chirurgie für die Entstehung neuer Gelenkprobleme verantwortlich, insbesondere bei Patienten, die nicht korrekt operiert werden oder ohne eine Planung, die die vorherige Gelenkpathologie berücksichtigt.

Klinischer Fall

Eine 34-jährige Patientin kommt mit Schmerzen und Gelenkdysfunktion in die Praxis. Sie hat seit zwei Jahren Knacken und eine Einschränkung der Öffnung (27 mm). Der Schmerz tritt hauptsächlich am Nachmittag auf und strahlt in den Schläfenbereich aus. Die Patientin hat sich mit Physiotherapie und NSAR behandelt, jedoch ohne Verbesserung.

Diagnose

Es handelt sich um eine Patientin mit Gelenksymptomatik, die Schmerzen und Dysfunktion mit gelegentlichem Blockieren bei der Öffnung aufweist. Der Ursprung des Gelenkproblems ist eine funktionelle laterale Abweichung des Unterkiefers nach links, sekundär zu einem vorzeitigen Kontakt durch maxillare Kompression.

Bei der funktionellen Untersuchung stellen wir eine leicht zu erkundende Interferenz an den linken Eckzähnen fest. Diese Interferenz verursacht eine Diskrepanz zwischen maximaler Interkuspidation und zentrischer Beziehung, was zu einer doppelten Okklusion führt. Die laterale Abweichung des Unterkiefers nach links ist nicht skelletal, sondern funktionell, mit der Interferenz an den Eckzähnen durch maxillare Kompression als Ursprung.

Gesichtsuntersuchung

Gesichtlich ist eine leichte mandibuläre Asymmetrie nach links zu beobachten, die funktioneller Natur ist. Außerdem zeigt sich eine schwere bilaterale maxillare Kompression, die auf der linken Seite ausgeprägter ist, sowie ein vertikaler Maxillarexzess, mit einer stark erhöhten Lippen-Zahn-Beziehung, sowohl anterior als auch posterior. Die obere Mittellinie ist bezüglich ihrer knöchernen Basis zentriert und leicht nach links geneigt. Anteroposterior zeigt sich ein gerades Profil mit einer leichten maxillomandibulären Retrusion.

Intraorale Untersuchung

Bei der funktionellen Untersuchung entdeckten wir das Vorhandensein einer Interferenz bei den Canini, die eine Diskrepanz zwischen maximaler Interkuspidation und zentraler Beziehung verursacht und die Ursache einer doppelten Okklusion ist. In maximaler Interkuspidation zeigte die Patientin eine Klasse II bei den Canini und Molaren, mit einer Kreuzbiss von den seitlichen Schneidezähnen zum zweiten Molar auf der linken Seite und einer Diskrepanz der Mittellinien. In der zentralen Beziehung sind die Mittellinien zentriert, da es sich um eine funktionelle Abweichung handelt.

Studie der Röntgenaufnahmen

Das transversale Maxillaproblem wird durch eine maxillare Fragmentierung nach orthodontischer Entkompensation gelöst. Eine chirurgische maxillare Expansion von 2 mm auf jeder Seite wird geschätzt. Die monomaxilläre Chirurgie besteht aus einer bilateral segmentierten Lefort mit anteriorer und posteriorer Impaktion und einer leichten Vorverlagerung von 3 mm.

Skelettbehandlungsplan

Funktioneller Behandlungsplan

Da wir die zentrale Beziehung leicht in einer wiederholbaren und stabilen Position registrieren können, verwerfen wir die Option, eine diagnostische Schiene vor der kieferorthopädischen Entkompensation zu platzieren. Während der kieferorthopädischen präoperativen Vorbereitung ist die Stabilisierung des Bisses mit posterioren Bisshebung in der minimalen vertikalen Dimension erforderlich. Das Ziel ist es, Interferenzen zu vermeiden und die bilaterale Funktion zu fördern.

Sequenz der zahnärztlichen präoperativen Behandlung

Der kieferorthopädische Behandlungsplan hat das Ziel, die Kieferbögen anteroposterior zu entschädigen, indem die Neigung der Schneidezähne gemäß der Norm wiederhergestellt wird. Vertikal wird die Spee-Kurve nivelliert und transversal wird die Torsion der Zähne in den hinteren Bereichen wiederhergestellt, wobei die Wilson-Kurve nivelliert wird. Unsere kieferorthopädische Behandlungssequenz zeigt, dass wir nach der Wiederherstellung der Zahnneigungen präoperativ einen Kreuzbiss auf der linken Seite haben werden, mit der Notwendigkeit, den Oberkiefer chirurgisch um 3 mm auf Höhe der Eckzähne und um 6 mm im Bereich der Molaren zu erweitern. Es wird beschlossen, zwischen den seitlichen und den Eckzähnen zu fragmentieren. Unser Behandlungsplan zielt darauf ab, präoperativ Wurzeldivergenzen zu erzeugen.

Chirurgisches Verfahren

Die Chirurgie besteht aus einer segmentierten Lefort-I-Monokieferoperation. Unter Allgemeinanästhesie wird ein vestibulärer Schnitt durchgeführt, um zunächst die Markierung der vertikalen Osteotomien zwischen dem seitlichen Zahn und dem Caninus vorzunehmen. In diesem Fall führen wir sie mit einem ultraschallbetriebenen BTI-Messer durch, um parodontalen und vestibulären Komplikationen vorzubeugen. Die Osteotomie greift 3 mm in den Oberkiefer ein mit einem Vorschub von 3 mm.

Der Oberkiefer wird um 2,5 mm auf Höhe des Caninus und um 6 mm auf Höhe des Molaren erweitert. Die Osteotomien werden halbstarr mit Platten von 1,6 mm und 2 mm fixiert. Anschließend wird die passive Anpassung an die in der Mandibula fixierte Schiene überprüft, wobei die Genauigkeit der Bewegungen mit der Analyse von Modellen kontrolliert wird. Ein Draht wird im ANS für die orthodontische Traktion der Prämaxille platziert. Die Mandibula rotiert frei nach vorne, wobei sie um 4,7 mm vorrückt und um 5 mm ansteigt, wobei das Pogonium als Referenz genommen wird.

Es wird entschieden, die Schiene im Operationssaal zu entfernen, da eine stabile Okklusion vorliegt, die wir in den ersten Tagen mit sanften Gummis aufrechterhalten würden. Die Patientin bleibt 24 Stunden im Krankenhaus und hält eine halbfeste Diät für drei Wochen ein.

Postoperative Behandlung

In der Woche wurden die fragmentierten Bögen durch kontinuierliche Bögen ersetzt, die schrittweise gewechselt wurden. Die Dicke letzterer betrug: 0,16 Niti, 16 x 22 Niti, 19 x 25 Niti und 19 x 25 Stahl, um aktiv die Kontrolle über die maxillare Fragmentierung vestibulär aufrechtzuerhalten. Wir versuchten, die Bögen so schnell wie möglich auf eine dickere Größe zu bringen, um die transversale Kontrolle zu gewährleisten.

Es wurden nachts gekreuzte Gummis an den Prämolaren während des 16 x 25 Niti und des 19 x 25 Niti verwendet, um die maxillare Expansion zu sichern.

Am Ende der Behandlung kümmerten wir uns um die ästhetischen Aspekte: Bolton-Diskrepanz (die die Patientin entschied, nicht mit Kompositveneers an den oberen Seitenzähnen zu restaurieren), Bleaching und Gingivektomie.

Gesichtswandel

Vorher und nachher

Nach drei Jahren mit fester Retention von Eckzahn zu Eckzahn und einer herausnehmbaren oberen Retention vom Typ Exiss bleiben die Ergebnisse stabil und die Patientin hat keine Gelenkbeschwerden. Es ist eine leichte Rückfall der Expansion auf der linken Seite im Bereich des Molars zu beobachten.

Die Rehabilitation des Fehlens des linken unteren Molars wurde in einer vestibuläreren Position durchgeführt, als wir es gewünscht hätten, und wurde mit einer guten selektiven Präparation kompensiert. Die Patientin funktioniert bilateral in minimaler vertikaler Dimension.

Intraoraler Wechsel

Diskussion

Die Behandlung von Patienten mit Gelenkpathologie und gleichzeitiger dentofazialer Deformität stellt ein ungelöstes und umstrittenes Problem dar. Viele Forscher glauben, dass die orthognathische Chirurgie dazu beiträgt, die Gelenkprobleme zu verbessern und dass die Wiederherstellung einer okklusalen Harmonie die Symptome löst. Aber Autoren wie Wolfort postulieren das Gegenteil: dass bei Patienten mit orthognathischer Chirurgie und ungelöster Gelenkpathologie die Gelenksymptome sich verschlimmern und die Wahrscheinlichkeit von okklusaler Instabilität, Gelenkdysfunktion, kondylärer Resorption und allgemeinem Gelenkverschleiß steigt, was zu Rückfällen, Resorption, Schmerzen und/oder Malokklusion führen wird.

Patienten mit Meniskusverschiebung nach der Chirurgie werden einen Anpassungsprozess im bilaminären Bereich durchlaufen, der potenzielle okklusale Einflüsse hat. Bei Patienten, bei denen die kondyläre Fixierung eine Überlastung verursacht, wird es meistens zu einer Veränderung der kondylären Oberfläche kommen, die sich abflacht und die Knorpelmatrix resorbiert. Auch die Wiederherstellung einer dynamischen und physiologischen Okklusion fördert eine angemessene Gelenkfunktion.

Bei dieser Patientin mit Schmerzen, Parafunktionen und Gelenkstörungen wurde eine Verbesserung ihrer Erkrankung durch eine integrierte restaurative Behandlung festgestellt. Allgemein sollten Patienten mit Gelenkschmerzen und Dysfunktion zunächst behandelt werden. Die Korrektur der gestörten Okklusion beeinflusst die neuromuskuläre Programmierung des Gelenks sowohl dynamisch als auch statisch. In einem sehr hohen Prozentsatz verbessert sich die Gelenkfunktion nach der Korrektur mit Kieferorthopädie und orthognathischer Chirurgie. Bei dieser Patientin wurde eine vollständige Auflösung der Symptome sowie eine ästhetische und respiratorische Okklusionsverbesserung nach der kombinierten Behandlung festgestellt.

César Colmenero Ruiz, Elena Bonilla Morente, Silvia Rosón Gómez, Carmen Torres de la Torre

Literaturverzeichnis

1. Roth RH, Ware WH. Orthognathische Behandlung bei Patienten mit TMJ-Schmerz-Dysfunktion. J. Clin. Urthod.1980: 108-120.
2. Wolford VM, Reiche-Fiscle O, Mehra P. Veränderungen der TMJ-Dysfunktion nach orthognathischer Chirurgie. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 61: 655-659.
3. Westermark A, Shayeghi F, Thor A. TMJ-Dysfunktion bei 1516 Patienten vor und nach orthognathischer Chirurgie. Int. J. Adult Orthodon. Ortognatich Surg. 2001; 16: 145-51.
4. Katabef RW, Westenson R, Tallen NR. Kieferorthopädie und TMJ-interne Störungen. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthod. 1996; 109:515-20.
5. Kirveskari P, Bell Y, Solonem M. Wirkung der Beseitigung von okklusalen Störungen auf die Anzeichen und Symptome von kraniomandibulären Störungen bei jungen Erwachsenen. J. Orh. Rehabilit. 1987; 16-71-26.