Índice anamnésico de Fonseca para la detección de trastornos temporomandibulares: fiabilidad para discriminar entre trastornos musculares e intraarticulares.

Resumen

Antecedentes/ Objetivo: El índice anamnésico de Fonseca (FAI) es una encuesta simple y rápida utilizada para evaluar la presencia y gravedad de los Trastornos Temporomandibulares (TTM). El estudio presentado tuvo como objetivo evaluar la precisión del FAI para discriminar diferentes tipos de TTM: intraarticular (AD), Trastorno Muscular Masticatorio (TMM), o la presencia de ambas tipologías.

Métodos: Se evaluó la existencia de un patrón en el FAI basado en la frecuencia de respuestas, respaldado por otras variables: sexo, edad, diagnóstico médico y Escala Visual Analógica de calidad de vida relacionada con la salud (VASLife). Se utilizaron la prueba no paramétrica de Chi-cuadrado (𝜒²) o la prueba exacta de Fisher para evaluar la existencia de asociaciones entre estas variables. En los pares de variables donde se identificó tal asociación, su intensidad se midió mediante el Coeficiente V de Cramér. La predicción de si el FAI podría ser una buena herramienta de decisión para distinguir el tipo de TTM se evaluó a través de modelos de regresión logística (ordinal y multinomial).

Resultados: El puntaje FAI más alto se asoció con preguntas relacionadas con el dolor de la articulación temporomandibular (ATM), los clics de la ATM y la ansiedad de la persona. Los casos severos clasificados por FAI están correlacionados con la tipología de Ambos (AD+MMD). Además, las pacientes femeninas presentaron más casos moderados y severos en FAI y también se correlacionaron con la presencia de AD+MMD. El modelo logístico mostró baja precisión para distinguir la tipología de TMD (~70%).

Conclusión: El FAI es una buena metodología inicial en el diagnóstico de TMD, sin embargo, integrado en un modelo de regresión logística para distinguir la tipología de TMD ha demostrado ser insuficiente. Se espera que la combinación de esta encuesta con otros resultados haga el modelo más preciso.

Introducción

Los trastornos temporomandibulares (TMD) son un conjunto de condiciones musculoesqueléticas y/o articulares que afectan respectivamente la musculatura masticatoria y/o el complejo de la articulación temporomandibular (ATM). Los TMD son la causa no dental más común de dolor orofacial y tienen un impacto negativo en la vida diaria del paciente.

Epidemiológicamente se sabe que esta enfermedad afecta principalmente a mujeres (70-85%) [2]. Los TMD presentan una etiología multifactorial y debido a su complejidad representan un verdadero desafío para los clínicos en términos de un diagnóstico correcto. Los dos principales orígenes del dolor en esta región están asociados con cambios intraarticulares o en los músculos masticatorios. En realidad, el diagnóstico de TMD se basa en gran medida en los síntomas del paciente, como dolor en la ATM y en los músculos circundantes, dificultad para abrir la boca y otras quejas como la presencia de chasquidos en la articulación, maloclusión y dolores de cabeza. La observación clínica evalúa diferentes parámetros como la presencia de inflamación articular (sinovitis), la medición de la apertura bucal y la lateralidad de los movimientos mandibulares, la oclusión dental, la presencia de clics y crepitaciones en la articulación y la sensibilidad muscular. El diagnóstico definitivo se realiza normalmente con el apoyo de imágenes médicas, utilizando tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o intervenciones diagnósticas mínimamente invasivas.

El Índice Anamnésico de Fonseca (IAF) es un cuestionario reportado por pacientes con TMD, rápido y fácil de administrar, basado en signos y síntomas con 10 preguntas, utilizado en los últimos años para clasificar la gravedad de la TMD.

La puntuación final obtenida puede interpretarse utilizando una tabla de clasificación que asigna a cada individuo una de cuatro posibles categorías de gravedad: sin TMD (0≤IAF≤15 puntos); TMD leve (20≤IAF≤40 puntos); TMD moderada (45≤IAF≤65 puntos) y TMD severa (70≤IAF≤100 puntos). Sin embargo, se desconoce si la puntuación obtenida por esta encuesta puede contribuir a un diagnóstico correcto de TMD respecto a tres posibles tipologías: Trastorno Articular (TA), Trastorno de los Músculos Masticatorios (TMM) o ambos. El objetivo de este estudio es identificar patrones en el IAF, junto con las características de los pacientes, que nos permitan evaluar la solidez de este cuestionario como ayuda en el diagnóstico clínico de TMD.

Métodos

Diseño del Estudio

Se realizó un estudio retrospectivo en una institución de salud privada en Portugal (Instituto Portugués da Face), incluyendo pacientes diagnosticados con TMD desde enero de 2019 hasta marzo de 2022. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto Portugués da Face (IPF/08/22). Todos los pacientes inscritos dieron su consentimiento informado por escrito, de acuerdo con la legislación vigente. Los criterios de inclusión fueron: (1) edad >18 años; (2); respuesta completa al FAI; (3) diagnóstico clínico de TMD. Los criterios de exclusión incluyeron: (1) antecedentes de trauma facial u otro trastorno orofacial; (2) problemas médicos severos o capacidad cognitiva deteriorada; (3) mujeres embarazadas o en período de lactancia. Todos los pacientes fueron examinados por el mismo médico. La información fue registrada y almacenada en una base de datos (EUROTMJ). La confidencialidad de la información se asegura a través del anonimato. Se registraron datos demográficos de todos los pacientes como: sexo y edad. Como diagnóstico inicial de la presencia de un TMD, se instruyó a los pacientes a responder el FAI. La encuesta se aplicó en portugués, que ya está validado en la literatura, y fue posteriormente traducida al inglés. El FAI es un cuestionario de escala de Likert basado en 10 preguntas con tres puntos/niveles ("No", "A veces", "Sí") (Tabla S1). En el FAI, las respuestas se puntúan de la siguiente manera: no - 0 puntos, a veces - 5 puntos, sí - 10 puntos. La puntuación final (0-100) se clasificó en las siguientes categorías: sin TMD (0≤FAI≤15 puntos); TMD leve (20≤FAI≤40 puntos); TMD moderada (45≤FAI≤65 puntos) y TMD severa (70≤FAI≤100 puntos). Además, se ha utilizado la Escala Visual Análoga (VAS) en la valoración de la calidad de vida relacionada con la salud (VASLife) con la pregunta: “Si pudieras dar una puntuación de impacto en la vida a tu problema de ATM en una escala de 0 a 10, donde 0 significa ningún impacto y 10 significa el máximo impacto posible, ¿cuál sería tu puntuación?”. La identificación del tipo de enfermedad temporomandibular (MMD, AD, Ambos) fue realizada por el clínico a través de evaluación médica y resonancia magnética para evaluar desajustes intraarticulares. Para acceder a los desajustes de MMD, se midió la sensibilidad muscular utilizando una clasificación de 0-3 como se define en los Criterios de Diagnóstico de Investigación para Trastornos Temporomandibulares (RDC/TMD).

Análisis Estadístico

La metodología inicial fue identificar la existencia de un patrón en el FAI basado en la frecuencia de respuestas en cada uno de sus tres niveles (No; A veces; Sí) en las diez preguntas (Tabla S1). Este análisis fue respaldado por un estudio descriptivo de las siguientes variables: sexo, edad, diagnóstico médico y puntuación en VASLife. La media se presentó como la medida de ubicación acompañada de su desviación estándar (DE) en la forma media±DE. Se determinó la normalidad en las distribuciones del FAI y VASLife (BevilaquaGrossi et al, 2006). Dada la ausencia de normalidad, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman (𝒓𝒔) para determinar la correlación

entre las escalas de FAI y VASLife. La clasificación de la correlación se determinó de acuerdo con Davis. Posteriormente, basado en la puntuación de FAI de cada paciente, se crearon tablas de contingencia bivariadas que contenían la frecuencia absoluta en cada una de las posibles combinaciones de categorías en los siguientes pares de variables: gravedad de TMD vs sexo/diagnóstico; diagnóstico vs niveles de FAI para cada uno de los ítems. Se utilizaron la prueba no paramétrica de Chi-cuadrado (𝝌^𝟐) y la prueba exacta de Fisher para evaluar la existencia de asociaciones entre estas variables. En los pares de variables donde se identificó tal asociación, su intensidad se midió mediante el Coeficiente V de Cramér (𝝋𝑪). Para comparar más de dos grupos se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis y cuando hubo significancia estadística se utilizó la prueba de Mann-Whitney (W) para la comparación por pares.

Finalmente, se evaluó en qué medida el FAI podría ser una buena herramienta de decisión para distinguir el tipo de TMD a través de modelos de regresión logística (ordinal y multinomial). Para evitar sesgos, la muestra final (171 pacientes) se subdividió en dos conjuntos de datos: uno para entrenamiento (ajuste) con el 70% de la información y otro para prueba (validación y predicción) con el restante. La variable de respuesta considerada en los modelos de regresión logística (ordinal y multinomial) fue el tipo de TMD, constituido por clases mutuamente excluyentes (cada paciente se asigna a solo una clase), con el siguiente orden basado en la complejidad de la tipología de TMD: MMD<AD<Ambos. Además, las variables independientes de los modelos de regresión fueron: FAI, SEXO, Edad y VASVida. Se consideraron los siguientes modelos: Modelo 1: TMD ~ 𝜷𝟏𝑭𝑨𝑰 + 𝜺; Modelo 2: TMD ~ 𝜷𝟏𝑭𝑨𝑰 + 𝜷𝟐𝑆𝑬𝑆𝑶 + 𝜺; Modelo 3: TMD ~ 𝜷𝟏𝑭𝑨𝑰 + 𝜷𝟐𝑆𝑬𝑆𝑶 + 𝜷𝟑𝑬𝒅𝒂𝒅 + 𝜺; Modelo 4: TMD ~ 𝜷𝟏𝑭𝑨𝑰 + 𝜷𝟐𝑆𝑬𝑆𝑶 + 𝜷𝟑𝑬𝒅𝒂𝒅+𝜷𝟒𝑽𝑨𝑺𝑳𝒊𝒇𝒆 + 𝜺. Para los modelos considerados, se probó la presencia de multicolinealidad de los predictores a través del Factor de Inflación de Varianza (VIF). En un primer enfoque, se consideraron modelos de regresión logística ordinal. Si la suposición de riesgos proporcionales de Brant no se viola, la elección fue modelos de regresión logística ordinal; de lo contrario, se adoptaron los modelos de regresión logística multinomial. Para esta última clase de modelos, se probó la independencia de alternativas irrelevantes mediante la prueba de Hausman-McFadden (valores p≈1). El modelo que presentó el valor más bajo del Criterio de Información de Akaike (AIC) y el valor más alto del pseudo R² de Nagelkerke se adoptó como criterio de selección. La precisión del modelo también se presentó, así como su grado de acuerdo expresado por el coeficiente Kappa (Pobre<0.00; Ligero:0.00-0.20; Justo:0.21-0.40; Moderado:0.41-0.60; Sustancial:0.61-0.80; Casi Perfecto:0.81-1.00) y clasificado de acuerdo con Landis y Koch.

El nivel de significancia establecido fue del 5% y todo el tratamiento estadístico y la representación gráfica se realizaron en el lenguaje de programación R.

Resultados

Se incluyeron un total de 541 pacientes (80% mujeres), con una edad media de 39.543±15.951 años, que respondieron al cuestionario de Fonseca. La puntuación FAI fue de 58.822±21.313. Inicialmente, se realizó una evaluación de la frecuencia de respuestas y la puntuación media de las diferentes preguntas del FAI. Los ítems 7, 6, 10 tuvieron la puntuación media más alta en el FAI, lo que refleja una mayor concentración de respuestas en el último nivel de la escala (Sí) (Figura 1). En oposición, los ítems con la puntuación media más baja fueron 1, 9 y 2, respectivamente, reflejados por las respuestas menos frecuentes en la puntuación más alta (Sí) (Figura 1).

En la segunda parte del estudio, se incluyeron 171 pacientes con diagnóstico clínico (entre 18 y 90 años). 30 pacientes fueron diagnosticados con MMD y 33 con AD y 108 con ambos. Los pacientes tenían una edad media de 38.444±16.172 años, 140 de los cuales eran mujeres (82%). Las pacientes femeninas tenían una edad media más alta (39.200) que los pacientes masculinos (35.032), aunque sin significancia estadística (Mann-Whitney (W) = 2513.500; p= 0.169).

El impacto promedio del dolor en la vida de los pacientes (VASLife) fue de 6.525 ±2.423, siendo las mujeres las que presentaron promedios más altos que los hombres (6.781 vs 5.433, W=2579.500, p= 0.003). La media global del FAI fue de 60.380 ± 21.337, expresándose de manera diferencial entre mujeres y hombres (62.071 vs 52.742, respectivamente, W=2744.500, p= 0.021).

Inicialmente, se realizó un análisis entre las dos escalas, VASLife y FAI. Se verificó una correlación positiva moderada entre las dos escalas (𝑟𝑠=0.358; p<0.001), es decir, un aumento en la puntuación del FAI se acompaña de un aumento en la escala VASLife.

Posteriormente, se evaluó la existencia de una asociación entre el tipo de diagnóstico (MMD, AD, Ambos) y el nivel del FAI (No, A veces, Sí). Una vez verificadas las condiciones para la aplicabilidad de la prueba de Chi-Cuadrado (𝜒²), es decir, “valores esperados e_ij > 1 y 80% e_ij > 5”, se determinó que existía una relación estadísticamente significativa entre estas variables (𝜒² =46.413, df=4, p<0.001) (Tabla 1). El coeficiente V de Cramér asumió un valor de 0.116 y se clasifica como moderado (𝐶𝐼^𝜑𝐶_95% :[0.078;0.147]). A continuación, se analizó la frecuencia relativa de diagnóstico por ítem del FAI en cada nivel (Tabla S2). Estos resultados parecen indicar que: a) en el diagnóstico de MMD, los ítems que presentan mayor frecuencia relativa fueron los ítems 4, 5, 6 y 8; b) el diagnóstico de AD y ambos presentaron la mayor frecuencia relativa en los ítems 6 y 7. Además, ambos (MMD+AD) presentaron las puntuaciones más altas del FAI en comparación con MMD y AD (chi-cuadrado de Kruskal-Wallis = 16.734, df = 2, p<0.001; Ambos vs AD, p=0.001; y Ambos vs MMD, p=0.019) (Figura 2).

De manera análoga, el análisis se llevó a cabo considerando el sexo y el diagnóstico del paciente con la gravedad del FAI (no severo, leve, moderado, severo). Una vez que se violaron las condiciones para la aplicabilidad del 𝜒², utilizamos la prueba exacta de Fisher, que parece indicar que hubo relaciones estadísticamente significativas entre estos pares de variables (p=0.050; p<0.001 respectivamente, Tabla 2). El coeficiente V de Cramér asumió los valores de 0.208 ((𝐶𝐼^𝜑𝐶_95% :[0.009;0.335])] y 0.245 ((𝐶𝐼^𝜑𝐶_95% : [0.092;0.325])) clasificando la intensidad como fuerte y muy fuerte.

Se verificó la distribución de frecuencia del número de casos diagnosticados y la puntuación FAI por tipo de TMD según el sexo (Figura 3A y B). En el caso de las pacientes femeninas, hay una prevalencia del diagnóstico de MMD+AD (Ambos) (69%), mientras que en el sexo opuesto, AD (52%) es el más prevalente. En la Figura 3B, en mujeres, la puntuación FAI fue significativamente más alta en el diagnóstico Ambos en comparación con MMD (chi-cuadrado de Kruskal-Wallis = 7.337, df = 2, p= 0.026; Ambos vs MMD, p=0.046), mientras que en hombres este perfil no se verificó y no es posible llegar a la misma conclusión. Finalmente, buscamos evaluar hasta qué punto el FAI podría ser un buen predictor del tipo de diagnóstico de TMD utilizando el modelo de regresión logística ordinal. Una vez confirmada la ausencia de multicolinealidad en los predictores por el VIF (FAI:1.174;SEX:1.070;AGE:1.028;VASLife:1.208), se rechazó la hipótesis nula de proporcionalidad de riesgos en los Modelos 1 a 4 (valores p 0.051; 0.000; 0.011; 0.010, respectivamente), lo que llevó al enfoque mediante regresión logística multinomial. Los predictores EDAD y VASLife no mostraron ninguna significancia estadística (Modelo 3: AD:EDAD valor p=0.307; Ambos:EDAD valor p=0.357; Modelo 4: AD:EDAD valor p=0.305; Ambos:EDAD valor p=0.337;AD:VASLife valor p=0.783;

Tanto: VASLife p-valor=0.125) y se tomó la decisión entre los Modelos 1 y 2. La tabla de análisis de devianza reveló que ambos predictores en los modelos 1 y 2 son estadísticamente significativos (Modelo 1: FAI, razón de verosimilitud 𝜒² =15.764, df=2, p-valor=<0.001; Modelo 2: FAI, razón de verosimilitud 𝜒² =12.132, df=2, p-valor<0.001, SEX razón de verosimilitud 𝜒² =17.694, df=2, p-valor=<0.001). Dado que el Modelo 2 tiene un valor de AIC más bajo en relación con el Modelo 1 (196.732 frente a 204.601) y un pseudo 𝑅² de Nagelkerke más alto (0.301 frente a 0.213), se eligió este modelo. La precisión del modelo es 0.667 (𝐶𝐼₉₅%:[0.580, 0.754]) y el nivel de acuerdo expresado por el coeficiente Kappa es 0.230, siendo clasificado como justo [14]. En la prueba del modelo, el valor de precisión fue 0.629 (𝐶𝐼₉₅% :[0.449, 0.785]) con un nivel de acuerdo Kappa de 0.187. La Figura 3C representa el modelo logístico ajustado.

El Modelo 2 ajustado se puede expresar mediante el siguiente conjunto de ecuaciones:

Discusión

Los TMD continúan representando un desafío clínico en el diagnóstico debido a la compleja participación muscular e intraarticular. Por lo tanto, un diagnóstico preciso de TMD es crucial y ha sido objeto de un gran número de estudios.

La clasificación RDC/TMD sigue siendo la más utilizada en la práctica clínica, contribuyendo significativamente a una estandarización del diagnóstico. Sin embargo, a nivel práctico, tiene desventajas de implementación, siendo que consume tiempo, es difícil en la recolección de datos y requiere una amplia experiencia clínica. Por otro lado, el FAI es un cuestionario simple de implementar y es una herramienta inicial útil para distinguir la presencia de un TMD y el grado de severidad. Esta herramienta ha sido objeto de estudio en varios estudios científicos. Sin embargo, la precisión del FAI para distinguir el posible origen de TMD, muscular o intraarticular, aún se desconoce. Así, este estudio tuvo como objetivo identificar el comportamiento del FAI en un conjunto de pacientes diagnosticados con diferentes TMD.

Principalmente encontramos que los elementos relativos a los clics en la ATM (elemento 7), el dolor en el área de la ATM (elemento 6) y los músculos circundantes (elemento 3) son algunos de los mayores contribuyentes a los valores más altos en el FAI. De hecho, el dolor parece tener un fuerte impacto en el FAI, corroborado por la correlación moderada del FAI con la escala VASLife.

Curiosamente, ser una persona ansiosa también puede ser crucial para puntajes altos en el FAI (elemento 10). Por otro lado, la dificultad en los elementos relacionados con los movimientos mandibulares, ya sea lateralmente o verticalmente, así como la dificultad para tocar los dientes, fueron los factores menos determinantes (elementos 2, 9 y 1). Es importante destacar que también se ha demostrado que los puntajes más altos en el FAI están correlacionados con un diagnóstico más complejo con la presencia simultánea de cambios musculares e intraarticulares (Ambos). De hecho, es posible verificar un mayor número de casos moderados y severos del FAI, cuando los cambios musculares se verifican simultáneamente con alteraciones intraarticulares.

Curiosamente, en el diagnóstico de MMD se encontró un patrón de mayor frecuencia relativa en los ítems relacionados con el dolor (dolor de cabeza, dolor de cuello y dolor en la ATM) y hábitos parafuncionales (apretamiento o rechinamiento). Por otro lado, en AD y Ambos se verificó una mayor predominancia de respuestas positivas en ítems relacionados con el dolor y el ruido en el área de la ATM. Estos resultados mostraron una alteración en la mayor frecuencia relativa de los ítems de FAI cuando están presentes desajustes intraarticulares. Al mismo tiempo, se demostró una distribución diferente de la gravedad de los casos en mujeres y hombres. En mujeres, MMD y MMD+AD fueron los tipos de TMD con las puntuaciones de FAI más bajas y más altas, respectivamente. Además, hubo una mayor distribución de casos con ambos diagnósticos en mujeres. Esta tendencia no se demostró de manera equitativa en hombres. Estudios previos han señalado que el sexo femenino tiene una mayor prevalencia de TMD, alrededor del 80%. Aunque no es del todo seguro, el desequilibrio hormonal en mujeres puede estar relacionado con una mayor susceptibilidad a TMD. Más allá de estos datos, este estudio también mostró que hay una tendencia creciente hacia casos más severos en mujeres. Se realizó un modelo logístico y se extrajeron las siguientes conclusiones: (i) hay una mayor probabilidad de que un paciente sea diagnosticado con MMD, aunque baja, tenga puntuaciones finales de FAI más bajas; (ii) la probabilidad de que un paciente sea diagnosticado con AD con puntuaciones de FAI bajas es mucho mayor en hombres en comparación con mujeres, una diferencia que se atenúa a medida que aumentan las puntuaciones de FAI; (iii) cuando un paciente es diagnosticado con AD y MMD simultáneamente, las puntuaciones de FAI muestran un comportamiento creciente, que es idéntico en ambos géneros (líneas paralelas).

Sin embargo, el modelo presente con FAI como predictor mostró una precisión <70%, lo que significa que por cada 100 diagnósticos realizados, como máximo, se espera que 70 sean clasificados correctamente. En términos clínicos, se desea una mayor precisión. Además, el número de diagnósticos entre los tres grupos tiene valores diferentes, siendo el MMD+AD (107) tres veces mayor en comparación con los otros diagnósticos (~30). Además, el número de diagnósticos finales (171) representa alrededor del 32% del total de registros (539). Los autores consideran que un mayor número de casos con diagnóstico final puede permitir una mejor ilustración del papel de FAI en la distinción de la tipología de la enfermedad.

En conclusión, FAI es una herramienta importante en el diagnóstico de TMD, sin embargo, se necesita un modelo más complejo para distinguir con mayor precisión el tipo de TMD. En el futuro, se espera que se incorporen otras medidas y escalas complementarias para fortalecer el modelo. Este estudio también demostró un comportamiento diferencial del FAI entre los dos sexos. Así, los clínicos deben tener en cuenta el sexo al utilizar esta herramienta.

Autores: Ricardo S. João, Henrique J. Cardoso, David Sanz, David F. Ângelo

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