Miosis Unilateral durante la Reconstrucción de Fractura del Suelo Orbital: Un Informe de Caso

Resumen

Introducción: Las fracturas del suelo orbitario son las fracturas traumáticas más comunes en el esqueleto facial. La aparición de midriasis durante la reconstrucción de fracturas del suelo orbitario puede causar una angustia significativa a los cirujanos, ya que puede estar asociada con complicaciones graves potenciales.

Presentación del Caso: Un hombre de diecinueve años se presentó con una fractura del suelo orbitario izquierdo y de la pared medial. La lesión ocular fue descartada por Oftalmología y se planificó el enfoque quirúrgico.

Manejo y Resultado: El enfoque quirúrgico consistió en una incisión por vía transconjuntival y fijación interna con malla de titanio. Después de la colocación de la malla, se detectó midriasis en el ojo izquierdo. Persistió durante tres horas, revirtiendo espontáneamente después. Se consideró que la vasoconstricción operativa con lidocaína y epinefrina era la causa de la midriasis izquierda.

Discusión: Un examen detallado de ambos ojos preoperatoriamente reduce significativamente la ansiedad ante posibles complicaciones. El cirujano debe estar consciente de los efectos secundarios de la lidocaína y la epinefrina en el complejo muscular del iris – midriasis.

Introducción

Las fracturas del suelo orbitario son las fracturas traumáticas más comunes en el esqueleto facial, siendo el suelo orbitario y la pared medial las más afectadas. La aparición de midriasis durante la reparación de una fractura orbital puede ser un evento angustiante. Estudios previos informaron una incidencia del 2.1% de midriasis intraoperatoria. En cuanto a sus causas, se resumen en la Tabla 1. La combinación de una cuidadosa evaluación y planificación preoperatoria, así como una exploración intraoperatoria específica cuando se encuentra midriasis, puede ser inmensamente valiosa para aliviar la ansiedad de los cirujanos durante este procedimiento quirúrgico. Reportamos un caso de midriasis intraoperatoria debido a la infiltración de anestésico local.

Presentación del Caso

Un paciente de diecinueve años sin antecedentes médicos o familiares relevantes, se presentó con un trauma orbital. El paciente refirió conservar la agudeza visual sin diplopía. Se realizó un examen detallado de ambos ojos, incluyendo movimiento ocular, evaluación del tamaño pupilar, reflejo pupilar de luz directo, oftalmoscopia indirecta y cribado para enoftalmos. La tomografía computarizada reveló una fractura del suelo orbital izquierdo y de la pared medial sin atrapamiento del recto inferior.

Manejo y Resultado

La técnica quirúrgica consistió en vasoconstricción orbital (administración subconjuntival de 1.8 ml de lidocaína con epinefrina 2%-1:80000). Se levantó un colgajo conjuntival para ser suturado al párpado superior para la protección corneal, lo que permitió al cirujano controlar la variación pupilar durante la cirugía. Después de exponer la fractura del suelo orbital izquierdo y de la pared medial, los autores midieron el tamaño del defecto bajo visualización del nervio óptico. La malla de titanio se cortó para adaptarse a la pared medial y al suelo orbital. Con una adecuada retracción de los tejidos blandos intraorbitarios, la malla se posicionó para lograr un recontorneo estable de la pared medial y del suelo. Después de la reconstrucción, se liberó el colgajo conjuntival y se detectó midriasis izquierda (Figura 1). La evaluación del fármaco anestésico reveló que el fentanilo era el único fármaco directamente involucrado en el tamaño pupilar y los reflejos. Causa miosis y, por lo tanto, no podría ser responsable del hallazgo pupilar. Sin embargo, la lidocaína subconjuntival, así como la epinefrina, pueden causar midriasis unilateral. El equipo quirúrgico asumió que la vasoconstricción orbital previa era la principal causa responsable de la midriasis unilateral y se continuó con la cirugía. La midriasis del paciente persistió durante tres horas, tras lo cual se revirtió espontáneamente. El curso postoperatorio fue sin complicaciones y no se produjeron cambios visuales hasta el alta de la sala. Después de tres meses, el paciente reveló resultados satisfactorios sin déficit observado en el examen clínico (Figura 2).

Discusión

Este informe de caso enfatiza la importancia de un examen cuidadoso de las pupilas antes de la cirugía. Las alteraciones en el tamaño pupilar pueden ocurrir intraoperatoriamente debido a una gran variedad de factores. Por ejemplo, el uso de narcóticos (por ejemplo, fentanilo) se asocia con pupilas no reactivas y mióticas. La inyección de una mezcla anestésica que contiene lidocaína y epinefrina en la conjuntiva o los párpados puede llevar a su difusión en el complejo muscular del iris, provocando cicloplejía y consecuente midriasis. Las causas más comunes de midriasis intraoperatoria son la difusión del anestésico local (soluciones que contienen epinefrina) y la tracción de los músculos recto inferior y oblicuos que causan neuropraxia temporal de la rama inferior del nervio oculomotor. Este fenómeno parece ser más común con el enfoque transconjuntival (2.1%, anestésico inyectado en la conjuntiva inferior) que con el enfoque subciliar (0.8%, anestésico inyectado en la piel del párpado inferior). La lesión iatrogénica directa del nervio óptico es menos probable que ocurra. El canal óptico se encuentra aproximadamente a 45 mm por detrás del borde infraorbitario y el daño iatrogénico al nervio óptico es un acontecimiento poco común en manos experimentadas. Si esto ocurre, puede ser detectado por la presencia de un defecto pupilar aferente relativo intraoperatorio. Frecuentemente, esto es difícil de evaluar debido al uso concomitante de narcóticos intravenosos, que disminuyen la vía visual aferente y eferente. Por lo tanto, un examen detallado preoperatorio de ambos ojos es obligatorio. Si se observa midriasis y se realizó vasoconstricción intraoperatoriamente, parece razonable suponer que la difusión del anestésico local y la epinefrina es la principal responsable del evento y la cirugía debe continuar con una cuidadosa evaluación postoperatoria para excluir otras posibles causas.

Autores: Ângelo DF, Lérias M y Santos R

Referencias:

1. Matthew S, Al-Mousa R, Sundar G, Lim TC. Midriasis durante la reconstrucción de fracturas del suelo orbitario: un nuevo algoritmo de diagnóstico y tratamiento. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction. 2010; 3: 209-216.
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