Atrapamiento sinovial en el reemplazo aloplástico de la articulación temporomandibular

Resumen.

Las complicaciones de las prótesis temporomandibulares aloplásticas (TMJ) pueden llevar a estrés y ansiedad para el paciente y el equipo quirúrgico, y a veces se requiere la sustitución de la prótesis. El objetivo de este informe de caso es describir el hallazgo quirúrgico de atrapamiento sinovial con fibrosis interpuesta en una revisión postoperatoria de TMJ aloplástico, manejado de manera efectiva con un desbridamiento quirúrgico adecuado. Los autores creen que el atrapamiento sinovial debe considerarse como una posible complicación postoperatoria del reemplazo total de articulaciones cuando no están presentes síntomas claros de infección, hipersensibilidad a metales, osteólisis o formación de hueso heterotópico. Las implicaciones del atrapamiento sinovial en el reemplazo aloplástico de TMJ siguen siendo relativamente impredecibles y poco comprendidas.

Se espera que el número de procedimientos de reemplazo de articulaciones temporomandibulares aloplásticos (TMJR) aumente un 58% para el año 2030. En una encuesta de 4638 procedimientos de TMJR, la incidencia de revisión quirúrgica de TMJR fue del 3% y la incidencia de reemplazo fue del 4.9%. A pesar de la relativamente baja incidencia de revisión de TMJR, desde una perspectiva clínica y económica, las consecuencias son relevantes. Por lo tanto, es importante informar sobre todas las posibles causas de complicaciones de TMJR con el objetivo principal de avanzar en el conocimiento médico, aumentar la predictibilidad y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida del paciente.

Las complicaciones más comunes de la TMJR son la infección periprotésica de la articulación, la formación de hueso heterotópico, la dislocación del componente condilar, el dolor post-TMJR persistente, la hipersensibilidad a materiales, la formación de neuromas, el aflojamiento de tornillos, fracturas y el síndrome de atrapamiento sinovial. El atrapamiento sinovial es un concepto relativamente nuevo en la TMJR; sin embargo, en el campo ortopédico, las membranas fibrosas similares a la sinovial se informaron por primera vez después de la sustitución total de cadera y rodilla en 1986 y 1990, respectivamente. Posteriormente, Jerosch y Schroder describieron el developamiento de pliegues intraarticulares como una causa de dolor en la artroplastia de rodilla. El síndrome de atrapamiento sinovial en la TMJR fue reportado por primera vez en 2010 por Westermark et al. para Biomet (Biomet Microfixation, Jacksonville, FL, EE. UU.) y prótesis de TMJ Concepts (TMJ Concepts, Ventura, CA, EE. UU.). Sin embargo, la comprensión actual de los signos y síntomas del atrapamiento sinovial como una complicación de la TMJR sigue siendo insuficiente.

Este artículo describe un caso de TMJR postoperatorio sintomático, manejado de manera efectiva con un adecuado desbridamiento quirúrgico. El hallazgo quirúrgico de atrapamiento sinovial con fibrosis interpuesta se determinó como una posible causa de los síntomas.

Informe de caso

Una mujer sana de 35 años fue referida a nuestro departamento después de varias cirugías fallidas de la ATM. La paciente presentaba dolor persistente y apertura bucal limitada. Los exámenes de imagen revelaron una anquilosis fibrosa derecha. Se sometió a una TMJR unilateral personalizada (TMJ Concepts). A los 2 años y 5 meses después de la TMJR, la paciente demostró nuevos episodios de dolor en el sitio operado (puntuación 7/10 en una escala visual analógica (EVA)), con hinchazón intermitente y limitación progresiva de la boca (reducida de 37 mm a 16 mm). No se observó mejoría con antibióticos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) o fisioterapia. No se observaron cambios en la tomografía computarizada y no se presentaron criterios de infección. Al principio, los autores formularon la hipótesis de un diagnóstico de hipersensibilidad al metal. Sin embargo, las pruebas de transformación de linfocitos no están disponibles en Portugal, por lo que esta hipótesis no fue confirmada. Sin un diagnóstico claro, se decidió realizar una cirugía abierta adicional para desbridar el área articular. Se observó una considerable fibrosis que se asemejaba al tejido sinovial alrededor del área articular, con parte del tejido mostrando un aspecto inflamatorio. También se observó tejido fibroso/sinovial entre el cóndilo aloplástico y la fosa (Fig. 1). Este tejido interpuesto que imita un disco articular en una reconstrucción aloplástica fue un hallazgo sorprendente e inesperado.

Todo el tejido fue extirpado y cuidadosamente electrocoagulado, con especial cuidado para evitar rasguños en los componentes aloplásticos del dispositivo TMJR. El área de la articulación fue fregada con solución de yodo e irrigada con vancomicina y gentamicina. El tiempo total de cirugía fue de 28 minutos. La evaluación histopatológica demostró la presencia de tejido sinovial con baja infiltración inflamatoria (Fig. 2), sugiriendo la captura sinovial. En el seguimiento postoperatorio de 6 meses, el paciente estaba libre de dolor (puntuación de dolor VAS de 0/10), con una apertura máxima de la boca de 36 mm.

Discusión

En los últimos años, varios informes han abordado las indicaciones para la revisión y el reemplazo de la ATM. Las causas extrínsecas más comunes son infección, desgaste y fractura de la prótesis, alergia a la prótesis, reacción a cuerpos extraños, formación de hueso heterotópico, dislocación del componente del cóndilo, osteólisis, formación de neuroma y síndrome de atrapamiento sinovial. También se han descrito algunas etiologías intrínsecas: dolor crónico mediado centralmente, dolor miofascial/muscular persistente, síndrome de dolor regional complejo I, tendinitis del temporal, pinzamiento coronoides, síndrome de Frey y formación de integrinas..

En la mayoría de los informes, las implicaciones de la captura sinovial en la ATM permanecen relativamente desapercibidas. Este fenómeno ha sido objeto de debate en los últimos años y su asociación con los síntomas es controvertida. Hardaker et al. describieron pliegues sinoviales engrosados y fibrosos con cierta inelasticidad, lo que lleva a sinovitis, daño condral y dolor. Las hipótesis relacionadas con la captura sinovial en dispositivos aloplásticos incluyen: (1) una respuesta de los tejidos mesenquimatosos que rodean la prótesis; (2) la composición química y física de los elementos de reemplazo; y (3) la presencia de moléculas involucradas

en procesos inflamatorios, como interleucina-1b e interleucina-6, factor de necrosis tumoral-alfa, factor de crecimiento transformante-beta y prostaglandina-E2, como se muestra en algunos estudios bioquímicos en tejido similar a sinovial. La liberación de estas moléculas puede estar relacionada con el estrés mecánico.

Este fenómeno también ha sido confirmado en la ATM, relacionado con el desorden interno. Se describió por primera vez en dispositivos aloplásticos de la ATM por Westermark et al. como un tejido conectivo denso y fibroso sin señales de células inflamatorias o reacciones de cuerpo extraño y tejido similar al sinovial entre la cápsula y el disco observado en la revisión de prótesis de ATM (Biomet Microfixation y TMJ Concepts). Además, Monje et al. informaron un caso de metaplasia sinovial con un implante de silicona temporal. Recientemente, Davis et al., informaron una serie de casos de nueve pacientes con prótesis de ATM fallidas, manejados con artroscopia de ATM. Verificaron la presencia de una pseudocápsula entre la fosa y la porción condilar, y los resultados de la biopsia mostraron sinovio, tejido conectivo fibroso, fibrocartílago degenerado y calcificaciones distóficas focales, con resultados negativos para patógenos. Similar a la TMJR, otros cirujanos ortopédicos han descrito pliegues fibrosos después de la reemplazo de rodilla aloplástica en 26 pacientes en cinco zonas diferentes, para los cuales la resección artroscópica resolvió con éxito los síntomas. Las intervenciones artroscópicas para la TMJR aloplástica problemática deberían ser restringidas a cirujanos artroscópicos experimentados para evitar dañar los componentes de la articulación aloplástica, y un enfoque abierto sería más adecuado para el artroscopista.

Parece que la asociación de las plicae sinoviales con síntomas y hallazgos clínicos sigue siendo controvertida. Sin embargo, el presente informe refuerza las posibles implicaciones de la captura sinovial con un pseudodisco fibroso interposicional entre el cóndilo aloplástico y la fosa como una complicación de la TMJR.

Una limitación de este estudio fue que no se realizaron cultivos de los tejidos para excluir la hipótesis de biofilm de bajo grado, como lo describieron anteriormente Gruber et al. Los autores creen que la captura sinovial debe considerarse como una posible complicación postoperatoria de la TMJR cuando no hay síntomas claros de infección, hipersensibilidad a metales, osteólisis o formación de hueso heterotópico presentes. Si se sospecha esta entidad patológica, el desbridamiento como una revisión quirúrgica puede proporcionar una mejora clínica, ya sea por artroscopia o cirugía abierta, dependiendo de la experiencia del cirujano. Futuros estudios en este campo pueden ayudar a desarrollar formas más fáciles de diagnosticar este fenómeno en articulaciones aloplásticas, ya que sigue siendo relativamente impredecible y poco comprendido.

Autores: D. F. Ângelo, H. J. Cardoso, D. Sanz

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