El consenso de la ESTMJS (Sociedad Europea de Cirujanos de Articulación Temporomandibular) y recomendaciones basadas en evidencia sobre el manejo de la dislocación condilar.

Resumen

Aunque la dislocación del cóndilo no es poco común, la terminología, los diagnósticos y los conceptos de tratamiento varían considerablemente en todo el mundo. Este estudio tiene como objetivo presentar una recomendación de consenso basada en literatura revisada sistemáticamente y aprobada por la Sociedad Europea de Cirujanos de ATM (ESTMJS). Basándose en la plantilla de la guía alemana basada en evidencia (registro # 007‐063), los miembros de la ESTMJS votaron sobre 30 recomendaciones preliminares relacionadas con la terminología, los diagnósticos y el tratamiento inicialmente a través de un procedimiento Delphi modificado y a ciegas. Después de la apertura de los resultados, siguió una discusión y votación, utilizando un proceso de consenso estructurado en 2019. Un moderador independiente documentó y evaluó los resultados de la votación y las alteraciones del borrador original. Aunque los resultados de la votación preliminar fueron muy heterogéneos y difirieron significativamente de la guía alemana S3 (p < 0.0005), se logró un fuerte consenso en la votación final sobre la terminología, los diagnósticos y el tratamiento. En esta votación, múltiples alteraciones, incluyendo la adición y eliminación de recomendaciones, llevaron a 24 recomendaciones finales sobre la evaluación y el manejo de la dislocación de la ATM. Hasta donde sabemos, las recomendaciones de dislocación del cóndilo de la ESTMJS son las primeras recomendaciones internacionales basadas tanto en evidencia como en consenso en el campo de la cirugía de la ATM. Recomendamos que sirvan de base para las guías de práctica clínica para el manejo de dislocaciones del cóndilo mandibular.

Introducción

La dislocación de la articulación temporomandibular (ATM) no es un evento raro, con una incidencia estimada de hasta 25 por cada 100,000 habitantes al año y una prevalencia de por vida del 5–8%. A pesar de estos diagnósticos, los conceptos de tratamiento varían considerablemente en todo el mundo, y hay una falta general de acuerdo incluso sobre la terminología básica relacionada con la dislocación de la ATM.

Aunque existen directrices alemanas basadas en evidencia sobre la dislocación de la ATM, no hay ninguna que sea ampliamente aceptada internacionalmente. Por lo tanto, en mayo de 2019, los miembros de la Sociedad Europea de Cirujanos de ATM (ESTMJS) discutieron y acordaron recomendaciones sobre el manejo de la dislocación de la ATM. El objetivo de nuestro estudio es presentar un enfoque consensuado de vanguardia sobre la dislocación de la ATM basado en la literatura actual y las experiencias prácticas de los miembros de la ESTMJS a nivel internacional.

Materiales y Métodos

El consenso se formó utilizando una metodología Delphi modificada, siguiendo los principios de la Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, es decir, grupo de estudio de las sociedades médicas científicas alemanas) de la siguiente manera.

Borrador de la Guía

Se formuló un conjunto inicial de borradores de guías, a partir de las guías interdisciplinares alemanas S3 sobre Dislocación Condilar (registro AWMF 007–063, junio de 2016), traducidas al inglés. Esta guía alemana S3 (es decir, basada en evidencia y consenso) (primer autor y coordinador de la guía A.N.) se basó en una búsqueda sistemática de literatura, utilizando el término “dislocación de la articulación temporomandibular” en las bases de datos PubMed, Cochrane, Embase y ZB MED, que se realizó originalmente en 2014, 2015 y 2016. La metodología de investigación literaria de acuerdo con las reglas de la AWMF para guías S3 fue básicamente congruente con las listas de verificación PRISMA, y las guías se estructuraron utilizando gráficos PICOTS (para más detalles cf. versión larga e informe de la guía alemana sobre dislocación condilar, registro AWMF 007–063 en https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/007–063.html) (accedido el 30 de septiembre de 2021)). Dos autores independientes (U.V. y L.S.) revisaron todos los documentos. Se consultó a un tercer autor (A.N.) en casos de desacuerdo entre estos 2 resultados de revisión independientes. Los documentos identificados fueron clasificados por su nivel de evidencia basado en los criterios del Oxford Centre for Evidence‐based Medicine y de acuerdo con las reglas de la AWMF. La búsqueda de literatura se repitió en 2019 (M.R., L.S. y A.N.), para evaluar cualquier nueva publicación que pudiera afectar las recomendaciones, y nuevamente en 2020 (M.R., L.S. y A.N.) y 2021 (M.R. y A.N.) en preparación para este manuscrito.

Procedimiento Delphi (Votación Preliminar)

El conjunto inicial de directrices borrador consistió en 30 recomendaciones individuales relacionadas con la evaluación y tratamiento de la dislocación de la ATM. El grupo de expertos, compuesto por miembros de la ESTMJS (cf.www.estmjs.org (accedido el 30 de septiembre de 2021) y Tabla S1), recibió este borrador inicial 6 semanas antes de la asamblea general (AG) celebrada en Marburgo, Alemania, en mayo de 2019. Se les invitó a calificar estas recomendaciones y hacer sugerencias para alteraciones y modificaciones (es decir, a ciegas respecto a los otros participantes), las cuales fueron procesadas por un monitor independiente (L.S.).

La calificación se realizó mediante 3 grados diferentes de recomendación (GoR, cf. lista de abreviaturas en la Tabla S2), que tienen en cuenta el nivel de evidencia, pero también la opinión de expertos, que incluye la experiencia clínica sobre eventos adversos y las preferencias de los pacientes (Figura 1). En consecuencia, el grado A representa una recomendación fuerte, expresada con la palabra “deberá”, y generalmente se basa en estudios del nivel más alto de evidencia disponible (Tabla 1), o para los cuales existe un consenso extremadamente alto sobre buenas prácticas clínicas. El grado B representa una recomendación no enfatizada basada en el nivel de evidencia II (y eventualmente niveles inferiores), referida como “debería.” El GoR más bajo 0, expresado con “puede”, deja la decisión abierta y generalmente se basa en los niveles restantes de evidencia (LoE III‐V, cf. lista de abreviaturas en la Tabla S2).

Votación Final (Reunión de Consenso)

Los resultados de la calificación preliminar fueron tabulados y se presentó un borrador actualizado en la GA. Los miembros asistentes y los miembros asociados del ESTMJS discutieron y votaron sobre esto con un monitor independiente (L.S.) moderando y documentando la discusión y registrando los resultados de la votación, siguiendo las reglas del procedimiento de consenso estructurado de la AWMF.

Cada resultado de la votación fue representado por la fuerza del consenso (SoC, cf. lista de abreviaturas en la Tabla S2), que se basó en el porcentaje de asistentes que apoyaban la declaración (Tabla 2).

Se llevó a cabo un análisis estadístico comparando GoR, SoR y las respectivas alteraciones entre la Guía S3 alemana, la votación preliminar y la votación final, utilizando una prueba de rangos firmados de Wilcoxon. El nivel de significancia se estableció en p < 0.05.

En la misma sesión, los miembros del ESTMJS también discutieron y votaron sobre definiciones que se utilizarán para la dislocación de la ATM, con el objetivo de establecer una nomenclatura uniforme de terminología.

Resultados

Búsqueda de Literatura y Actualización de Búsqueda (2019–2021)

La búsqueda inicial de literatura identificó 104 artículos relevantes (Figura 2). Búsquedas actualizadas que alimentaron la evidencia presentada en las Guías Alemanas identificaron 34 artículos adicionales. Tras la nueva búsqueda en 2020 y febrero de 2021, se integraron 92 documentos recién publicados en la guía, resultando en 230 documentos que fueron resumidos y considerados para formar la presente recomendación (Figura 2).

Votación Preliminar y Final de los Participantes

Votación Preliminar de los Participantes

En la votación preliminar, 20 de un total de 44 miembros de ESTMJS de 12 países devolvieron los cuestionarios; 5 miembros añadieron comentarios para ser discutidos durante la votación final (para más información sobre el ESTMJS, consulte www.estmjs.org (accedido el 30 de septiembre de 2021)).

Votación Final de los Participantes

En mayo de 2019, 22 de un potencial de 44 miembros de ESTMJS de 12 países participaron en la votación final. De estos, 16 habían participado en la votación preliminar a ciegas, y 6 solo participaron en la votación final.

Resultados de la Votación

Terminología

Los miembros de ESTMJS presentes en la GA acordaron unánimemente (22/22) las definiciones y la terminología para la dislocación condilar, diferenciando entre (a) dislocaciones fijas y no fijas, (b) episodios únicos (una vez), dislocaciones recurrentes y habituales y (c) dislocaciones agudas, crónicas (persistentes) y prolongadas (Tabla 3).

Borrador Inicial

Se hicieron 30 recomendaciones, derivadas de las directrices alemanas sobre el manejo de la dislocación condilar. Hubo un fuerte consenso sobre todas estas alcanzado por el comité aprobador.

Calificación Preliminar

De las 30 recomendaciones originales, hubo desacuerdo con solo 3 (9%), aunque no se pudo alcanzar un fuerte consenso (aprobación >95% de todos los participantes) sobre el resto (Tabla S3). La diferencia en la SoC entre la guía alemana y la votación preliminar realizada por los miembros de ESTMJS fue estadísticamente significativa (p = 0.0005) (Figura 3). Se llevaron adelante 30 recomendaciones para discusión y votación en la GA.

De las 30 propuestas recomendadas, 8 borradores de recomendaciones fueron descartados tras la discusión, mientras que 2 fueron añadidas recientemente, lo que llevó a 24 recomendaciones basadas en consenso (Tabla 4). Doce recomendaciones fueron aceptadas con un fuerte consenso, sin ninguna alteración. Para 6 recomendaciones, se alcanzó un fuerte consenso después de una modificación del texto, y para 4 recomendaciones, los miembros alcanzaron un fuerte consenso para un grado diferente de recomendación (GoR).

En este punto, se aprobaron las 24 recomendaciones con un fuerte consenso. Hubo una diferencia estadísticamente significativa respecto al GoR y al contenido (cambios de texto, pasajes eliminados y nuevos) entre la guía original en alemán y la versión final aprobada por el ESTMJS en su forma modificada en la GA (p = 0.0005, prueba de rangos firmados de Wilcoxon), a pesar de que ambas alcanzaron un fuerte consenso (con SoC = 100%) respecto a todas las recomendaciones adoptadas, respectivamente.

En cuanto a los grados de recomendación, los miembros del ESTMJS en la mayoría de los casos (15/24) estuvieron de acuerdo en una recomendación GoR B (“debería”), mientras que en 8/24 recomendaciones, hubo un acuerdo sobre GoR 0, es decir, una recomendación abierta (ver arriba). En general, solo se estableció una fuerte recomendación mostrada por GoR A (“deberá”).

Respecto a los SoCs, hubo una diferencia significativa entre la guía alemana (todas las recomendaciones hechas con fuerte consenso) y la votación preliminar (p < 0.005). En contraste con la votación preliminar, para la cual ninguna de las recomendaciones logró un fuerte consenso, la votación final estableció un fuerte consenso para todas las recomendaciones (es decir, coincidiendo con el SoC de la guía alemana) después de una discusión moderada y modificación de varios temas durante la GA. Esto incluyó tanto cambios de texto como de GoR.

Evaluamos los cambios entre SoCs y GoR en la votación preliminar y la versión final aprobada de las recomendaciones.

Las recomendaciones con consenso en la votación inicial tenían más probabilidades de permanecer sin cambios (8/14, 57%). De las que tenían consenso inicialmente, 2/14 (14%) alcanzaron un fuerte consenso con algunas modificaciones y 4/14 (29%) fueron finalmente descartadas.

En las recomendaciones “aprobadas por mayoría,” 6/13 (46%) permanecieron sin cambios en las recomendaciones finales, 5/13 (38%) fueron modificadas (2 tuvieron cambios en la redacción y 3 cambios a GoR), y 2/13 (15%) fueron descartadas.

De las 3 recomendaciones para las cuales no se alcanzó consenso inicialmente, 2 fueron descartadas y 1 logró un fuerte consenso con un cambio en la redacción y GoR.

Discusión

La dislocación del cóndilo mandibular no es un acontecimiento raro, a pesar de lo cual hay una notable falta de datos epidemiológicos sólidos disponibles. Se ha informado que representa el 3% de todas las dislocaciones articulares del cuerpo y puede ocurrir en todos los grupos de edad. La dislocación puede pasarse por alto donde hay comorbilidades o dificultades de comunicación, y se puede suponer que muchos casos no se informan. Se describe que el trauma es la causa principal en entre el 6% y el 60% de los casos, siendo la dislocación espontánea y la dislocación secundaria a la intubación (anestesia o endoscopia) las otras causas más comunes. Ciertas características morfológicas de la articulación temporomandibular, como un cóndilo mandibular plano, pueden aumentar el riesgo de dislocación incluso con actividades diarias, como bostezar. La laxitud de la cápsula articular o los ligamentos puede predisponer a la dislocación, particularmente en los ancianos. Los trastornos neurológicos, especialmente en pacientes ancianos, pueden dar lugar a dislocaciones crónicas y necesitan atención particular. Un arco dental acortado también puede predisponer a la dislocación.

El diagnóstico temprano y correcto es importante para permitir un tratamiento inmediato, con la mayor probabilidad de éxito. En dislocaciones prolongadas (es decir, persistentes), la reducción manual rara vez tiene éxito, y puede ser necesario un tratamiento quirúrgico.

Además, los pacientes con tratamiento retrasado son más propensos a dislocaciones recurrentes.

Hasta donde sabemos, no existen directrices internacionales ni recomendaciones basadas en consenso sobre la nomenclatura y el manejo de la dislocación de la articulación temporomandibular, a pesar de la gran cantidad de literatura sobre el tema. Por lo tanto, hay una fuerte necesidad de un consenso basado en evidencia sobre la nomenclatura y el manejo de la dislocación de la articulación temporomandibular.

En lo que respecta a la nomenclatura, la dislocación de la articulación temporomandibular se describe de manera inconsistente en la literatura, y se han utilizado muchos términos diferentes de manera intercambiable. Por lo tanto, los miembros de la ESTMJS discutieron y finalmente llegaron a un fuerte consenso sobre una nomenclatura apropiada a utilizar.

Primero que nada, debe quedar claro qué se entiende por una dislocación. En la mayoría de los estudios, el término se utiliza para un desplazamiento fijo del cóndilo mandibular fuera de la fosa articular, que debe ser reducido por un médico capacitado. Estos episodios pueden diferenciarse de un desplazamiento no fijo del cóndilo mandibular, que se reduce espontáneamente o puede ser auto-reducido, que se denominan mejor “subluxaciones”. El significado de una dislocación única es evidente por sí mismo, siendo el término recurrente aplicable cuando ha habido más de un episodio. El término “dislocación habitual” se define además como aquella en la que la dislocación ocurre durante movimientos fisiológicos como masticar, hablar, etc., lo que típicamente ocurre después de una serie de dislocaciones recurrentes. La mayoría de los autores clasifican las dislocaciones de la ATM en agudas, crónicas y recurrentes; sin embargo, no hay una definición consistente para esos términos. En la mayoría de los estudios, el término “agudo” se utiliza para dislocaciones (episodio único). Hay mucho menos consenso sobre lo que define una “dislocación crónica”. Mientras que Hillam e Isom etiquetaron una dislocación como “crónica” después de 72 h, Papoutsis et al. describieron ocurrencias que persisten más de 72 h como “crónicas persistentes” y como casos “prolongados” o “protractados” que persisten más de un mes. Para Akinbami, una dislocación “crónica protractada” comienza después de dos semanas, cuando ocurren espasmos y acortamiento de los músculos temporales y maseteros, y la reducción se vuelve difícil de lograr manualmente. “Agudo” se considera mejor como una dislocación ocurrida recientemente, mientras que “crónica” se define como aquella que ha persistido por más de 4 semanas. Los cambios degenerativos en el cóndilo y el tejido blando circundante pueden observarse en dislocaciones crónicas, y para resaltar dónde se encuentran tales cambios, se propone el término “prolongado”, definido principalmente por los cambios patológicos más que por la duración en sí.

Con respecto a la evaluación clínica de la dislocación de la articulación temporomandibular, en ausencia de trauma facial agudo, el diagnóstico de dislocación puede hacerse únicamente con la historia clínica y el examen físico (inspección, palpación). No se requieren radiografías en casos estándar, pero deben considerarse en pacientes con síntomas atípicos o antecedentes de trauma facial. También pueden estar indicadas en la fase post-aguda para evaluar la patogénesis y considerar enfoques terapéuticos adicionales.

Una vez establecido el diagnóstico, se puede intentar inicialmente la reducción manual de la dislocación sin la administración de ningún medicamento. Si tales intentos no tienen éxito, se deben realizar más intentos con la ayuda de relajantes musculares y/o analgésicos, y si es necesario, con el uso de sedación o anestesia general. Este intento de reducción manual debe hacerse inicialmente de acuerdo con el método hipocrático de reducción, ya que se ha demostrado que tiene una alta tasa de éxito. Aunque el método de pivote de muñeca de reducción se describe con un nivel de evidencia comparativamente alto (LoE Ib-IV) como al menos igual al método hipocrático de reducción, los miembros de ESTMJS no estaban familiarizados con la técnica, y solo 2/20 estaban dispuestos a apoyar esta recomendación alternativa en las pautas preliminares. Además, al utilizar el método hipocrático, se recomendó encarecidamente que los pulgares del médico se colocaran en la línea oblicua de la mandíbula en lugar de en los molares del paciente o utilizando bloques de mordida y/o guantes para prevenir lesiones por mordedura durante la reducción manual.

En pacientes con enfermedades potencialmente infecciosas, demencia, etc., la reducción de dislocación unilateral también puede realizarse a través de la ruta extraoral.

Un tema que generó mucha controversia fue la secuenciación de la técnica de reposicionamiento. Mientras que la Guía S3 alemana recomienda encarecidamente (GoR A, SoC: consenso fuerte, es decir, “debe”) realizar la reducción manual de un lado a la vez, como sugieren algunos autores, los miembros de ESTMJS sintieron firmemente que la decisión de reducir primero unilateralmente o sincrónicamente de manera bilateral debería dejarse a la preferencia y experiencia individual del médico (GoR 0, SoC: consenso fuerte).

Otro tema controvertido identificado durante la sesión de consenso fue la posición óptima del paciente durante la maniobra de reposicionamiento. Publicaciones recientes recomiendan una reducción manual de dislocaciones agudas no traumáticas de la articulación temporomandibular en posición supina. En contraste, las Guías S3 alemanas recomendaron que se intente una reducción manual en posición sentada con la cabeza del paciente estabilizada en un reposacabezas, como lo describen Chan et al. y Chen et al. Algunos miembros de ESTMJS expresaron una preferencia personal por estabilizar la cabeza del paciente contra su esternón en lugar del reposacabezas, enfatizando la necesidad de estabilización, y en última instancia se consideró que los detalles técnicos de las respectivas técnicas de reposicionamiento son de menor relevancia que el hecho de que se realicen de manera competente y eficiente y que la reposición de dislocaciones agudas no traumáticas se puede realizar de varias maneras, dependiendo de la experiencia y pericia clínica del médico (GoR 0, SoC: consenso fuerte). Se pueden usar vendajes después de la reducción para ayudar a la estabilización, pero deben considerarse en casos de dislocaciones recurrentes, prolongadas y/o habituales.

Los métodos no quirúrgicos deben haber fallado antes de considerar cualquier intervención quirúrgica mínimamente invasiva o abierta en caso de dislocación aguda. Las técnicas mínimamente invasivas para la dislocación recurrente incluyen la inyección de toxina botulínica, escleroterapia e inyección de sangre autóloga (ABI). La mejor evidencia hasta ahora es para el uso de ABI con un nivel de evidencia Ib. La inmovilización puede ser indicada después de la terapia de inyección de sangre autóloga con el objetivo de limitar la apertura máxima de las mandíbulas; no se recomienda la fijación rígida.

Las técnicas quirúrgicas deben considerarse cuando las técnicas no quirúrgicas y mínimamente invasivas no tienen éxito en evitar la dislocación recurrente. Los métodos quirúrgicos para el tratamiento de dislocaciones recurrentes incluyen eminectomía para facilitar la reducción espontánea, técnicas restrictivas para prevenir la recurrencia de la dislocación (procedimientos de bloqueo o redresamiento) y corrección quirúrgica del complejo del ligamento capsular. Después de cualquier tratamiento quirúrgico, los pacientes deben, durante unos días, comer solo alimentos blandos y abstenerse de abrir la boca ampliamente. Después de la cirugía en el complejo del ligamento capsular, la inmovilización también puede ser indicada.

En la votación preliminar, el nivel más alto de acuerdo (19/20) fue sobre la afirmación de que los pacientes con dislocación persistente deben ser tratados de acuerdo con un protocolo individualizado que considere toda la gama de métodos y procedimientos quirúrgicos disponibles.

Otra controversia se centró en la dislocación condilar que podría ocurrir durante la intubación para anestesia general. La causa iatrogénica más frecuentemente descrita para la dislocación temporomandibular es la anestesia general con intubación oral, así como los procedimientos endoscópicos y laringoscópicos que requieren una apertura bucal amplia. En la Guía S3 alemana, hubo una recomendación unánime para evaluar el riesgo individual del paciente para la dislocación antes de cualquier intubación, así como verificar clínicamente la movilidad funcional de la mandíbula antes y después de tales medidas. Sin embargo, los miembros de la ESTMJS desestimaron estas recomendaciones, basándose en que eran más para consideración de los anestesistas como parte de la evaluación preanestésica.

La metodología de votación preliminar a ciegas del procedimiento DELPHI modificado permite comentarios y observaciones anónimas y eleva la opinión del individuo, y, por lo tanto, sirve para recopilar todos los temas que valen la pena discutir e identificar tendencias iniciales. Sin embargo, puede resultar en una heterogeneidad significativa en la votación, como se demuestra aquí, donde hubo una discordancia significativa dentro de la votación preliminar, especialmente cuando se compara con la homogeneidad lograda con la guía alemana S3, que sirvió como documento borrador. Esto puede deberse en parte a la fuerza de tarea de la guía alemana, que era terapéuticamente más homogénea, y que consistía en 9 miembros en lugar de los 22 miembros de la ESTMJS. En la asamblea general de la ESTMJS, los participantes se expusieron, por el contrario, a factores de influencia social interpersonal y situacional, incluida la no ciega del resultado inmediato de la encuesta, lo que resultó en un sesgo potencial por presión del grupo de pares. La sesión de consenso moderada ofreció la oportunidad de discutir, reevaluar y cambiar varias recomendaciones o pasajes de texto, lo que llevó a un borrador que pudo ser acordado de manera unánime. Se utilizó un moderador independiente en nuestro estudio de acuerdo con las reglas de la AWMF para prevenir la sobreenfatización de ciertas opiniones en la discusión. Aunque finalmente hubo diferencias significativas entre las propuestas de borrador y las recomendaciones finales acordadas de esta guía, hubo un consenso completo por parte de los miembros de la ESTMJS sobre esta versión final, basada en la literatura más reciente y la experiencia de este grupo de expertos. Una versión completa de la guía de la ESTMJS (incluido el informe de la guía) se puede encontrar en www.estmjs.org (accedido el 30 de septiembre de 2021).

Si bien pueden no tener un estatus legalmente vinculante, recomendamos encarecidamente estas directrices para el uso clínico por parte de todos los clínicos involucrados en el manejo de la dislocación de la ATM. Además, el proyecto de dislocación condilar de la ESTMJS también ha demostrado funcionar como un piloto para establecer más evidencia y recomendaciones internacionales basadas en consenso, y por lo tanto puede ayudar a establecer diagnósticos y terapias basadas en evidencia para los pacientes de acuerdo con un consenso paneuropeo y/o internacional.

Sin embargo, existen varias limitaciones en este estudio. Si bien la directriz S3 alemana puede considerarse representativa a nivel nacional, las recomendaciones de la ESTMJS no son completamente equivalentes a nivel internacional. A diferencia de las directrices alemanas, que son emitidas por la AWMF como una organización paraguas de las sociedades científicas nacionales y son formalmente aprobadas por los respectivos consejos nacionales de las sociedades interdisciplinarias involucradas, la ESTMJS constituye más bien una muestra aleatoria de individuos. Además, no todos los miembros de la ESMTJS participaron activamente en el establecimiento del consenso. Aunque los miembros de la ESTMJS son expertos en el campo de la ATM, en su mayoría basados en universidades y/o activos científicamente, no representan a todos los cirujanos de ATM europeos y no tienen un mandato formal para representar a sus sociedades nacionales de OMFS. Como consecuencia, los resultados de nuestro estudio son menos representativos y robustos y pueden no ser aplicables en general a otros países del mundo. Sin embargo, pueden constituir evidencia de una tendencia. Por lo tanto, en un siguiente paso, esta directriz debería esforzarse por obtener la aprobación de las respectivas sociedades nacionales europeas.

Conclusiones

A nuestro conocimiento, las recomendaciones sobre la dislocación condilar son las primeras recomendaciones internacionales de manejo basadas tanto en evidencia como en consenso en el campo de la cirugía de la ATM, establecidas de acuerdo con un protocolo de consenso bien definido y probado. Las recomendaciones fueron aceptadas por la ESTMJS, que representa a una sociedad científica de expertos europeos e internacionales en el campo de la cirugía de la ATM. Por lo tanto, las recomendaciones sobre dislocación condilar de la ESTMJS pueden ser representativas para el manejo y tratamiento de las dislocaciones de la articulación temporomandibular de acuerdo con los estándares europeos actuales.

El enfoque de consenso codificado según el protocolo de las directrices alemanas también puede ser recomendado para futuras directrices debido a su procedimiento basado en evidencia, transparente y debidamente definido.

Referencias:

1. Prechel, U.; Ottl, P.; Ahlers, O.M.; Neff, A. El tratamiento de la luxación de la articulación temporomandibular. Dtsch. Aerzteblatt Online 2018, 115, 59–64. https://doi.org/10.3238/ARZTEBL.2018.0059.
2. Chhabra, S.; Chhabra, N.; Gupta, P. Luxación mandibular recurrente en pacientes geriátricos: Tratamiento y prevención mediante una técnica simple y no invasiva. J. Maxillofac. Oral Surg. 2015, 14 (Supl. 1), 231–234. https://doi.org/10.1007/s12663‐012‐0454‐7.
3. Marqués‐Mateo, M.; Puche‐Torres, M.; Iglesias‐Gimilio, M.‐E. Luxación crónica temporomandibular: La condición de larga data. Med. Oral Patol. Oral Cir. Buccal 2016, 21, e776–e783.
4. Sang, L.K.; Mulupi, E.; Akama, M.K.; Muriithi, J.M.; Macigo, F.G.; Chindia, M.L. Luxación de la articulación temporomandibular en Nairobi. East Afr. Med. J. 2010, 87, 32–37.
5. Neff, A.; Hell, B.; Kolk, A.; Pautke, C.; Schneider, M.; Prechel, U. S3 Guía de tratamiento de la luxación de la articulación temporomandibular; AWMF Registernummer 007‐ 063; Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) e.V.: Berlín, Alemania, 2016.
6. Thangaratinam, S.; Walker, P.; Freeman‐Wang, T.; Luesley, D.; Cruickshank, M.; Redman, C. Identificación de los criterios de rendimiento para la evaluación de colposcopistas: Benchmarking Delphi. BJOG Int. J. Obstet. Gynaecol. 2007, 114, 1288–1291. https://doi.org/10.1111/j.1471‐0528.2007.01442.x.
7. Muche‐Borowski, C.; Selbmann, H.K.; Nothacker, M.; Müller, W.; Kopp, I. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)‐Ständige Kommission Leitlinien. AWMF‐Regelwerk Leitlinien. 1. Auflage 2012. Disponible en línea: http://www.awmf.org/leitlinien/awmf‐regelwerk.html (accedido el 30 de septiembre de 2021).
8. Howick, J.; Chalmers, I.; Glasziou, P.; Greenhalgh, T.; Heneghan, C.; Liberati, A.; Moschetti, I.; Phillips, B.; Thornton, H. En las actas de los niveles de evidencia de CEBM de Oxford 2011 (Documento introductorio). 2011. Disponible en línea: https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels‐of‐evidence/ocebm‐levels‐of‐evidence (accedido el 27 de octubre de 2021).
9. Lovely, F.W.; Copeland, R.A. Eminoplastia de reducción para la luxación crónica recurrente de la articulación temporomandibular. J. Can. Dent. Assoc. 1981, 47, 179–184.
10. Akinbami, B.O. Evaluación del mecanismo y principios de manejo de la luxación de la articulación temporomandibular. Revisión sistemática de la literatura y una nueva clasificación propuesta de la luxación de la articulación temporomandibular. Head Face Med. 2011, 7, 10.
11. Papoutsis, G.; Papoutsi, S.; Klukowska‐Rötzler, J.; Schaller, B.; Exadaktylos, A.K. Luxación de la articulación temporomandibular: Un estudio retrospectivo de un departamento de emergencia urbano suizo. Open Access Emerg. Med. 2018, 10, 171–176.
12. Ugboko, V.I.; Oginni, F.O.; Ajike, S.O.; Olasoji, H.O.; Adebayo, E.T. Una encuesta sobre la luxación de la articulación temporomandibular: Etiología, demografía, factores de riesgo y manejo en 96 casos nigerianos. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005, 34, 499–502.
13. Jeyaraj, P.; Chakranarayan, A. Un enfoque quirúrgico conservador en el manejo de la luxación crónica prolongada de la articulación temporomandibular: Un informe de caso y revisión de la literatura. J. Maxillofac. Oral Surg. 2016, 15 (Supl. 2), 361–370. https://doi.org/10.1007/s12663‐016‐0900‐z.
14. Güven, O. Manejo de las luxaciones temporomandibulares crónicas recurrentes: Un estudio retrospectivo. J. Craniomaxillofac. Surg. 2009, 37, 24–29.
15. Matsushita, K.; Abe, T.; Fujiwara, T. Escleroterapia con OK‐432 (Picibanil) para la luxación recurrente de la articulación temporomandibular en pacientes ancianos edéntulos: Informes de casos. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007, 45, 511–513. https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2006.09.002.
16. Rikhotso, E.R.; Bobat, M.A. Reconstrucción total de la articulación aloplástica en un paciente con anquilosis de la articulación temporomandibular tras la luxación del cóndilo en la fosa craneal media. J. Oral Maxillofac. Surg. 2016, 74, 2378.e1–2378.e5.
17. McGoldrick, D.M.; Stassen, L.F.A. Manejo de la luxación aguda de la articulación temporomandibular en la práctica dental. J. Ir. Dent. Assoc. 2010, 56, 268–270.
18. Arzul, L.; Henoux, M.; Marion, F.; Corre, P. Luxación crónica bilateral de las articulaciones temporomandibulares y síndrome de Meige. Rev. Stomatol. Chir. Maxillo‐faciale Chir. Orale 2015, 116, 106–110. https://doi.org/10.1016/j.revsto.2015.01.004.
19. Huang, I.‐Y.; Chen, C.‐M.; Kao, Y.‐H.; Wu, C.‐W. Manejo de la luxación mandibular de larga data. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011, 40, 810–814. https://doi.org/10.1016/j.ijom.2011.02.031.
20. Melo, A.R.; Júnior, E.P.; Santos, L.D.M.; Vasconcelos, B.D.E. Luxación recurrente: Evidencia científica y manejo tras una revisión sistemática. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2017, 46, 851–856.
21. Tocaciu, S.; McCullough, M.J.; Dimitroulis, G. Manejo quirúrgico de la luxación recurrente de la ATM: una revisión sistemática. Oral Maxillofac. Surg. 2019, 23, 35–45. https://doi.org/10.1007/s10006‐019‐00746‐5.
22. Hillam, J.; Isom, B. Luxación de la mandíbula; StatPearls: Treasure Island, FL, EE. UU., 2020.
23. Güven, O. Neartrosis en la verdadera luxación crónica de la articulación temporomandibular; un informe sobre la patogénesis y características clínicas con revisión de la literatura. J. Cranio‐Maxillofac. Surg. 2019, 47, 945–950. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2019.02.013.
24. Zhou, H.; Hu, K.; Ding, Y. Proloterapia con dextrose modificada para la luxación recurrente de la articulación temporomandibular. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2014, 52, 63–66. https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2013.08.018.
25. Ardehali, M.M.; Tari, N.; Bastaninejad, S.; Amirizad, E. Comparación de diferentes enfoques para la reducción de la luxación anterior de la articulación temporomandibular: Un ensayo clínico aleatorizado. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2016, 45, 1009–1014.
26. Chan, T.C.; Harrigan, R.A.; Ufberg, J.; Vilke, G.M. Reducción mandibular. J. Emerg. Med. 2008, 34, 435–440.
27. Kummoona, R. Manejos quirúrgicos de la subluxación y luxación de la articulación temporomandibular: Estudios clínicos y experimentales. J. Craniofac. Surg. 2010, 21, 1692–1697.
28. Forshaw, R.J. Reducción de la luxación de la articulación temporomandibular: Una técnica antigua que ha resistido la prueba del tiempo. Br. Dent. J. 2015, 218, 691–693.
29. Lowery, L.E.; Beeson, M.S.; Lum, K.K. El método de pivote de muñeca, una técnica novedosa para la reducción de la articulación temporomandibular. J. Emerg. Med. 2004, 27, 167–170.
30. Terai, H.; Kasuya, S.; Nakagawa, Y.; Ueno, T. El uso de solo una mano para la reducción de una luxación de la articulación temporomandibular: Una técnica adecuada para la auto-reducción. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2014, 43, 663–664. https://doi.org/10.1016/j.ijom.2013.11.008.
31. Liu, M.; Liu, M.; Lv, K. Ensayo clínico de la reducción manual de la luxación de la articulación temporomandibular tras la inhalación de óxido nitroso. J. Craniofac. Surg. 2019, 30, 2549–2550.
32. Xu, J.; Dong, S.; Zhou, H.; Somar, M.; Lv, K.; Li, Z. El método de posición supina es mejor que el método convencional para la reducción manual de la luxación aguda no traumática de la articulación temporomandibular. J. Craniofac. Surg. 2016, 27, 919–922. https://doi.org/10.1097/scs.0000000000002645.
33. Chen, Y.C.; Chen, C.T.; Lin, C.H.; Chen, Y.R. Una forma segura y efectiva para la reducción de la luxación de la articulación temporomandibular. Ann. Plast. Surg. 2007, 58, 105–108.
34. Daelen, B.; Thorwirth, V.; Koch, A. Luxación neurogénica de la articulación temporomandibular. Definición y terapia con toxina botulínica. Nervenarzt 1997, 68, 346–350.
35. Fu, K.‐Y.; Chen, H.‐M.; Sun, Z.‐P.; Zhang, Z.‐K.; Ma, X.‐C. Eficacia a largo plazo de la toxina botulínica tipo A para el tratamiento de la luxación habitual de la articulación temporomandibular. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010, 48, 281–284. https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2009.07.014.
36. Bouso, O.V.; González, G.F.; Mommsen, J.; Grau, V.G.; Fernández, J.R.; Micas, M.M. Luxación neurogénica de la articulación temporomandibular tratada con toxina botulínica: Informe de 4 casos. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2010, 109, e33–e37.
37. Ziegler, C.M.; Haag, C.; Mühling, J. Tratamiento de la luxación recurrente de la articulación temporomandibular con inyección intramuscular de toxina botulínica. Clin. Oral Investig. 2003, 7, 52–55.
38. Matsuda, S.; Yoshimura, H.; Kondo, S.; Sano, K. Luxación temporomandibular causada por metástasis de cáncer pancreático: Un informe de caso. Oncol. Lett. 2017, 14, 6053–6058. https://doi.org/10.3892/ol.2017.6951.
39. Ungor, C.; Atasoy, K.T.; Taskesen, F.; Cezairli, B.; Dayisoylu, E.H.; Tosun, E.; Senel, F.C. Resultados a corto plazo de la proloterapia en el manejo de la luxación de la articulación temporomandibular. J. Craniofacial Surg. 2013, 24, 411–415. https://doi.org/10.1097/scs.0b013e31827ff14f.
40. Daif, E.T. Inyección de sangre autóloga como una nueva modalidad de tratamiento para la luxación crónica recurrente de la articulación temporomandibular. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2010, 109, 31–36.
41. Hegab, A.F. Tratamiento de la luxación crónica recurrente de la articulación temporomandibular con inyección de sangre autóloga sola, fijación intermaxilar sola, o ambas juntas: Un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2013, 51, 813–817.
42. Kato, T.; Shimoyama, T.; Nasu, D.; Kaneko, T.; Horie, N.; Kudo, I. Inyección de sangre autóloga en la cavidad articular para el tratamiento de la luxación recurrente de la articulación temporomandibular: Un informe de caso. J. Oral Sci. 2007, 49, 237–239. https://doi.org/10.2334/josnusd.49.237.
43. Machon, V.; Levorova, J.; Hirjak, D.; Wisniewski, M.; Drahos, M.; Sidebottom, A.; Foltan, R. Una evaluación prospectiva de los resultados tras el uso de sangre autóloga para el manejo de la luxación recurrente de la articulación temporomandibular. Oral Maxillofac. Surg. 2018, 22, 53–57.
44. Varedi, P.; Bohluli, B. Inyección de sangre autóloga para el tratamiento de la luxación crónica recurrente de la ATM: ¿Es exitosa? ¿Es lo suficientemente segura? Una revisión sistemática. Oral Maxillofac. Surg. 2015, 19, 243–252.
45. Abrahamsson, H.; Eriksson, L.; Abrahamsson, P.; Häggman‐Henrikson, B. Tratamiento de la luxación de la articulación temporomandibular: Una revisión sistemática de la literatura. Clin. Oral Investig. 2020, 24, 61–70. https://doi.org/10.1007/s00784‐019‐03126‐1.
46. Bukhari, A.H.; Rahim, A.U. Comparación de la disminución media en la apertura bucal mediante inyección de sangre autóloga en el espacio articular superior con y sin tejido pericapsular en el tratamiento de la luxación crónica recurrente de la articulación temporomandibular en el hospital Mayo de Lahore. J. Pak. Med. Assoc. 2020, 70, 1878–1882. https://doi.org/10.5455/jpma.5002.
47. Aamir, M.; Ali, F.; Khan, M.; Khan, I.A.; Khan, U. Inyección de sangre autóloga para el tratamiento de la luxación recurrente de la articulación temporomandibular. Med. Forum. 2020, 31, 17–20.
48. Shorey, C.W.; Campbell, J.H. Luxación de la articulación temporomandibular. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2000, 89, 662–668.
49. Oatis, G.W.; Baker, D.A. La eminectomía bilateral como tratamiento definitivo. Int. J. Oral Surg. 1984, 13, 294–298.
50. Sato, J.; Segami, N.; Nishimura, M.; Suzuki, T.; Kaneyama, K.; Fujimura, K. Evaluación clínica de la eminoplastia artroscópica para la luxación habitual de la articulación temporomandibular: Estudio comparativo con eminectomía abierta convencional. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2003, 95, 390–395. https://doi.org/10.1067/moe.2003.128.
51. Undt, G.; Kermer, C.; Rasse, M. Tratamiento de la luxación mandibular recurrente, parte II: Eminectomía. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997, 26, 98–102.
52. Jeyaraj, P. Luxación crónica recurrente de la articulación temporomandibular: Una comparación de varias opciones de tratamiento quirúrgico y demostración de la versatilidad y eficacia del procedimiento de Dautrey. J. Maxillofac. Oral Surg. 2018, 17, 95–106. https://doi.org/10.1007/s12663‐017‐1019‐6.
53. Ihab, R.; Mounir, R.; Mounir, M. Eminoplastia de titanio específica para el paciente: Un protocolo novedoso para el tratamiento de la luxación recurrente de la articulación temporomandibular. Int. J. Med. Robot. Comput. Assist. Surg. 2020, 16, e2114. https://doi.org/10.1002/rcs.2114.
54. Iizuka, T.; Hidaka, Y.; Murakami, K.‐I.; Nishida, M. Luxación anterior crónica recurrente de la mandíbula: Una revisión de 12 pacientes tratados con el procedimiento de LeClerc. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1988, 17, 170–172. https://doi.org/10.1016/s0901‐5027(88)80024‐9.
55. Medra, A.M.; Mahrous, A.M. Osteotomía glenotemporal y injerto óseo en el manejo de la luxación crónica recurrente y hipermovilidad de la articulación temporomandibular. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008, 46, 119–122.
56. Undt, G.; Kermer, C.; Piehslinger, E.; Rasse, M. Tratamiento de la luxación mandibular recurrente, parte I: Procedimiento de bloqueo de Leclerc. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997, 26, 92–97.
57. Ying, B.; Hu, J.; Zhu, S. Procedimiento de bloqueo de Leclerc modificado con miniplacas y colgajo fascial temporal para la luxación recurrente de la articulación temporomandibular. J. Craniofac. Surg. 2013, 24, 740–742.
58. Georgiade, N. La corrección quirúrgica de la luxación crónica del cóndilo mandibular. Plast. Reconstr. Surg. 1965, 36, 339–342. https://doi.org/10.1097/00006534‐196509000‐00006.
59. Macfarlane, W.I. Luxación recurrente de la mandíbula: Tratamiento de siete casos mediante un método quirúrgico simple. Br. J. Oral Surg. 1977, 14, 227–229. https://doi.org/10.1016/0007‐117x(77)90029‐4.
60. Torres, D.E.; McCain, J.P. Capsulorrafía electrotermal artroscópica para el tratamiento de la luxación recurrente de la articulación temporomandibular. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012, 41, 681–689.
61. Ybema, A.; De Bont, L.G.M.; Spijkervet, F.K.L. Cauterización artroscópica del tejido retrodiscal como una terapia mínimamente invasiva exitosa en la luxación habitual de la articulación temporomandibular. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2013, 42, 376–379
62. Dellon, E.S.; Steele, D. Luxación de la mandíbula como una complicación inusual de la endoscopia superior. Case Rep. Gastroenterol. 2016, 10, 146–150.
63. Han, I.; Kim, T.K.; Yoo, J.‐H.; Park, J.H.; Chung, E.Y. Luxación de la articulación temporomandibular tras anestesia general. Korean J. Anesth. 2014, 67, S113–S114.