Características de la evaluación y tratamiento de pacientes con arcos dentales completos y trastornos oclusales

En la literatura especializada moderna se discuten ampliamente las cuestiones de diagnóstico y tratamiento de pacientes con cefaleas de diversas etiologías. Las alteraciones de la función de la articulación temporomandibular y de los músculos masticatorios a menudo se acompañan de sensaciones dolorosas de diversa intensidad. Autores nacionales y extranjeros evalúan de manera ambivalente el papel de las alteraciones en el cierre de las arcadas dentales y otros factores en el desarrollo del síndrome doloroso. Existen publicaciones que proponen resultados de estudios controlados aleatorizados que demuestran que los cambios en las relaciones oclusales no conducen a alteraciones en la función de la articulación temporomandibular y de los músculos masticatorios. El análisis de los resultados de la evaluación de pacientes con mordida ortognática y arcos dentales íntegros mostró que las alteraciones oclusales se presentan en el 84,9 % de los casos, y se identificaron signos de disfunciones de la articulación temporomandibular en el 84,8 %. La alta prevalencia de alteraciones en el cierre de las arcadas dentales en pacientes con mordida ortognática requiere la sistematización de los factores de las alteraciones oclusales, el desarrollo de tácticas de diagnóstico temprano y un plan de tratamiento integral.

Las observaciones realizadas por nosotros entre 2008 y 2014 confirman que en los últimos tiempos ha aumentado el número de pacientes que acuden a clínicas dentales con quejas de dolores intensos en la zona de la articulación temporomandibular (ATM), acompañados de crujidos, crepitaciones, alteraciones en la fluidez de los movimientos de la mandíbula, irradiando hacia la nuca y la región temporal. El análisis de los resultados de la evaluación de pacientes con tales quejas mostró que el 84 % de los pacientes tienen arcos dentales intactos, una mordida ortognática y un cierre dental fisiológico (a primera vista). En tales situaciones, muchos especialistas se encuentran impotentes, y la aplicación de planes de tratamiento tradicionales no permite obtener un resultado positivo duradero. Al examinar a pacientes con arcos dentales intactos y un tipo de mordida ortognática, que no presentan quejas por parte del sistema estomatognático, en el 64 % de los casos, durante la realización de un examen integral, se identificaron alteraciones oclusales estáticas y dinámicas de diversa gravedad. Existe la probabilidad de que las interferencias oclusales en tales pacientes, al alcanzar un cierto grado de descompensación en el sistema estomatognático, puedan llevar posteriormente a disfunciones de la ATM, de los músculos masticatorios, acompañadas de síntomas dolorosos.

Objetivo de la investigación: mejorar la eficacia de los métodos de examen y tratamiento de pacientes con alteraciones en la oclusión de arcos dentales completos en la mordida ortognática.

Tareas de la investigación

1. Desarrollar un sistema de medidas diagnósticas que permitan identificar en etapas tempranas los factores que influyen en la formación de alteraciones oclusales en pacientes con arcos dentales completos y mordida ortognática.

2. Desarrollar una táctica de tratamiento para pacientes con mordida ortognática según el grado de compensación de las alteraciones oclusales.

Materiales y métodos de la investigación

Se realizó un examen clínico integral de 210 pacientes con arcos dentales completos y mordida ortognática. La edad de los pacientes varió de 22 a 45 años. El examen incluyó la realización de un examen clínico, análisis del estado oclusal, electromiografía superficial de los músculos masticatorios, y registro extraoral de los movimientos de la mandíbula. El grupo de control estuvo compuesto por 45 personas con tipo de mordida ortognática y arcos dentales completos, sin alteraciones oclusales ni patología de la ATM y los músculos masticatorios.

Los resultados de la investigación fueron sometidos a un procesamiento estadístico en una computadora personal utilizando fórmulas estadísticas del programa MS Excel.

Resultados de la investigación y su discusión

Según nuestras observaciones, las alteraciones oclusales, disfunciones de la ATM, músculos masticatorios, enfermedades periodontales acompañan con mayor frecuencia fenómenos dolorosos de diversa intensidad y carácter - en el 88 % de los casos y manifestaciones sonoras al abrir y (o) cerrar la boca (crujidos, chasquidos) - en el 100 % de los casos. También con frecuencia se identifican alteraciones oclusales en pacientes con disfunciones de la ATM en forma de supercontactos en oclusiones centrales, anteriores y laterales - en el 99 % de los casos.

Los supercontactos oclusales conducen a una disminución de la actividad bioeléctrica de los propios músculos masticatorios, un aumento de la proporción de actividad de los músculos temporales en comparación con los propios masticatorios, a un aumento excepcional de la actividad bioeléctrica de los músculos pterigoideos laterales, y a una asimetría en el grado de actividad bioeléctrica de los músculos masticatorios a la derecha y a la izquierda.

Los pacientes con trastornos oclusales se dividieron arbitrariamente en dos grupos. En el primer grupo, se realizó una corrección oclusal mediante el desgaste selectivo y se utilizaron férulas removibles para la articulación temporomandibular (ATM) y miobrayas. En el segundo grupo de pacientes, se llevó a cabo el tratamiento utilizando férulas removibles de dientes a encías con superficie oclusal abierta, fabricadas en el aparato Bio-Art o en el aparato Schulte.

En los pacientes a los que se les realizó desgaste selectivo y se utilizaron férulas para la ATM y miobrayas, se determina un aumento estadísticamente significativo en el área de contactos oclusales (281 ± 23 mm²), se logró un equilibrio temporal y de fuerza en los contactos oclusales, mejorando los parámetros del equilibrio de la actividad bioeléctrica de los músculos masticatorios y reduciendo el grado de movilidad dental.

La planificación y construcción de férulas de relajación y estabilización (férulas) para el tratamiento de pacientes con disfunciones de la ATM y de los músculos masticatorios se llevó a cabo en un articulador de mandíbula individual (AIM), en modelos diagnósticos teniendo en cuenta los movimientos individuales de la mandíbula inferior en relación con la superior. Las férulas oclusales individuales se modelaron en cera, formando múltiples contactos en la oclusión central, oclusión anterior, guía canina o función grupal orientadora en las oclusiones laterales.

La magnitud de la separación de los arcos dentales mediante una férula se determinó de manera individual, utilizando datos de la prueba EPA, electromiografía y análisis radiográfico del estado de la ATM. El grosor de la férula variaba de 3 a 5 mm. Se fabricó una férula oclusal individual de plásticos dentales "Sinma", "Ftorax".

El desgaste selectivo, realizado en modelos diagnósticos según la metodología de Hyman Smukler, en un articulador AICH ajustado individualmente, permitió obtener contactos oclusales más equilibrados a la derecha y a la izquierda en las oclusiones central, anterior y lateral. La aplicación del AICH y la metodología de Hyman Smukler en pacientes con arcos dentales completos y un tipo de mordida ortognática, con alteraciones oclusales identificadas en el 89,2 % de los casos, permitió lograr un área de contacto oclusal de 280 ± 54,2 mm², en dos a tres visitas. Obtener una mayor eficacia en el tratamiento no fue posible sin reemplazar las restauraciones compuestas existentes y las estructuras ortopédicas que restauran los defectos de los tejidos duros, por estructuras más racionales en términos oclusales.

La restauración de las relaciones oclusales de manera protésica utilizando coronas e incrustaciones, realizadas con tecnologías modernas de CAD\CAM y materiales duraderos, es más aceptable desde la perspectiva de crear contactos oclusales adecuados (CO) en comparación con el método de restauración directa de los tejidos duros de los dientes con materiales compuestos. Los resultados de las investigaciones demuestran una mejora en los indicadores funcionales durante 6 meses después del tratamiento integral realizado.

En 210 pacientes con una mordida ortognática y arcos dentales intactos, se identificaron interferencias oclusales en el 84,9% de los casos, y signos de disfunción de la ATM se encontraron en el 84,8% de los casos (178 pacientes), mientras que signos de disfunción de los músculos masticatorios se identificaron en el 15,2% de los casos (32 pacientes).

Las alteraciones oclusales en pacientes con mordida ortognática y arcos dentales intactos se identificaron en la oclusión central en el 31,9% de los casos, en la oclusión anterior en el 84,9% de los pacientes, en la oclusión lateral derecha del lado de trabajo en el 38,0%, y en el lado de equilibrio en el 44,7% de los casos. En la posición de oclusión lateral izquierda, los pacientes con mordida ortognática y arcos dentales intactos mostraron contactos prematuros en el lado de trabajo en el 28,0% de los casos, y en el lado de equilibrio en el 74,7% de los casos. Así, en las oclusiones laterales, se identificaron con mayor frecuencia contactos prematuros en el lado de equilibrio en pacientes con mordida ortognática y arcos dentales intactos, siendo más comunes en la posición de oclusión lateral izquierda que en la derecha.

Con mayor frecuencia, en el 64,7 % de los casos (136 pacientes de 210 examinados con tipo de mordida ortognática), los contactos prematuros en el lado equilibrante en la posición de oclusión lateral se encontraban en los cúspides de soporte de los primeros molares, en el 15,2 % de los casos (32 pacientes) los contactos prematuros se detectaron en los cúspides de soporte de los terceros molares.

En la posición de oclusión anterior, los contactos prematuros en los dientes anteriores se determinaron en el 68,0 % de los casos (143 pacientes de 210), en los cúspides bucales anteriores de los terceros molares inferiores en el 32,8 % de los casos (69 pacientes).

El examen de pacientes con tipo de cierre dental ortognático y arcos dentales completos mediante el aparato T-Scan 3 permitió obtener resultados que confirman que los datos obtenidos durante la inspección de la cavidad bucal, que caracterizan la oclusión neutral, en realidad no son tan unívocos. Durante el examen de los pacientes se identificaron supercontactos, un desequilibrio temporal y de fuerza en el cierre de los dientes a la derecha y a la izquierda, y una alteración del equilibrio de la fuerza de cierre de los dientes de los grupos anterior y lateral.

Es necesario distinguir tres formas de trastornos oclusales: compensada, subcompensada, no compensada.

La forma compensada de los trastornos oclusales se caracteriza por la ausencia de signos de alteración de la función de la ATM, los músculos masticatorios, el periodonto, y una alta eficacia masticatoria sin quejas del paciente.

La forma subcompensada de los trastornos oclusales se caracteriza por la presencia de uno o varios signos de disfunción de la ATM, los músculos masticatorios, enfermedades del periodonto sin quejas del paciente, con una ligera disminución de la eficacia masticatoria, determinada por métodos objetivos de examen.

La forma no compensada de los trastornos oclusales se caracteriza por la identificación de signos de disfunción de la ATM, que se manifiestan a través de procesos degenerativos en la capa cartilaginosa de las cabezas de la mandíbula inferior y el menisco, parafunciones de los músculos masticatorios, cefaleas, glosalgias de etiología incierta, alteraciones de la postura.

El área media de la Oclusión (OK) en pacientes con arcos dentales íntegros del grupo de control, visualizados con el aparato T-Scan 3, fue de 274 ± 11,24 mm². El área media de la OK en pacientes con un tipo de mordida ortognática y trastornos oclusales fue de 124 ± 76,5 mm², lo que representa el 45,2 % del área media de la OK de pacientes con arcos dentales íntegros, tipo de mordida ortognática, sin trastornos oclusales identificados.

El análisis del estado oclusal de 210 pacientes con una mordida ortognática y arcos dentales completos mostró que la presencia de terceros molares, especialmente su erupción no simultánea y su posición no fisiológica en el arco dental, es el factor que más frecuentemente conduce al desarrollo de trastornos oclusales.

La aplicación de métodos modernos de diagnóstico oclusal ha permitido obtener características cualitativas y cuantitativas objetivas para la evaluación y análisis del cierre de los arcos dentales en pacientes con arcos dentales completos. La utilización de la metodología de diagnóstico oclusal con el aparato T-scan y la metodología para determinar el área de los contactos oclusales ha permitido establecer valores promedio característicos para pacientes con arcos dentales completos y mordida ortognática.

Conclusiones

1. El examen de pacientes con arcos dentales completos y mordida ortognática debe incluir el análisis del estado oclusal y la metodología para determinar el área de los contactos oclusales.

2. En pacientes con arcos dentales completos y mordida ortognática, los trastornos oclusales se manifiestan en forma de supercontactos en las oclusiones central, anterior y lateral en el 99% de los casos.

3. La aplicación de la metodología de desgaste selectivo, de férulas removibles que nivelan los trastornos oclusales en el tratamiento de pacientes con trastornos oclusales, disfunciones de la articulación temporomandibular, músculos masticatorios y enfermedades periodontales, permite lograr una mejora en los indicadores de actividad electromiográfica de los músculos masticatorios y en los parámetros del análisis oclusográfico.

Autores: Bragin E.A., Dolgalev A.A., Bragareva N.V.

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