Importanza diagnostica della tomografia volumetrica digitale nella rilevazione di una perforazione radicolare vestibolare: Caso clinico

Riassunto

Raggiungere il successo endodontico è associato a una diagnosi precisa; stabilire un'ipotesi diagnostica basata solo su radiografie periapicali è una sfida per tutte le specialità dell'odontoiatria. La visualizzazione completa e dinamica di strutture tridimensionali disponibile con la tomografia computerizzata volumetrica digitale (TVD) favorisce una definizione precisa del problema e la pianificazione del trattamento.

L'obiettivo di questo caso clinico è presentare una visione clinica reale della necessità di valutare strutture anatomiche in tre dimensioni, dopo un fallimento endodontico associato a una perforazione radicolare vestibolare di un incisivo centrale superiore, che non è stata rilevata a partire da radiografie periapicali. Il paziente è stato sottoposto a intervento in un'unica seduta e la perforazione è stata sigillata chirurgicamente con MTA. Dopo un anno di evoluzione si è potuta constatare l'assenza di sintomatologia clinica.

Nelle perforazioni, il tempo è un fattore decisivo, in modo tale che il momento migliore per riparare la perforazione radicolare è immediatamente dopo che questa si verifica, riducendo così al minimo il potenziale di insorgenza di un'infezione nel sito della perforazione.

Introduzione

La necessità di valutare le strutture dentali in tre dimensioni nella pratica endodontica ci ha permesso di diagnosticare, pianificare e risolvere casi sempre più complessi associati ad altre risorse tecnologiche. Le radiografie convenzionali offrono immagini in due dimensioni di corpi tridimensionali, risultando insufficienti e limitanti in alcuni casi per evidenziare molti dettagli determinanti e conoscere elementi finora nascosti e/o difficili da apprezzare.

Il trattamento endodontico è associato a circostanze occasionali, indesiderate e impreviste che possono portare al fallimento del trattamento. Gli incidenti durante la terapia endodontica possono essere definiti come quegli eventi sfortunati che si verificano durante il trattamento; alcuni di essi per mancanza di attenzione e altri per essere totalmente imprevedibili. Tra gli incidenti di procedura si evidenziano le perforazioni radicolari. La maggiore complicazione provocata da una perforazione è un'infiammazione parodontale e perdita di inserzione ossea. In questo senso, la loro rilevazione, localizzazione e riparazione immediata costituiscono fattori essenziali per ottenere risultati soddisfacenti. D'altra parte, questo tipo di incidente è stato considerato la seconda causa più comune di fallimento endodontico.

Le perforazioni sono causate da diverse ragioni, inclusa la difficoltà di trovare canali a causa di morfologia anormale, calcificazione pulpare, errore durante l'accesso alla camera pulpare, durante la preparazione e conformazione dei canali radicolari, nella collocazione di perni, nei ritratamenti e anche come risultato di una riassorbimento interno perforante ai tessuti periradicolari.

Nel momento in cui si verifica la perforazione, il tessuto di supporto (legamento parodontale e osso alveolare) viene distrutto, in misura maggiore o minore a seconda del calibro dello strumento utilizzato, instaurandosi come conseguenza un processo infiammatorio di intensità variabile. Se non viene effettuato il trattamento di una perforazione si verifica una contaminazione batterica, che determina la progressione e l'evoluzione del processo infiammatorio, che conseguentemente porta a una maggiore distruzione ossea nell'area della perforazione e insieme a ciò, il cemento e la dentina adiacenti possono presentare aree di riassorbimenti.

Per questo motivo, nel caso delle perforazioni il tempo è un fattore cruciale; il momento migliore per riparare la perforazione della radice è immediatamente dopo che essa si verifica, per ridurre al minimo il potenziale di insorgenza dell'infezione nel sito della perforazione.

La riparazione delle perforazioni può essere eseguita in modo chirurgico o non chirurgico; la procedura clinica dipenderà dalla localizzazione della perforazione. I fattori che influenzano la prognosi sono: la dimensione della perforazione, il danno osseo e parodontale, il tempo trascorso tra la perforazione e la riparazione, l'abilità di ottenere un sigillo ermetico, e se la perforazione è sopraossea o infraossea.

Nel presente caso clinico si racconta la reale importanza della TVD nella diagnosi di una perforazione radicolare vestibolare, il suo trattamento e sigillatura chirurgica con MTA Angelus (Angelus, Londrina, PR, Brasile) in seduta unica, ottenendo successo clinico e radiografico dopo un anno di evoluzione.

Descrizione del caso clinico

Paziente di sesso femminile, 29 anni, riferita alla clinica di Endodonzia dell'Ospedale Generale dell'Esercito di São Paulo (HGeSP). All'anamnesi riferisce dolore intenso, pulsante e sensibilità nella regione anteriore, dopo essere stata sottoposta a un trattamento di endodonzia 3 settimane prima.

Clinicamente presenta all'esame intraorale un aumento di volume arrossato ed edematoso nella mucosa della regione periapicale del dente 1.1. I test di sensibilità pulpare termici sono negativi e presenta dolore intenso alla percussione verticale. Le sonde parodontali erano entro i valori normali.

All'esame radiografico retroalveolare (Fig. 1), si osserva un trattamento endodontico in perfette condizioni, assenza di zone radiolucide compatibili con lesione o perdita ossea periapicale o laterale. Inoltre, viene valutato il dente 2.1, il quale presenta materiale otturante nella regione periapicale. I risultati clinici non indicano sintomatologia correlata a questo dente.

Da ciò si è proposto di eseguire una tomografia volumetrica digitale.

Si è proceduto a valutare la tomografia computerizzata digitale ad alta risoluzione utilizzando il software di visualizzazione delle immagini in 3D (i-Dixel 2.0 - One Volume Viewer, Accuitomo 80 - J. Morita Mfg. Corp., Kyoto, Giappone). Nella vista del piano sagittale e coronale, è stata osservata una perforazione con passaggio di materiale radiopaco in senso palato-vestibolare compatibile con materiale di otturazione endodontica. Allo stesso modo, nel piano di ricostruzione volumetrica si osserva perdita ossea vestibolare e perforazione della corticale vestibolare (Fig. 2).

Valutando il piano assiale (Fig. 3), è stato possibile osservare la perdita di centralità del canale e l'assenza della visualizzazione della sua luce originale, il che suggerisce calcificazione del terzo apicale. Nel piano sagittale e nel piano coronale possiamo osservare la localizzazione esatta della perforazione nel terzo medio e la deviazione della traiettoria radicolare verso vestibolare del materiale otturatore (Fig. 4-5).

A partire dalle informazioni immaginiologiche ad alta definizione, si è proceduto a effettuare l'intervento endodontico. È stato stabilito come piano di trattamento in un'unica sessione, il ritratamento via canalare e la sigillatura chirurgica della perforazione.

Prima dell'anestesia e dell'isolamento, si è iniziato l'accesso endodontico via canalare, per l'eliminazione della guttaperca sono state utilizzate frese Gates-Glidden (Maillefer / Dentsply, Ballaigues, Svizzera) # 2 e # 3, a bassa velocità. Il materiale di otturazione rimanente più vicino alla perforazione è stato rimosso con lime tipo Hedströem (Maillefer / Dentsply, Ballaigues, Svizzera) e si è irrigato abbondantemente con soluzione fisiologica. Successivamente si è sigillato l'ingresso del canale con materiale otturatore provvisorio.

La chirurgia paraendodontica è iniziata con l'asepsi del campo operatorio, incisione, sollevamento del lembo Newman modificato, osteotomia e curettage dell'area di perforazione. È stata utilizzata una profusa irrigazione con soluzione fisiologica per la preparazione cavitaria e si è effettuato un successivo asciugamento. Poi, si è proceduto a effettuare la sigillatura della perforazione e la ricostruzione della parete vestibolare del canale con l'aggiunta di triossido minerale (MTA Prodotti Angelus Dental, Londrina, Brasile), con l'aiuto di condensatori manuali e pezzetti di cotone umido (Fig. 6). Il lembo riposizionato è stato suturato con seta intrecciata 3.0.

Infine, tramite il canale è stato effettuato un riempimento otturatore di MTA, sigillando l'ingresso del canale con Ionometro di Vetro (Ketac Molar Easymix 3M ESPE).

Il paziente si presenta al controllo post-operatorio dopo 7 giorni per rimuovere i punti di sutura e si è potuto constatare che durante questo periodo è stato asintomatico. Nella valutazione clinica, dopo 12 mesi, si è evidenziato silenzio clinico, assenza di sintomatologia dolorosa, fistola o edema vestibolare e le sonde parodontali erano entro valori normali. Radiograficamente si può osservare assenza di aree radiolucide o perdita ossea circostante.

Discussione

L'Imaging si presenta come uno strumento importante per arrivare a una diagnosi precisa basata su ipotesi cliniche. Questo consente al professionista di stabilire un piano di trattamento adeguato e preciso. In molti casi, le perforazioni vengono rilevate mediante radiografie periapicali, tuttavia, l'uso di una valutazione radiografica come unico mezzo per la rilevazione e classificazione delle perforazioni radicolari costituisce una delle limitazioni più importanti per il clinico. La rilevazione radiografica è spesso difficile e imprecisa, specialmente quando il difetto è situato sulla faccia vestibolare o linguale della radice. Per superare queste limitazioni, è stata utilizzata la tomografia computerizzata volumetrica, che fornisce una migliore visualizzazione delle regioni anatomiche in tre dimensioni e della presenza di patologie che spesso non sono visualizzate dalla radiografia convenzionale. Nel presente caso, non sarebbe stato possibile stabilire la diagnosi di perforazione vestibolare senza la valutazione di immagini tridimensionali.

La frequenza con cui si verificano le perforazioni e i loro danni locali, sia alle strutture dentali che alle strutture di supporto, è stata di grande preoccupazione per i ricercatori poiché rappresentano una causa importante di fallimenti endodontici. In accordo con Fuss e Trope, crediamo che l'alto percentuale di perforazioni iatrogene radicolari riportato in letteratura potrà ridursi in futuro, nella misura in cui i trattamenti endodontici, specialmente nei casi di canali radicolari curvi e stretti o denti che presentano sistemi di canali radicolari insoliti, siano eseguiti da professionisti con un adeguato addestramento pregresso.

La prognosi per un dente perforato dipende da: la posizione della perforazione, il tempo in cui questa consente la contaminazione, la possibilità di sigillarla e l'accessibilità del condotto principale.

Tenendo conto dell'aspetto clinico e radiologico, il caso presentato ha la peculiarità di essersi risolto rapidamente dopo tre settimane di infortunio, con una diagnosi precisa e una tecnica che include il sigillamento della perforazione e la collocazione di una barriera di MTA in forma simultanea in un'unica seduta.

J. Edgar Valdivia, Mário F. de Pasquali Leonardo, Manoel E. de Lima Machado

Bibliografia

1. Patel S, Dawood A, Pitt Ford T, Whaites E. Le potenziali applicazioni della tomografia computerizzata a fascio conico nella gestione dei problemi endodontici. Int Endod J. 2007;40:818-3.
2. Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR. Accuratezza della tomografia computerizzata a fascio conico e della radiografia panoramica e periapicale per la rilevazione della parodontite apicale. J Endod. 2008;34(3):273-9.
3. Patel S. Nuove dimensioni nell'imaging endodontico: parte 2. Tomografia computerizzata a fascio conico. Int Endod J. 2009; 42(6):463-75.
4. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Applicazioni endodontiche della tomografia volumetrica a fascio conico. J Endod.2007;33(9):1121-32.
5. Seltzer S, Bender IB, Smith J, Freedman I, Nazimov H. Fallimenti endodontici: un'analisi basata su risultati clinici, radiografici e istologici-I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1967;23:500-16.
6. Weiger R, Axmann–Krcmar D, Lost C. Prognosi del trattamento canalare convenzionale riesaminata. Endod Dent Traumatol. 1998;14:1-9.
7. Ingle J, Bakland L. Endodonzia; Incidenti endodontici: la loro rilevazione, correzione e prevenzione. 5ª edizione, Editoriale: McGraw-Hill Interamericana. Messico, D.F. 2004: 856-868.
8. Sinai IH. Perforazioni endodontiche: la loro prognosi e trattamento. J Am Dent Assoc 1977;95: 90–95.
9. Seltzer S, Sinai I, August D. Effetti parodontali delle perforazioni radicolari prima e durante le procedure endodontiche. J Dent Res 1970;49:332-9.
10. Harris WE. Un metodo semplificato di trattamento per le perforazioni endodontiche. J Endod 1976;2:126-34.
11. Fuss Z, Trope M. Perforazioni radicolari: classificazione e scelte terapeutiche basate su fattori prognostici. Endod Dent Traumatol 1996;12:255- 64.
12. Biggs JT, Benenati FW, Sabala CL. Trattamento della perforazione radicolare iatrogena con lesioni ossee associate. J Endod 1988;14(12): 620-4.
13. Tsesis I, Fuss Z. Diagnosi e trattamento delle perforazioni radicolari accidentali. Endod Topics. 2006;13(1):95-107.
14. Lemon, R.R. Riparazione non chirurgica dei difetti da perforazione: concetto di matrice interna. Dent. Clin. North Am., 1992;36,439-457.
15. Roda RS. Riparazione della perforazione radicolare: gestione chirurgica e non chirurgica. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13(6):467–72.
16. Castellucci A. Ingrandimento in endodonzia: L'uso del microscopio operatorio. Pract Proced Aesthet Dent 2003;15:3