Complicaciones quirúrgicas relacionadas con la artroscopia de la articulación temporomandibular: un análisis prospectivo de 39 procedimientos de un solo portal frente a 43 de doble portal.

Resumen

La artroscopia de la articulación temporomandibular (ATM) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo propuesto para diversos trastornos intraarticulares de la ATM. Se diseñó un estudio prospectivo con el objetivo de investigar las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias y postoperatorias para la artroscopia de la ATM de un solo y doble portal. Todas las intervenciones fueron realizadas por un cirujano con el mismo protocolo quirúrgico. Se inscribieron un total de 55 pacientes, resultando en 82 artroscopias de la ATM (28 unilaterales y 27 bilaterales). Se realizaron un total de 39 artroscopias de un solo portal (47.57%) y 43 de doble portal (52.43%). No se observaron complicaciones severas e irreversibles. La mayoría de las complicaciones se resolvieron después de 4 semanas. El doble portal se asoció con más complicaciones (n = 23) en comparación con la artroscopia de la ATM de un solo portal (n = 14), encontrándose una diferencia estadísticamente significativa entre la artroscopia de la ATM de un solo y doble portal en dos complicaciones intraoperatorias: sangrado intraarticular (P = 0.044) y edema de la zona preauricular (P = 0.042). Este estudio confirma la seguridad de la artroscopia de la ATM para procedimientos de un solo y doble portal, sugiriendo los autores un estudio multicéntrico, en un esfuerzo por minimizar cualquier posible sesgo.

La artroscopia de la articulación temporomandibular (ATM) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo propuesto para diversos trastornos intraarticulares de la ATM. Esta técnica es considerada segura por la mayoría de los autores, sin embargo, se han reportado complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Las comparaciones de complicaciones quirúrgicas en la artroscopia de la ATM entre diferentes autores pueden estar asociadas con sesgos debido al uso de diferentes protocolos. En Europa, la mayoría de los cirujanos de la ATM realizan artroscopia bajo anestesia general, mientras que en Asia otros han realizado la misma intervención bajo anestesia local. La mayoría de los cirujanos utilizan un artroscopio de 30^◦, mientras que otros prefieren usar un artroscopio de 0^◦, cambiando la perspectiva intraarticular. El diámetro del artroscopio utilizado también es diferente entre los cirujanos de la ATM, variando generalmente de 1.9 mm a 2.3 mm. El punto de entrada posterior y anterior, la solución de lavado, la presión y la sustancia de suplementación también varían entre los autores. El armamento también es diferente en todo el mundo, con algunos cirujanos que han diseñado instrumentos específicos para la artroscopia de la ATM. Los autores sugieren que estos cambios en el enfoque artroscópico de la ATM pueden contribuir a diferentes complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Las complicaciones quirúrgicas más comunes son: (1) sangrado; (2) edema de la zona preauricular; (3) edema faríngeo; (4) fractura de instrumento; (5) laceración del canal auditivo externo; (6) lesión del nervio facial; (7) lesión del nervio trigémino; (8) alteración de la precisión visual. Este estudio prospectivo tiene como objetivo comparar las complicaciones artroscópicas de la ATM utilizando un procedimiento de portal único frente a un procedimiento de doble portal en un protocolo quirúrgico estricto.

Material y Métodos

Diseño del Estudio

Este estudio prospectivo se llevó a cabo en el Instituto Portugués de la Cara, Lisboa, Portugal, desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2019. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética del Centro Académico de Medicina de Lisboa. Todos los participantes inscritos dieron su consentimiento informado, aclarado y libre por escrito y de acuerdo con la legislación vigente. Los datos de los participantes fueron depurados de cualquier parámetro identificativo personal, y todos los participantes recibieron un número de identificación aleatorio. Los criterios de inclusión y exclusión del estudio se representan en Tabla 1. Las artroscopias bilaterales se analizaron como artroscopias unilaterales aisladas. No se hizo distinción entre los lados izquierdo y derecho.

Recolección de Datos

Se creó una base de datos para registrar las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias de los pacientes: (1) sangrado extraarticular por punción posterior; (2) sangrado extraarticular por punción anterior; (3) sangrado intraarticular; (4) edema de la zona preauricular; (5) edema faríngeo; (6) fractura de instrumento; (7) laceración del conducto auditivo externo; (8) daño del nervio ramo frontal VII; (9) daño del nervio ramo cigomático VII; (10) daño del nervio auriculotemporal; (11) daño del nervio alveolar inferior; (12) alteración de la agudeza visual. Los resultados se registraron en un modelo dicotómico de ‘sí’ o ‘no’. Se describe una evaluación detallada de los resultados en la Tabla Suplementaria S1.

Protocolo Quirúrgico

Antes de la cirugía, los pacientes enjuagaron sus bocas tres veces con una solución de enjuague bucal de clorhexidina, durante 2 minutos. Todos los pacientes se sometieron al mismo protocolo quirúrgico bajo anestesia general con intubación nasotraqueal. Antes de cubrir, se realizó la preparación de la piel quirúrgica con solución de betadine. El conducto auditivo externo se empacó con media gasa de grasa.

Portal único

Se utilizó un artroscopio de 1.9 mm que incluye un sistema de video, con una cánula protectora externa de 2.8 mm (Stryker, San José, CA, EE. UU.), para la artroscopia de la ATM de nivel 1. El equipo adicional incluía un escalpelo quirúrgico (hoja #11), tubo de infusión, tubo de tres vías, aguja de 21-G y solución de Ringer como parte del armamento. Para la artroscopia de la ATM de portal único, los autores utilizaron la punción clásica con el punto de entrada 10 mm anterior y 2 mm por debajo de la línea Holmlund–Hellsing (H-H) para insertar una aguja de 21-G con 5 cc de Ringer Lactato para realizar la distensión del espacio articular superior. El artroscopio se insertó en dirección hacia adelante y hacia arriba (15º y 45º, respectivamente) en el espacio articular superior. Se realizó una punción anterior con una aguja de 21-G 30 mm anterior y 7 mm por debajo de la línea H-H para lavar la articulación con 250–300 ml de solución de Ringer con presión manual, controlada por el cirujano asistente. Todos los pasos mencionados anteriormente se realizaron con el paciente en apertura media de la boca y protrusión media. Después de lavar la articulación con 250-300 ml de solución de Ringer, y una rigurosa inspección del espacio articular superior, se inyectaron 1.8–2.0 cc de ácido hialurónico (Synvisc) en la articulación utilizando el tubo de irrigación de la cánula protectora externa de 2.8 mm. Después de retirar la aguja y el artroscopio, se utilizó pegamento quirúrgico para cerrar la piel. Si se notó sangrado inusual en los puntos de entrada quirúrgicos, se realizó una sutura hemostática con nylon 4/0.

Portal doble

Para la artroscopia de ATM de nivel 2, el artroscopio se posicionó en una posición más anterior a la pendiente de la eminencia. La punción anterior fue sustituida por una cánula protectora externa de 2.8 mm con un trócar de forma. Si esta punción no tenía éxito después de tres intentos, el segundo punto de entrada se cambió a 40 mm anterior y 12 mm por debajo del H-H. Cuando se realizó la triangulación quirúrgica, se utilizaron diferentes técnicas: medicación intra-sinovial, coblación de tejidos con el sistema ReFlex Ultra 45 Plasma Wand o miotomía.

Se prescribieron antibióticos, antiinflamatorios no esteroides y corticoides de manera rutinaria después de la cirugía y el paciente fue dado de alta el mismo día. Se instruyó a los pacientes para que siguieran una dieta blanda durante 3 días después de la cirugía y las sesiones de ejercicios de fisioterapia comenzaron 5 días después de la intervención.

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS Statistics para Windows, versión 26 (IBM Corp, Armonk, NY, EE. UU.). Se realizó una comparación de resultados entre la artroscopia de TMJ de un solo portal (L1) y de doble portal (L2) para las 12 complicaciones quirúrgicas estudiadas. Se determinó una prueba paramétrica, a saber, una prueba t de Student emparejada entre L1 y L2 para cada variable.

Resultados

Un total de 55 pacientes fueron inscritos; 45 (81.8%) eran mujeres y 10 (18.2%) eran hombres, y su edad media fue de 39.40 ± 16.78 años (rango de 16 a 79 años). De los 55 pacientes, 27 se sometieron a artroscopia bilateral y 28 pacientes tuvieron artroscopia unilateral. Se realizaron un total de 39 (47.57%) artroscopias de un solo portal y 43 (52.43%) artroscopias de doble portal. Las características de los pacientes se resumen en la Tabla Suplementaria S2.

En la artroscopia de un solo portal, los autores solo observaron complicaciones para: (1) edema preauricular (23.1%); (2) daño al nervio auriculotemporal (7.7%); y (3) sangrado extraarticular por punción posterior (5.1%). El edema y el sangrado no fueron severos en ninguno de los casos, no siendo considerados una verdadera complicación ya que el paciente no sufrió ninguna alteración por ello. El daño al nervio auriculotemporal con parestesia del territorio de la oreja no fue permanente y regresó a la función nerviosa normal en 4 semanas.

En cuanto a la artroscopia de doble portal, los autores observaron complicaciones para: (1) sangrado intraarticular (9.3%); (2) daño al nervio auriculotemporal (9.3%); (3) fractura de instrumento (7%); (4) daño al nervio del ramo frontal VII (7%); (5) edema de la zona preauricular (7%); (6) sangrado extraarticular por punción posterior (7%); (7) laceración del conducto auditivo externo (4.7%); y (8) daño al nervio del ramo cigomático VII (2.3%) (Tabla 2). Todas estas complicaciones se observaron durante o inmediatamente después de la cirugía, a excepción de los dos casos con laceración del conducto auditivo externo. El sangrado intraarticular no fue severo en ninguno de los casos y se controló aumentando la velocidad de flujo dentro de la articulación como primera medida, y si no tenía éxito, se realizó coblación como segunda medida. El pequeño catéter Fogarty para controlar el sangrado intraarticular no fue necesario en ninguno de los casos. Todos los casos con daño al nervio auriculotemporal (n = 4) se recuperaron después de 4 semanas, excepto un paciente que necesitó 8 semanas para lograr una recuperación completa. Se observó fractura de instrumento en tres intervenciones, y repetidamente en la conexión de la cánula protectora externa de 2.8 mm de Stryker (referencia 502144550), como se observó en Fig. 1A. No se asociaron implicaciones quirúrgicas, ya que los autores tenían un segundo juego de instrumentos y el instrumento roto fue reemplazado. Los autores no usaron fuerza excesiva ni causaron ningún daño que justificara la ocurrencia. Se envió una notificación al fabricante. El daño al nervio del ramo frontal se observó en tres pacientes y se confirmó 1 día después de la cirugía. Esta parálisis no fue permanente y la función normal regresó en 8 semanas. El daño al nervio del ramo cigomático solo se observó en un paciente con función normal lograda 8 semanas después de la cirugía. Como se observó en la técnica de portal único, el edema de la zona preauricular y el sangrado no fueron severos en ninguno de los casos, y no se consideró como una verdadera complicación. Las complicaciones más delicadas fueron la laceración del conducto auditivo externo notada en dos pacientes después de la artroscopia de ATM de nivel 2 (Fig. 1B, C). La atención de esos pacientes se realizó en colaboración con el otorrinolaringólogo utilizando antibióticos principalmente, sin necesidad de intervención quirúrgica.

En cuanto al análisis estadístico, una prueba t de Student pareada entre las artroscopias de nivel 1 (L1) y nivel 2 (L2) reveló una diferencia estadísticamente significativa (P < 0.05) para dos complicaciones intraoperatorias: sangrado intraarticular (P = 0.044) y edema de la zona preauricular (P = 0.042). Estos resultados se pueden ver destacados en negrita en la Tabla Suplementaria S3.

Discusión

La artroscopia de la ATM se considera segura, pero se han reportado complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. La mayoría de los estudios no especifican en detalle el armamento quirúrgico y el protocolo y hasta donde sabemos, ninguno ha comparado las complicaciones de portales simples versus dobles en la artroscopia de la ATM. En la Tabla 3, se comparan los resultados disponibles. En la artroscopia de portal simple, la complicación más común encontrada fue el edema en la zona preauricular (n = 9, 23.1%). En la experiencia de los autores, múltiples intentos para lograr un drenaje funcional y/o un drenaje no efectivo son las principales razones para una extravasación de solución mayor. Estudios previos han asociado el daño sensorial a ser más probable que esté relacionado con fenómenos de extravasación de fluidos en lugar de lesiones directas durante la penetración con la cánula. Un drenaje no efectivo puede, aparte del edema preauricular, resultar en una complicación más severa: edema parafaríngeo que puede llevar a obstrucción de las vías respiratorias. Sin embargo, en 2015, Karim et al. reportaron un caso de hinchazón parafaríngea después de la artroscopia de la ATM no asociada con un drenaje ineficiente. Manejaron el caso retrasando la extubación durante 1 h. Se debe tener especial cuidado por parte del cirujano y el anestesiólogo, detectando posible hinchazón parafaríngea, incluso con un drenaje efectivo. Usando un portal doble, los autores observaron menos edema en la zona preauricular (n = 3, 7%) en comparación con los resultados de portal simple. Una posible explicación se debe a que la cánula de trabajo funcional es más efectiva en el drenaje, comparativamente con la punción anterior con aguja de 21-G utilizada en la técnica de portal simple. Esto podría proporcionar información para entender los datos de Tsuyama et al. donde el daño al nervio auriculotemporal fue la segunda complicación más común en la artroscopia de la ATM de portal simple (n = 3, 7.7%). González et al., en 2006, reportaron una tasa del 0.15% para daño al nervio auriculotemporal, pero Weinberg et al. encontraron lesión del nervio auriculotemporal en el 29.6% de los casos. Como se reportó en otros estudios, todos los casos de lesión nerviosa se recuperaron completamente en 6 semanas, y por lo tanto, el término médico más apropiado al describir este daño nervioso debería ser neuropraxia secundaria.

El sangrado extraarticular en la punción posterior no fue frecuente (n = 2, 5.1%). La mayoría de los estudios no evaluaron este resultado. Es más probable que el sangrado por punción esté asociado con lesiones de los vasos temporales. Un estudio anatómico en 31 cadáveres informó que el sitio de punción tradicional se ubicaba a menudo adyacente a los vasos temporales, siempre anterior, sin embargo, los vasos no fueron dañados. McCain et al. informaron que los vasos temporales pueden evitarse mediante el uso de dos técnicas: (1) palpación de los vasos para evitarlos; (2) utilizando una técnica de punción lateral, en la que la punción más posterior en el espacio articular superior se realiza 10 mm anterior a la parte media del trago en la línea trago-canto. Los autores utilizaron esta técnica; sin embargo, en dos casos, se notó sangrado temporal. Para la punción doble, no se observó diferencia, con tres casos presentando sangrado en la punción posterior, todos ellos controlados fácilmente con compresión de gasa. En total (n = 82), los autores observaron una tasa de sangrado en la punción posterior del 6.1%, sin que el sangrado fuera severo en ninguno de los casos. En la punción simple, no se observó sangrado intraarticular, mientras que en la punción doble, se notó un 9.3% (n = 4) de sangrado intraarticular. Esta complicación puede llevar a dificultades intraoperatorias en la visualización y una consiguiente interrupción del procedimiento, así como hemartrosis postoperatoria con posible asociación a trismo futuro o adherencias intraarticulares. Nuestros datos son similares a los de González et al., donde se informó que el 8.5% del sangrado fue en el espacio superior, aunque no especificando si fue por punciones simples o dobles. La laceración del conducto auditivo externo fue, para los autores, la complicación más severa, causando incomodidad y ansiedad al paciente. González et al. informaron una incidencia total del 0.3% con procedimientos de portal simple y doble. Comparando nuestros datos de portal simple y doble, informamos una incidencia del 2.4%. Sin embargo, no se observaron casos de laceración en el portal simple (0%), con todos los casos registrados ocurriendo con la técnica de portal doble (4.7%). Tsuyama et al. informaron que el 2.3% de los casos tuvo laceración del conducto auditivo externo en 309 cirugías artroscópicas de punción doble.

Los autores observaron fractura de instrumentos solo para la artroscopia de doble portal (n = 3, 7%), con McCain et al. reportando seis instrumentos rotos en un estudio de 4831 articulaciones que incluía artroscopias simples y dobles (0.12%), mientras que otros no reportaron falla del instrumento. La falla del equipo fue reportada al fabricante. Curiosamente, otros fabricantes han diseñado una nueva cánula protectora, con una conexión más robusta, lo que podría indicar que este era un problema conocido, aunque no se reportó en la literatura. La fractura del instrumento no condujo a ninguna consecuencia clínica.

El daño al nervio de la rama frontal VII se observó solo en pacientes de punción doble (n = 3, 7%). En el estudio de González et al., se observó un reporte del 0.6% (n = 4) pero incluía punción simple y doble. En nuestro estudio, para ambas punciones, simple y doble, reportamos 3.7% (n = 3). Tsuyama et al. reportaron una incidencia del 1.7%, y en un estudio de 451 artroscopias, Carls et al. reportaron que solo un paciente tuvo daño al nervio frontal. El daño al nervio de la rama cigomática VII se observó solo para la punción doble y en un paciente (2.3%). Este bajo porcentaje de casos parece estar en línea con lo que fue descrito por Tsuyama et al., que reportaron una incidencia del 0.6% (n = 2) de 301 casos.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, el cirujano principal fue responsable tanto de la intervención como de registrar las complicaciones, lo que puede haber influido en los resultados. Una segunda limitación fue el tamaño limitado de la muestra. Como sabemos, la experiencia del cirujano juega un papel importante en la tasa de complicaciones quirúrgicas, y como tal, estos resultados podrían ser diferentes en otros centros.

Este estudio prospectivo reforzó la seguridad de la artroscopia de la ATM tanto para técnicas de un solo portal como de doble portal si se selecciona el armamento artroscópico correcto y se respetan los puntos de referencia del punto de punción, evitando así zonas potencialmente peligrosas.

Autores: D. F. Ângelo, R. A. D. Araújo, D. Sanz

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