Eminectomía de la articulación temporomandibular

Introducción

La articulación temporomandibular (ATM) se considera una de las más complejas del cuerpo humano. Las estructuras óseas de la ATM son la cavidad glenoidea del hueso temporal y el cóndilo mandibular. En los niños, la cavidad glenoidea y la eminencia articular son aplanadas, siendo la acción de las cargas funcionales determinante para la definición de la morfología de la ATM (Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014; Mayrink et al., 2012; Undt, 2011).

Durante el movimiento de apertura de la boca, el cóndilo tiene un movimiento de rotación y posteriormente un movimiento de translación anterior, idealmente hasta el punto de mayor convexidad de la eminencia articular (Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014; Mayrink et al., 2012; Undt, 2011).

Interpuesto entre estas superficies óseas se posiciona el disco articular, una estructura de forma bicóncava, flexible, formada por tejido conectivo fibrocartilaginoso, responsable de absorber los impactos funcionales y permitiendo que el movimiento del cóndilo sea armonioso durante la apertura y cierre de la boca (Pereira et al., 2021).

La anatomía pronunciada de la eminencia articular puede representar un problema para el funcionamiento normal de la ATM. En esta situación, el paciente puede presentar una limitación en el movimiento de apertura de la boca ya que el cóndilo mandibular no recorre la inclinación de la eminencia articular.

En 1951, Hilmar Myrhaug introdujo la técnica quirúrgica de eminectomía; esta consiste en la reducción de la altura de la eminencia articular para que el cóndilo pueda movilizarse libre de interferencias durante la apertura y cierre de la boca (Chakraborty, 2007; Liddell & Perez, 2015; Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011; Undt, 2011).

Relato de caso clínico

A. S., paciente del sexo masculino, con 20 años de edad, fue observado en la primera consulta de dolor orofacial y disfunción temporomandibular con sintomatología dolorosa inespecífica de intensidad moderada a grave en la región cervicofacial sin aparente factor desencadenante. El paciente describía la presencia de chasquidos, crepitaciones y episodios repetidos de bloqueo durante la apertura de la boca. Toda la condición clínica existente tenía un impacto de 7/10 Visual Analogue Scale (VAS) en su calidad de vida.

En el examen objetivo, observamos una apertura máxima oral de 14 mm sin desviaciones, presencia de chasquidos y contracción muscular bilateral con: contracción grado 3 en los músculos masetero y temporal y grado 2 en los músculos esternocleidomastoideo y en el vientre anterior del músculo digástrico.

Se realizaron exámenes complementarios de diagnóstico, habiendo la resonancia magnética (RM) demostrado un buen posicionamiento de los discos con la boca cerrada, sin embargo, con la boca abierta se verificó un desplazamiento posterior de los discos articulares. La tomografía computarizada (TC) evidenció un ángulo de eminencia articular muy agudo que fue asociado al bloqueo de la translación condilar y al desplazamiento posterior del disco. En la figura 1 y 2 se pueden verificar las imágenes de la TC con la boca abierta y la boca cerrada de la ATM derecha y ATM izquierda.

El paciente fue propuesto para eminectomía bilateral.

Descripción de la técnica quirúrgica de eminectomía

El abordaje más común en la cirugía abierta de la ATM es la incisión preauricular, descrita por Rowe en 1972. Sin embargo, con la necesidad de un abordaje más estético, fue sustituido por un abordaje endaural y, más recientemente, se propuso una nomenclatura para una modificación del abordaje endaural clásico: “Root of helix inter tragus notch incision (RHITNI)”. Esta incisión se realiza con una hoja 15 y se traza desde el borde inferior de la hélice hasta la raíz de la oreja, dibujando una forma en V y siguiendo hasta el borde inferior del trago, terminando en la incisura de la oreja (Ângelo, 2020).

La disección de la piel y tejidos subcutáneos se realizó con tijeras de iris, hasta la capa superficial de la fascia temporal. Tras una buena exposición de la fascia, esta se abrió hasta el arco cigomático, en un ángulo de 45° para minimizar el riesgo de lesión del ramo temporal del nervio facial (ver figura 3). Para la reducción de la eminencia articular se procedió a la marcación de la osteotomía con un bolígrafo dermográfico (ver figura 4). La reducción de la eminencia articular se realizó de forma atraumática con el piezoeléctrico (ver figura 5).

El cierre de la herida quirúrgica se realizó por planos, con sutura vicryl 3/0 a nivel subcutáneo y sutura monocryl 5/0 para la piel. Para protección, se colocó además cola quirúrgica sobre toda la sutura, la cual fue retirada veinte días después de la cirugía.

Toda la cirugía transcurrió sin incidentes, registrándose en el postoperatorio inmediato una apertura máxima oral de 31 mm y una translación condilar adecuada.

El paciente fue acompañado en sesiones de fisioterapia y sesiones de terapia del habla.

En la figura 6(A) y 6(B) es posible observar la fotografía de perfil preoperatoria del paciente y después de seis meses de la cirugía en apertura máxima oral.

Discusión

La eminectomía es una técnica versátil en el tratamiento de diferentes tipos de pacientes con patología de la ATM. Varios autores describen la eminectomía con una eficacia del 100% hasta 5 años (Mayrink et al., 2012; Tocaciu et al., 2019).

La intervención se realiza generalmente bajo anestesia general, aunque algunos autores describen este procedimiento realizado con anestesia local y sedación consciente intravenosa (Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011).

La reducción de la eminencia articular puede realizarse con el uso de cinceles, brocas rotativas o limas óseas recíprocas o, en un enfoque más reciente, con el uso del piezoeléctrico. La principal ventaja del piezoeléctrico es la precisión del corte y el hecho de ser atraumático, preservando la integridad de estructuras vasculares o nerviosas. Diversos autores también han informado sobre una reducción de las complicaciones postoperatorias con el piezoeléctrico en comparación con la cirugía convencional (Isler et al., 2018; Undt, 2011). La altura del hueso a ser reducida aún no está definida en la comunidad científica. Algunos autores recomiendan la resección completa de la eminencia, y algunos indican solo la reducción en altura o el contorno parcial de la eminencia (Undt, 2011). En nuestra experiencia, se realiza una reducción funcional de la eminencia, definida por una reducción progresiva hasta obtener una traslación ideal.

En la literatura científica se describen algunas complicaciones de la eminectomía, tales como lesión del nervio facial y del trigémino o daños en estructuras adyacentes. Algunos autores observaron persistencia de la luxación mandibular, osteoartritis, fractura de la cabeza del cóndilo, desvío lateral en el movimiento de apertura e hipermovilidad condilar (Isler et al., 2018; Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014).

Aunque se espera una hipermovilidad condilar debido a la ausencia de la eminencia articular para contener el movimiento del cóndilo, un estudio de Undt et al. no mostró alteraciones en los movimientos articulares en el pre o postoperatorio; los autores mencionan la presencia de una cicatriz fibrosa en la zona anterior de la cápsula como causa probable que impide el movimiento excesivo del cóndilo. Un estudio de Stanssen et. al informa que ningún paciente presentó disfunción resultante de hipermovilidad postoperatoria. Además, ningún paciente presentó problemas de masticación, deglución o habla (Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011; Undt, 2011).

En nuestra experiencia, se observó una hipermovilidad controlada y esperada, que fue determinante para mejorar la apertura de la boca y para un reposicionamiento pasivo del disco. Después de un año, el paciente realizó una nueva TC donde se pudo verificar la remodelación de la eminencia articular bilateral, como se puede ver en la figura 7 y 8.

Conclusiones

La eminectomía parece ser una técnica segura y eficaz, asociada a una rápida recuperación funcional con mínimo impacto estético, debido a la evolución de las técnicas quirúrgicas.

David Ângelo, David Sanz, Rute Marques

Referencias Bibliográficas:

1. Ângelo, D. F. (2020). Una carta al editor sobre “Incisión del surco intertrágico de la raíz de la hélice (RHITNI) para cirugía abierta temporomandibular.” En International Journal of Surgery (Vol. 83, pp. 233–234). Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.09.051
2. Chakraborty, C. S. K. (2007). Eminectomía para el manejo del bloqueo cerrado de la articulación temporomandibular. Medical Journal Armed Forces India, 63(4), 384–385. https://doi.org/10.1016/S0377-1237(07)80031-1
3. Isler, S. C., Cakarer, S., Yalcin, B. K., & Sitilci, T. (2018). Manejo de la dislocación crónica bilateral de la articulación temporomandibular. Annals of Maxillofacial Surgery, 8(1), 154–157. https://doi.org/10.4103/ams.ams_142_17
4. Liddell, A., & Perez, D. E. (2015). Dislocación de la Articulación Temporomandibular. En Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America (Vol. 27, Issue 1, pp. 125–136). W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.coms.2014.09.009
5. Martins, W. D., de Oliveira Ribas, M., Bisinelli, J., França, B. H. S., & Martins, G. (2014). Dislocación recurrente de la articulación temporomandibular: Una revisión de la literatura y dos informes de casos tratados con eminectomía. En Cranio: Journal of Craniomandibular & Sleep Practice (Vol. 32, Issue 2, pp. 110–117). Chroma, Inc. https://doi.org/10.1179/0886963413Z.00000000017
6. Mayrink, G., Olate, S., Assis, A., Sverzut, A., & de Moraes, M. (2012). Dislocación mandibular recurrente tratada por eminectomía. Journal of Craniofacial Surgery, 23(5). https://doi.org/10.1097/SCS.0b013e31825ab523
7. Pereira, J. V. C., Campos, G. S., & Paula, D. M. de. (2021). Enfoque quirúrgico en trastornos de la articulación temporomandibular (ATM): una revisión de la literatura. Research, Society and Development, 10(13), e568101321711. https://doi.org/10.33448/rsd-v10i13.21711
8. Stassen, L. F., & O’Halloran, M. (2011). Cirugía funcional de la articulación temporomandibular con sedación consciente para “bloqueo cerrado” utilizando eminectomía como tratamiento: Una serie de casos. Journal of Oral and Maxillofa- cial Surgery, 69(6). https://doi.org/10.1016/j.joms.2010.11.034
9. Tocaciu, S., McCullough, M. J., & Dimitroulis, G. (2019). Manejo quirúrgico de la dislocación recurrente de la ATM: una revisión sistemática. Oral and Maxillofacial Surgery, 23(1), 35–45. https://doi.org/10.1007/s10006-019-00746-5
10. Undt, G. (2011). Eminectomía de la Articulación Temporomandibular para Dislocación Recurrente. En Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America (Vol. 19, Issue 2, pp. 189–206). https://doi.org/10.1016/j.cxom.2011.05.005
11. Vyloppilli, S., Joseph, B., Manojkumar, K. P., Sayd, S., & Krishnakumar, K. S. (2017). Corrección quirúrgica de la dislocación bilateral de la ATM con eminectomía y capsulorrafia como adyuvante: Informes de casos. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, 17(3), 345–349. https://doi.org/10.1007/s12663-017-1030-y