Una carta al editor sobre "Incisión en el notche intertrago del helix (RHITNI) para cirugía abierta temporomandibular"

El enfoque quirúrgico abierto más común para la articulación temporomandibular (ATM) es la incisión preauricular descrita por Rowe en 1972. En los últimos años, el enfoque preauricular ha sido gradualmente sustituido por un enfoque más estético, el enfoque endaural. Se han reportado muchas modificaciones de la incisión endaural. Sin embargo, generalmente se describen como “enfoque endaural modificado” sin definir claramente las modificaciones particulares que conducen a diversos problemas (1): dificultad para evaluar claramente los beneficios de una modificación particular; (2) falta de detalles sobre la incisión en las diversas cirugías abiertas de la ATM; (3) falta de comprensión adecuada de las posibles ventajas entre las diferentes incisiones; y (4) dificultad en la difusión de una técnica quirúrgica particular. En este artículo, los autores proponen una nomenclatura apropiada para una modificación del enfoque endaural clásico: “Incisión en el notch intertrágico de la raíz del hélice (RHITNI)”. La incisión RHITNI se marca desde el borde inferior de la raíz del hélice hasta el crux, realizando una forma de V siguiendo el borde inferior del trago, y para terminar en el notch de la oreja (Fig. 1A).

Se coloca una gasa de parafina en el canal auditivo externo. Se infiltra un anestésico local de lidocaína al 2% con vasoconstrictor (1:100 000) en los tejidos subcutáneos, creando una hidro-disección en el helix, trago y muesca de la oreja. También se infiltran los tejidos preauriculares. La incisión se realiza con un escalpelo de hoja 15. La piel y los tejidos conectivos subcutáneos se disecan con tijeras, mientras que el cirujano asistente levanta el colgajo con un pequeño gancho de doble piel. La preferencia de los autores es realizar primero la disección preauricular con un forceps mosquito, luego la disección temporal utilizando un par de Metzembaun tijeras hasta alcanzar la fascia superficial de la fascia temporal profunda. Las dos zonas se conectan luego utilizando un forceps mosquito y una unidad de electrocirugía de corte monopolar. Los vasos se ligan si es necesario. Después de una buena exposición de la fascia temporal, y con un monopolar, se abre la fascia desde el arco cigomático en una dirección de 45^◦. Con un elevador periosteal, se expone el arco cigomático y se diseca suavemente la cápsula articular. Se realiza una incisión en T en la cápsula y se lleva a cabo el procedimiento quirúrgico previsto con buena exposición quirúrgica (Fig. 1B). El cierre se realiza en capas con vicryl 3/0 para los tejidos subcutáneos y monocryl 5/0 para la piel. Se aplica pegamento quirúrgico al final, sobre la herida. Aproximadamente veinte días después de la cirugía, se retira el pegamento. No se requiere vendaje ni cuidados especiales después de la cirugía. No se recomiendan restricciones de lavado.

En los últimos años, se han descrito muchas técnicas y variaciones, inundando la literatura médica con modificaciones, creando confusión entre los cirujanos e imposibilidad de realizar ensayos clínicos serios para evaluar los posibles beneficios quirúrgicos de cada una de estas modificaciones. RHITNI es un enfoque claro y honesto para la ATM, con una designación anatómica simple para describir nuestra técnica preferida. Hemos realizado más de 50 cirugías abiertas con esta técnica y estamos satisfechos. Esta técnica permite un control anatómico completo durante la cirugía, una exposición quirúrgica adecuada (Fig. 1B), bajo riesgo de dañar estructuras nerviosas, menor necesidad de ligadura de vasos y resultados estéticos sobresalientes en comparación con los enfoques clásicos preauriculares o endaurales (Fig. 1C-F). No se observaron complicaciones isquémicas del colgajo. Los bajos riesgos de dañar las ramas temporal y cigomática del nervio facial se deben principalmente a que la incisión RITNHI no se extiende inferiormente al trago, a una ubicación más posterior que otras incisiones y se utiliza un colgajo de una sola capa. El riesgo eventual de deformidad del cartílago es bajo, debido a la preservación del pericondrio y no se transecta cartílago. Es necesaria una definición clara de las diferentes variaciones en la incisión endaural. En opinión de los autores, RHITNI combina simplicidad, seguridad, eficacia y satisfacción estética. Recomendamos encarecidamente su uso y difusión entre los cirujanos de la ATM. También aconsejamos que para cualquier modificación futura de las técnicas quirúrgicas, los informes deben proporcionar explicaciones anatómicas adecuadas, y si es posible con acrónimos, para identificar correctamente la técnica y permitir ensayos clínicos futuros para medir cualquier posible beneficio de la nueva frente a otras intervenciones.

Referencias:

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