Análisis de factores que conducen a trastornos oclusales en pacientes con arcos dentales completos y tipo de mordida ortognática.

Las alteraciones en el cierre fisiológico de las arcadas dentales se detectan con bastante frecuencia durante el examen de pacientes de perfil odontológico. Se conoce la posición de varios investigadores dentales que consideran que las alteraciones oclusales son una causa común de disfunciones de la articulación temporomandibular, los músculos masticatorios, enfermedades periodontales, que se manifiestan con síntomas dolorosos de diversa índole. Como factores que conducen a la formación de alteraciones oclusales en las arcadas dentales se destacan el subdesarrollo de las mandíbulas en los niños, alteraciones en la posición espacial del cuerpo, defectos en los tejidos duros de los dientes, así como defectos, anomalías y deformaciones de las arcadas dentales. Existen datos de investigaciones que demuestran que los factores que conducen a alteraciones oclusales en pacientes con arcadas dentales completas y un tipo de mordida ortognática se presentan en el 84% de los casos. Entre ellos se encuentran la erupción simultánea y dificultosa de los terceros molares, la reducción del área de contactos oclusales, la restauración irracional de defectos en los tejidos duros de los dientes posteriores con restauraciones compuestas directas. Es necesario desarrollar criterios objetivos al analizar la funcionalidad del cierre de las arcadas dentales para la detección oportuna y la prevención del desarrollo de alteraciones oclusales en pacientes con arcadas dentales completas y un tipo de mordida ortognática.

Introducción

El examen de pacientes con arcos dentales completos y disfunciones de la articulación temporomandibular (ATM) ha mostrado que en el 42% de los casos se determinó un tipo de oclusión ortognática. También se sabe que la presencia de una mordida ortognática en los pacientes no excluye la detección de enfermedades periodontales, defectos en los tejidos duros, y restauraciones directas irracionales en la superficie oclusal de los dientes posteriores. La concepción de los especialistas nacionales, así como de los especialistas de la Asociación Americana que estudia las enfermedades de la ATM, que consideran que las alteraciones oclusales son el principal factor etiológico capaz de llevar a la disfunción del sistema estomatognático en sus diversas manifestaciones, es ampliamente aceptada en la ciencia y práctica dental moderna.

Las manifestaciones clínicas de las alteraciones en la oclusión dental son multifacéticas, dependen de una serie de factores concomitantes, como el estado de los músculos masticatorios, las características de la estructura y función de la ATM, las alteraciones en la posición espacial del cuerpo, y el estado psicoemocional y somático del paciente.

El plan de examen integral de pacientes con trastornos oclusales, disfunciones de la articulación temporomandibular y músculos masticatorios en las condiciones modernas requiere la realización de investigaciones como axiotomografía, oclusiografía, electromiografía de los músculos masticatorios, tomografía por resonancia magnética de la articulación temporomandibular. Sin embargo, a pesar del alto valor diagnóstico de cada una de las metodologías mencionadas, todo el conjunto de medidas diagnósticas se realiza raramente a cada paciente examinado, no existe un algoritmo único para el examen integral, ni una única esquema de interpretación de los datos obtenidos durante el examen.

Objetivo de la investigación: mejorar la efectividad en la identificación de factores que conducen a trastornos en el cierre de las arcadas dentales en pacientes con arcadas dentales completas y tipo de mordida ortognática.

Materiales y métodos de investigación.

En el período de 2006 a 2014 inclusive, realizamos un examen clínico de 210 pacientes con arcadas dentales completas, tipo de mordida ortognática, y trastornos oclusales que acudieron en busca de ayuda al departamento de odontología prostética de la Universidad Estatal de Medicina de Stavropol. Entre los 210 pacientes examinados con trastornos oclusales se identificaron tres grupos.

El primer grupo estuvo compuesto por 121 (57,6%) pacientes con arcos dentales completos, tipo de mordida ortognática, superficies oclusales inalteradas o restauradas racionalmente con materiales de restauración (29 hombres, 92 mujeres).

El segundo grupo – pacientes con tipo de mordida ortognática, defectos incluidos de corta extensión en los arcos dentales y (o) alteración de la superficie oclusal de uno o varios dientes laterales, o con múltiples restauraciones no racionales de los defectos de la superficie oclusal de los dientes laterales – 26 personas (12,3%), 23 hombres, 3 mujeres.

El tercer grupo – pacientes con tipo de mordida ortognática, arcos dentales completos, con disfunciones de la ATM y músculos masticatorios – 63 (30%) personas, 42 hombres, 21 mujeres.

El examen consistió en un estudio clínico, la realización de EMG de los músculos masticatorios, el registro de los movimientos individuales de la mandíbula inferior, la determinación del área de los contactos oclusales (OC).

Sobre la base del análisis de los datos obtenidos de todos los métodos de investigación realizados, se llegó a una conclusión sobre el estado funcional del sistema dentofacial, se identificaron las relaciones de causa y efecto en el desarrollo de diversos estados patológicos, se estableció un diagnóstico y se eligió una táctica de tratamiento.

Las investigaciones realizadas han permitido identificar la sintomatología, el grado de severidad de las alteraciones oclusales, articulares y musculares en pacientes con arcos dentales completos y un tipo de mordida ortognática, evaluar las posibilidades diagnósticas de los métodos de registro gráfico de los movimientos de la mandíbula inferior, el método de registro de biopotenciales de los músculos masticatorios, el papel del diagnóstico oclusal, así como los métodos de investigación por resonancia magnética y radiografía del estado de la ATM en el examen integral.

Resultados de la investigación realizada

La alteración de las relaciones oclusales de los arcos dentales conduce a un desplazamiento de la posición céntrica de la mandíbula inferior en relación con la superior, lo que se revela mediante métodos clínicos de investigación y se confirma con estudios radiográficos y de resonancia magnética de la ATM.

Además, se altera el equilibrio entre los músculos masticatorios del lado derecho y del lado izquierdo, formándose un lado habitual para masticar los alimentos. La actividad de los músculos temporales al masticar y en reposo supera la actividad bioeléctrica en los propios músculos masticatorios, lo que se confirma con los datos de registro de sus amplitudes de biopotenciales en arcos dentales cerrados en la posición de oclusión central: a la derecha 448,3±25,8 μV, a la izquierda 588,3±35,8 μV. La amplitud de los biopotenciales de los propios músculos masticatorios a la derecha es de 221,3±29,5 μV, y a la izquierda de 238,3±53,7 μV, respectivamente.

La reducción de la amplitud de los biopotenciales de los músculos masticatorios y la asincronía en el trabajo de los músculos masticatorios están relacionadas con fenómenos dolorosos que predominan en uno de los lados, con obstáculos oclusales en uno de los lados, y con un estereotipo de masticación unilateral de los alimentos. La actividad bioeléctrica (ABE) de los propios músculos masticatorios es mayor que la actividad del músculo temporal al cerrar las mandíbulas en la oclusión habitual en 159,2±23,4 µV.

En los pacientes del tercer grupo se han identificado alteraciones en la sincronía de la contracción de los músculos masticatorios pareados, especialmente en pacientes con desplazamientos de la mandíbula hacia un lado, con fenómenos de deflexión y desviación. La ABE es mayor en el lado con peores condiciones para masticar alimentos.

Los datos de nuestras investigaciones son coherentes con los resultados de los estudios de Yu.A. Petrosov, 1996; A.Ya. Vyazmin, 1999; V.A. Khatova, I.L. Khatova, 2002; en el sentido de que la alteración de las relaciones oclusales de las arcadas dentales conduce al desarrollo de disfunciones de la ATM y de los músculos masticatorios, a la alteración de la función del complejo neuromuscular, a fenómenos dolorosos y a alteraciones en la función de masticación. Estos factores están interrelacionados y se condicionan mutuamente.

Los resultados del cálculo del área de OK y en los pacientes del grupo principal y del grupo de control mostraron que el área media de OK fue de 281,8±50,6 mm² (p<0,05).

El análisis de las relaciones oclusales de los dientes y arcos dentales de los pacientes del grupo de control y del grupo principal se realizó en modelos diagnósticos de mandíbulas utilizando un articulador de mandíbula individual (AIM). La aplicación del articulador AIM permite lograr la mayor eficacia en la identificación de supercontactos al cerrar los arcos dentales de los pacientes del grupo de control y del grupo principal. El concepto de copia estereográfica al ajustar el articulador AIM permite evitar la expresión digital de los parámetros de movimiento de la mandíbula inferior, orientar arbitrariamente los modelos de las mandíbulas en el espacio intermarco del articulador, evitando el laborioso procedimiento de uso del arco facial y los errores asociados con su aplicación.

El tratamiento integral realizado, en combinación con el tratamiento aparatológico, fue efectivo en el 54% de los pacientes. Los exámenes de control a los 6 meses, 1-2 años mostraron la ausencia de signos clínicos de disfunción de la ATM y de los músculos masticatorios en los pacientes que recibieron tratamiento integral. Durante el período de observación, en pacientes con arcos dentales íntegros, tipo de mordida ortognática y erupción no simultánea de los terceros molares, se encontraron supercontactos, signos de disfunción de la ATM y de los músculos masticatorios, cuya aparición se debe a los procesos de erupción dental. El curso de tratamiento integral repetido de la disfunción de la ATM y de los músculos masticatorios logró una remisión sostenida durante un seguimiento de 4 años. En el examen integral de control no se encontraron signos de disfunción de la ATM y de los músculos masticatorios.

El enfoque individualizado en el tratamiento de pacientes con trastornos oclusales que se combinan con disfunciones de la ATM y los músculos masticatorios dependía de la gravedad de la enfermedad de la ATM y los músculos masticatorios, así como de la situación clínica en la cavidad bucal.

En el tratamiento de pacientes con trastornos oclusales que se combinan con disfunciones de la ATM y los músculos masticatorios de grado medio y severo, es necesario realizar durante la corrección oclusal un tratamiento médico, fisioterapéutico y manual. La etapa preliminar incluía la normalización de la posición espacial de la mandíbula inferior en relación con la superior, la corrección oclusal, la reestructuración del reflejo miotático y la prostodoncia temporal en el contexto de un tratamiento farmacológico, manual y fisioterapéutico. La siguiente etapa, después de eliminar o compensar la disfunción de la ATM y los músculos masticatorios, consistía en la prostodoncia definitiva. Se preferían las estructuras ortopédicas monolíticas en los sectores laterales para la prostodoncia de pacientes con disfunciones de la ATM y los músculos masticatorios de grado medio y severo, con un relieve oclusal pronunciado. La modelación de las superficies masticatorias de las estructuras ortopédicas se realizaba en el articulador AICH, teniendo en cuenta los parámetros individuales de la biomecánica de la mandíbula inferior y creando múltiples contactos oclusales en todas las fases del ciclo masticatorio.

Discusión de los resultados obtenidos

La táctica desarrollada para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con arcos dentales completos, tipo de mordida ortognática y alteraciones oclusales significativas, basada en métodos de investigación clínicos, funcionales, de resonancia magnética y radiográficos, permite determinar la táctica de un enfoque individual en la restauración de los contactos oclusales funcionales de los arcos dentales, con la compensación simultánea de las alteraciones ocurridas en la ATM y los músculos masticatorios. El sistema de diagnóstico temprano de las alteraciones oclusales debe basarse en la identificación de signos de alteraciones oclusales, factores que afectan el cierre de los arcos dentales.

La creación de relaciones oclusales que se combinen armónicamente con la función de los músculos masticatorios y la ATM, un largo período de remisión, la ausencia de complicaciones y recurrencias de la enfermedad en el corto y largo plazo fueron criterios de eficacia de la táctica individual de diagnóstico y tratamiento de pacientes con alteraciones de la oclusión funcional, basada en evidencia científica.

El análisis de la actividad electromiográfica de los músculos masticatorios en pacientes con trastornos de la oclusión funcional demuestra que los obstáculos oclusales conducen a una disminución de la actividad bioeléctrica de todos los músculos masticatorios, excepto el músculo pterigoideo lateral, lo que se confirma en el examen clínico.

Los supercontactos oclusales conducen a una disminución de la actividad bioeléctrica de los propios músculos masticatorios, un aumento de la proporción de actividad de los músculos temporales en comparación con los propios músculos masticatorios, un aumento excepcional de la actividad bioeléctrica de los músculos pterigoideos laterales, y una asimetría en el grado de actividad bioeléctrica de los músculos masticatorios a la derecha y a la izquierda.

Conclusiones

1. El sistema de diagnóstico temprano de trastornos oclusales debe basarse en la identificación de signos de trastornos oclusales, factores que alteran el cierre de las arcadas dentales.

2. El examen clínico de pacientes con arcadas dentales completas y trastornos oclusales debe incluir un método para determinar el área de los contactos oclusales, electromiografía de los músculos masticatorios, y el registro de los movimientos de la mandíbula inferior.

3. La restauración de defectos en los tejidos duros de los dientes laterales que afectan la superficie oclusal debe realizarse utilizando restauraciones indirectas resistentes a la abrasión, modelando el relieve oclusal de acuerdo con las características individuales de la estructura y función de la articulación temporomandibular y los músculos masticatorios de cada paciente.

Autores: Dolgalev A.A., Bragareva N.V.

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