Experiencia y satisfacción del paciente con diferentes tratamientos para la articulación temporomandibular: Un estudio retrospectivo

Resumen

Este estudio retrospectivo tuvo como objetivo evaluar la satisfacción del paciente con diferentes tratamientos para la articulación temporomandibular (ATM). Los pacientes fueron incluidos en el estudio de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: 1) trastornos temporomandibulares (TTM) de origen artrogénico y/o miogénico; 2) categoría de clasificación de Dimitroulis entre 1-4; 3) tratamiento conservador sin ninguna mejoría durante al menos 3 meses; 4) indicación para uno de los siguientes tratamientos de TTM: inyección de toxina botulínica; artrocentesis; artroscopia y cirugía abierta sin material aloplástico; y 5) edad ≥16 años. Se aplicó un cuestionario de satisfacción independiente con 11 preguntas a todos los pacientes, que incluía 6 preguntas utilizando una escala de Likert de 10 puntos y 5 preguntas de sí o no. El resultado principal fue la satisfacción general con el resultado clínico del tratamiento, y los resultados secundarios fueron la satisfacción específica con lo siguiente: 1) reducción del dolor; 2) rango de apertura bucal; 3) capacidad de masticación; 4) recuperación postoperatoria; 5) cumplimiento de expectativas; 6) elección del tratamiento; 7) recomendación del tratamiento a un amigo; y 8) necesidad de otra intervención. La ansiedad y la depresión también se incluyeron como variables. Los datos fueron analizados utilizando estadísticas descriptivas, pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis y coeficientes de correlación de rango de Spearman. Un total de 120 pacientes (edad media 41.20 ± 17.78 años) fueron inscritos, comprendiendo 109 mujeres (90%) y 11 hombres (10%). La satisfacción clínica general de todos los pacientes fue de 8.24 ± 2.23 (media ± DE), y 97 pacientes (80.8%) afirmaron que repetirían el tratamiento. Los pacientes sometidos a artrocentesis y artroscopia de la ATM tuvieron una mayor satisfacción clínica general (9.09 ± 0.971 y 9.03 ± 1.13, p = 0.021) seguidos por la cirugía abierta (8.38 ± 1.84). Los autores observaron tres correlaciones estadísticamente significativas: 1) satisfacción clínica general y expectativas del paciente (r = 0.803; p < 0.0001); 2) satisfacción clínica general y dolor post-tratamiento (r = -0.299; p = 0.003); y (3) la presencia de depresión y la necesidad de un tratamiento adicional de la ATM (r = 0.186; p = 0.043). Dentro de las limitaciones del estudio, parece que las expectativas del paciente deben ser abordadas ad initium, y la presencia de un diagnóstico de depresión con TTM concomitante debe alertar al equipo clínico y al paciente sobre la posible necesidad de tratamiento adicional.

Introducción

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo de problemas artrógenos y/o miogénicos asociados con deformidades morfológicas y funcionales (Murphy et al., 2013; Yap et al., 2021). El TTM es la causa más común de dolor orofacial de origen no dental (Soni, 2019). La prevalencia estimada entre adultos varía entre el 5% y el 15% (Liu y Steinkeler, 2013; Ahmad y Schiffman, 2016; Li y Leung, 2021; Yap et al., 2021), sin embargo, los síntomas relacionados con el TTM pueden estar presentes en hasta el 50% de los adultos (Li y Leung, 2021).

El objetivo principal del tratamiento del TTM es la reducción del dolor y la mejora de la función, así como aumentar la calidad de vida de los pacientes (Liu y Steinkeler, 2013; Al-Moraissi et al., 2021). Históricamente, las estrategias de tratamiento para el TTM artrógeno han involucrado un enfoque secuencial (Al-Moraissi et al., 2020). En un primer intento, la literatura destaca el papel de las estrategias reversibles. En segundo lugar, se deben intentar procedimientos mínimamente invasivos y no reversibles: (1) inyección intraarticular (IAI) de diferentes fármacos (ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas); (2) artrocentesis de la articulación temporomandibular (ATM); o
(3) artroscopia de la ATM (sola o en combinación con IAI) (Dimitroulis, 2018; Al-Moraissi et al., 2020).

Entre los enfoques reversibles disponibles, las inyecciones de toxina botulínica (BTX) han demostrado efectos terapéuticos interesantes en el tratamiento del dolor miofascial (Schwartz y Freund, 2002; Song et al., 2007; Awan et al., 2019). Algunos estudios informan que las inyecciones de BTX en los músculos masticatorios son un método de tratamiento considerable para abordar el dolor de TMD, reduciendo su intensidad (Sipahi Calis et al., 2019; Machado et al., 2020) y mejorando la calidad de vida (Villa et al., 2019). Además, es un procedimiento simple con una buena relación riesgo-beneficio (Sunil Dutt et al., 2015; Sipahi Calis et al., 2019). Las técnicas mínimamente invasivas como la artrocentesis de la ATM y la artroscopia están ahora entre las técnicas más utilizadas en el tratamiento de desórdenes internos. Las cirugías abiertas de la articulación se recomiendan para TMD artrógenos más severos (Krug et al., 2004; Doucet y Morrison, 2011, Ângelo et al., 2022).

La mayoría de los estudios evalúan los resultados clínicos para definir el éxito quirúrgico: dolor en la ATM en la escala VAS y apertura máxima de la boca (MMO, mm) (Eriksson y Westesson, 2001; Bas et al., 2019; Insel et al., 2020). Sin embargo, pocos estudios evalúan la perspectiva del paciente sobre los resultados clínicos. La no evaluación de la perspectiva del paciente puede estar asociada con una distorsión entre la interpretación clínica y la interpretación del paciente de los resultados. Por lo tanto, los estudios centrados en el paciente pueden presentar una ventaja al evaluar la efectividad de cada tratamiento teniendo en cuenta la perspectiva del paciente. Así, los autores formularon las siguientes hipótesis: 1) ¿los tratamientos mínimamente invasivos están asociados con una mayor satisfacción clínica en comparación con la cirugía abierta? 2) ¿las inyecciones de toxina botulínica en TMD miogénicos están asociadas con alta satisfacción? 3) ¿los trastornos mentales (por ejemplo, depresión, ansiedad) tienen relación con la satisfacción clínica de los pacientes?

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la satisfacción clínica de los pacientes con diferentes tratamientos para la ATM: inyecciones de BTX, artrocentesis de la ATM, artroscopia y cirugía articular abierta sin material aloplástico.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio retrospectivo transversal que incluyó a pacientes tratados por DTM desde abril de 2017 hasta abril de 2021. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional. Todos los pacientes inscritos dieron su consentimiento informado por escrito, de acuerdo con la legislación vigente.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) DTM artrógena y/o miogénica; 2) categoría de clasificación de Dimitroulis entre 1-4; 3) tratamiento conservador sin ninguna mejoría durante al menos 3 meses; 4) indicación para uno de los siguientes tratamientos de DTM: inyección de toxina botulínica; artrocentesis de la ATM; artroscopia de la ATM; cirugía abierta de la ATM sin material aloplástico; y 5) edad ≥16 años. Se consideró que una edad superior a 16 años era un criterio de inclusión por las siguientes razones: 1) se acepta en la literatura que el 99% del crecimiento óseo facial está completo (Weaver et al., 1998); y 2) un adulto joven es capaz de entender la aplicación del cuestionario y de responderlo de manera autónoma (Hargreaves et al., 2018). Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) intervención quirúrgica previa en la ATM; 2) capacidad cognitiva deteriorada; 3) edad <16 años; y 4) embarazo actual o lactancia.

Antes del tratamiento, todos los pacientes fueron examinados y tratados por el mismo cirujano de ATM (D.A.). El dolor de ATM se evaluó con una escala analógica visual (EVA; 0e10, siendo 0 sin dolor y 10 con el máximo dolor insoportable) y MMO (mm) utilizando una regla certificada entre los dientes incisivos. La artralgia se diagnosticó a través de una historia positiva para ambos de los siguientes criterios: 1) dolor en la mandíbula, sien, oído o frente al oído y 2) dolor modificado con el movimiento de la mandíbula, función o parafunción. Se informó un examen positivo para artralgia si se observó la ubicación del dolor en el área de la ATM y se experimentó dolor a la palpación del polo lateral; o dolor en la apertura máxima de la boca sin asistencia o con asistencia, movimientos laterales a la derecha o izquierda, o movimientos protrusivos. El diagnóstico final de artrógeno se confirmó con imágenes por resonancia magnética (IRM). La enfermedad miogénica, incluida la mialgia, se diagnosticó de acuerdo con una historia clínica positiva para lo siguiente: 1) en los últimos 30 días, dolor en la mandíbula, sien, frente al oído o en el oído, con confirmación clínica de la ubicación del dolor en el músculo temporal o masetero; y 2) dolor modificado con el movimiento de la mandíbula, función o parafunción, y una evaluación clínica positiva para la presión de palpación (5 s/1 kg de presión) en los músculos masetero y/o temporal, según se define en DC/TMD (Schiffman et al., 2014). La mialgia se clasificó de acuerdo con la intensidad del dolor en cada músculo: 0 = sin dolor/presión solamente; 1 = dolor leve; 2 = dolor moderado; 3 = dolor severo (Goiato et al., 2017).

El dolor postoperatorio se evaluó en la última visita de seguimiento de cada paciente antes de la aplicación del cuestionario.

La decisión sobre qué tratamiento aplicar se basó en la clasificación de Dimitroulis (Dimitroulis, 2013), de la siguiente manera: Categoría 1: pacientes sin ruidos articulares, sin antecedentes de bloqueo o dislocación del disco, con dolor en la ATM asociado a dolor miofascial. Estos pacientes fueron tratados con inyecciones de toxina botulínica. Categoría 2: pacientes con dolor intermitente, chasquido articular, diagnóstico de DDwR o indicación de inflamación articular con cóndilos normales. Estos pacientes fueron tratados con artrocentesis de la ATM. Categoría 3: pacientes con bloqueo cerrado de larga duración (>2 meses), dislocación recurrente dolorosa de la ATM con diagnóstico de DDwoR, ausencia de chasquidos, desorden interno de la ATM o condromatosis sinovial. Estos casos fueron tratados con artroscopia de la ATM. Categoría 4: pacientes con signos radiológicos de cambios en la morfología condilar como osteofitos, pequeños quistes subcondrales y con pérdida o adelgazamiento de la capa de cartílago, discos articulares severamente desplazados y deformados, incluyendo perforación del disco. Cuando el disco era recuperable, los pacientes fueron tratados con discopéxia; si el disco no era recuperable, se realizó discectomía (Ângelo et al., 2022).

Protocolo de tratamiento

Inyecciones de BTX

Se utilizó una sesión de inyecciones de BTX para pacientes con sensibilidad muscular sin un trastorno artrógeno. Para la sensibilidad muscular de grado 1-2 y 3, se inyectaron 155 U y 195 U de toxina incobotulínica A, respectivamente, distribuidas de manera uniforme en los músculos temporales derecho e izquierdo y en los músculos maseteros. Los autores utilizaron Xeomin® (Merz).

Artrócentesis de la ATM

Se realizó anestesia local con lidocaína y epinefrina (1:80.000), bloqueando el nervio auriculotemporal. El primer punto de punción se realizó con una palpación cuidadosa del borde lateral de la cavidad glenoidea. Se preparó una jeringa de 5 cc con 3 cc de lactato de Ringer y 1.8 cc de lidocaína con epinefrina 1:80.000. Se insertó suavemente una aguja de 21-G acoplada a una jeringa de 5 cc en la articulación, y cuando la punta de la aguja hizo contacto con la pendiente posterior de la eminencia del compartimento articular superior, el cirujano verticalizó la aguja para acceder al compartimento superior. La primera validación se realizó con una acción de bombeo exitosa con entrada y salida de fluidos en el espacio articular. Si el cirujano no pudo lograr un bombeo positivo, se abortó la artrócentesis. Después de este paso, se completó fácilmente el segundo portal con una aguja de 21-G, promoviendo un flujo de salida exitoso. Después de completar un circuito efectivo, se realizó un lavado articular con 60-80 ml de solución de lactato de Ringer. Se realizó una inyección suplementaria con ácido hialurónico (1.5 ml) o ácido hialurónico y plasma rico en plaquetas (PRP) en pacientes con osteoartritis (OA).

Artroscopia de la ATM

Se realizó artroscopia de la ATM con un artroscopio de 1.9 mm que incluía un sistema de video (Stryker, San José, CA, EE. UU.), con una cánula protectora externa de 2.8 mm. El equipo adicional ha sido descrito previamente (Ângelo et al., 2021). Brevemente, para la artroscopia de la ATM de nivel 1, los autores utilizaron la punción clásica con un punto de entrada 10 mm anterior y 2 mm por debajo de la línea HolmlundeHellsing (HeH). El artroscopio se insertó en el espacio articular superior. Se realizó una segunda punción con una aguja de 21-G 30 mm anterior y 7 mm por debajo de la línea HeH para lavar la articulación con 250 a 300 ml de solución de Ringer. Después de lavar la articulación, se inyectaron 1.5-2 cc de ácido hialurónico en ella. Para la artroscopia de nivel 2, la segunda punción fue sustituida por una cánula protectora externa de 2.8 mm con un trocar afilado hasta alcanzar la articulación. La cánula de 2.8 mm se utilizó como vía de paso instrumental para: 1) un sistema ReFlex Ultra 45 Plasma Wand para coblación intraarticular y/o 2) medicación intra-sinovial a través de una aguja espinal larga de 22-G. Se prescribió de manera rutinaria un protocolo antibiótico (amoxicilina/ácido clavulánico o claritromicina) y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno) después de la cirugía. No se aplicó vendaje ni se realizaron cuidados especiales después de la cirugía. No se recomendaron restricciones para el lavado del cabello. Todos los pacientes fueron hospitalizados por menos de 24 h.

Cirugía abierta de la ATM

Se utilizó una incisión preauricular clásica o una incisión en el notch intertrágico de la raíz del helix (RHITNI) en la mayoría de los casos, como se describió anteriormente (Ângelo, 2020). Se realizó discectomía o discopaxia con mini-anclajes mitek, dependiendo de si el disco de la ATM era recuperable o no. También se realizó condilectomía o condiloplastia para la hiperplasia del cóndilo o cambios osteoartríticos severos, respectivamente. No se realizó vendaje ni cuidados especiales después de la cirugía. No se recomendaron restricciones para el lavado del cabello. Todos los pacientes fueron hospitalizados durante 24 h.
Se instruyó a todos los pacientes a seguir una dieta blanda durante 3 días después de la intervención y a tener 5 sesiones de fisioterapia y 3 sesiones de terapia del habla comenzando de 1 a 3 días después de la intervención.
Diseño y aplicación del cuestionario de satisfacción del paciente
Los pacientes que cumplían con los criterios para ser incluidos en el estudio fueron contactados por teléfono, y se les preguntó a todos si deseaban participar en el cuestionario, teniendo la libertad de elegir declinar la participación. La encuesta constó de 11 preguntas, 6 utilizando una escala Likert de 10 puntos (0 = muy insatisfecho y 10 = muy satisfecho) (preguntas 1-6) y 5 preguntas de sí o no (preguntas 7-11) (Tabla S1). Tres de las preguntas tenían la posibilidad de explicar la respuesta dada y así permitir una respuesta abierta (Tabla S1).
Las preguntas fueron redactadas en portugués en la forma más neutral para reducir el sesgo de respuesta, específicamente el sesgo de redacción. Se incluyeron preguntas de respuesta binaria (sí o no), junto con aquellas que ofrecían un rango de opciones, para requerir que el paciente pensara en la respuesta. También se incluyeron preguntas abiertas, porque esto permite al paciente la oportunidad de reflexionar sobre posibles factores de insatisfacción que deberían ser investigados activamente por el investigador.

El cuestionario se desarrolló basado en encuestas quirúrgicas que evaluaban la satisfacción del paciente relacionada con los resultados clínicos (Mahomed et al., 2011) (Posnick y Wallace, 2008). El resultado principal fue la satisfacción general con el resultado clínico del tratamiento (pregunta 4) y los resultados secundarios fueron la satisfacción específica con lo siguiente: reducción del dolor (pregunta 1); rango de apertura bucal (pregunta 2); capacidad de masticación (pregunta 3); recuperación postoperatoria (pregunta 5); el cumplimiento de expectativas (pregunta 6); elección del tratamiento (pregunta 7); recomendación del tratamiento a un amigo (pregunta 8); y la necesidad de otra intervención (pregunta 11). Las preguntas 1 a 5 se basaron en el trabajo de Mahomed et al. (2011) y Posnick y Wallace (2008). Las preguntas 1 a 3 y 5 se incluyeron como medidas de resultado relacionadas con el paciente de la satisfacción del tratamiento. La pregunta 6, respecto al cumplimiento de expectativas, se basó en la idea de que la satisfacción puede representar en realidad el cumplimiento de una expectativa en lugar de solo la satisfacción con el resultado (Graham et al., 2015; Graham, 2016). También se preguntó a los pacientes si se someterían nuevamente al mismo tratamiento (pregunta 7) y si lo recomendarían a amigos (pregunta 8), ya que estas son medidas indirectas de satisfacción (Espeland et al., 2008; Rauck et al., 2020). Finalmente, también se preguntó a los pacientes si, en el presente o en el pasado reciente, habían tenido un diagnóstico, realizado por un psiquiatra o médico de familia, de ansiedad (pregunta 9) o depresión (pregunta 10) (Tabla S1). Los autores decidieron incluir estas preguntas, dado el impacto que la ansiedad y la depresión representan en los TMD y también basado en el trabajo de Rauck et al. (2020), quienes hipotetizaron que los pacientes con peor salud mental y física preoperatoria estarían menos satisfechos. También se preguntó a los pacientes sobre la necesidad de un tratamiento adicional de la ATM (pregunta 11), ya que creemos que la necesidad de un tratamiento adicional de la ATM puede reducir el nivel de satisfacción clínica general. También se evaluó el nivel educativo, ya que puede tener un impacto en la percepción del paciente sobre el resultado post-intervención (Chow et al., 2009; Kahlenberg et al., 2018; Rauck et al., 2020).

Análisis estadístico

Las variables se expresan como la media (± desviación estándar [DE]). El análisis de normalidad se realizó con la prueba de Shapiro—Wilk. No se cumplió la suposición de normalidad. Para la comparación entre grupos, se realizó la prueba de Kruskal—Wallis con comparación múltiple con corrección de Dunn. Las correlaciones entre las variables del estudio
se realizaron con el coeficiente de correlación de rango de Spearman. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Estos análisis de datos se obtuvieron utilizando SPSS (v26) y GraphPad Prism (v9).

Resultados

Un total de 158 pacientes fueron evaluados para la elegibilidad del estudio. De estos, 30 no pudieron ser contactados con los datos proporcionados, 6 se negaron a participar y 2 fallecieron. Así, 120 pacientes (108 mujeres y 12 hombres) fueron incluidos en el presente estudio (Tabla 1). La edad media fue de 41.20 ± 17.78 años (rango de 14 a 89 años) (Tabla 1). En cuanto a la educación, 12 pacientes (10.0%) habían completado la educación primaria y/o secundaria; 35 pacientes (29.2%) habían completado la educación secundaria, y 73 pacientes (60.8%) tenían un título universitario (licenciatura, maestría y/o doctorado) (Tabla 1). Un total de 188 articulaciones fueron diagnosticadas con TMD artrógena (Tabla 2). El dolor preoperatorio medio fue de 4.9 ± 3.2 (media ± DE), el MMO fue de 32.2 ± 10.1 mm (media ± DE), y el grado de mialgia fue de 2.5 ± 0.8 (media ± DE) (Tabla 2). Considerando los tratamientos de la ATM, 22 pacientes recibieron inyecciones de BTX, 25 artrocentesis de ATM, 46 artroscopias de ATM, y 27 cirugías abiertas de ATM (Tabla 2). A través de las preguntas 9 y 10, se verificó que casi dos tercios del grupo (63.3%) informaron una historia clínica de ansiedad (38.3%, 46 pacientes) o depresión (25.0%, 30 pacientes) (Tabla 2).

La satisfacción clínica general (pregunta 4) de los cuatro tratamientos incluidos en este estudio fue de 8.24 ± 2.23. Un total de 97 pacientes (80.8%) informaron que repetirían el procedimiento realizado (pregunta 7) (Tabla 3). Además, 106 pacientes (88.3%) recomendarían el tratamiento (pregunta 8) (Tabla 3). La reducción del dolor, el rango de apertura bucal y la evaluación de la capacidad de masticación se incluyeron en el estudio como medidas de resultado relacionadas con el paciente de la satisfacción del tratamiento. La media subjetiva en la reducción del dolor (pregunta 1), el rango de apertura bucal (pregunta 2) y la capacidad de masticación (pregunta 3) fue de 8.38 ± 2.06, 8.52 ± 1.97 y 8.41 ± 1.97, respectivamente. Los pacientes también calificaron su satisfacción con respecto a las expectativas en 8.20 ± 2.43 (pregunta 6). La media de satisfacción con la recuperación postoperatoria (pregunta 5) fue de 8.24 ± 1.95 (Tabla 3).
De los pacientes del estudio, 99 (83%) no requirieron ninguna otra intervención de la ATM, y los 21 pacientes restantes (17%) necesitaron un tratamiento adicional de la ATM: ya sea inyecciones de BTX (4 pacientes); artrocentesis (13 pacientes); y cirugía abierta (4 pacientes) (Fig. 1).

Se analizó el grado de satisfacción con cada intervención quirúrgica. La satisfacción clínica general fue mayor con la artrocentesis de la ATM, 9.09 ± 0.971, seguida por la artroscopia de la ATM,
9.03 ± 1.13, y la cirugía abierta de la ATM, 8.38 ± 1.84 (Tabla 4). El tratamiento que proporcionó menos satisfacción clínica general a los pacientes fueron las inyecciones de BTX (7.05 ± 2.90) en comparación con la artrocentesis (p = 0.029) y la artroscopia (p = 0.013) (Tabla 4, p = 0.021). En cuanto al análisis de otros parámetros de satisfacción, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Para evaluar los posibles factores de control en la satisfacción, los autores utilizaron el coeficiente de correlación de rango de Spearman (Tabla 5). Se demostró que la satisfacción clínica general (pregunta 4) y el cumplimiento de expectativas (pregunta 6) estaban fuertemente correlacionados (r = 0.803) y eran estadísticamente significativos (p < 0.0001). Esto es relevante, porque demuestra que la calificación de satisfacción del individuo depende del grado de las expectativas del paciente (Graham, 2016). El dolor preoperatorio, el diagnóstico de DDwoR o DDwR, la clasificación de Dimitroulis, el diagnóstico de ansiedad y depresión no se encontraron correlacionados con el grado de satisfacción (Tabla 5). En cambio, el grado de satisfacción estaba inversamente correlacionado con el dolor postoperatorio registrado en consulta (r = —0.299, p = 0.003).

La presencia de depresión en el presente o en el pasado reciente (pregunta 10) y la necesidad de un tratamiento adicional para la ATM (pregunta 11) estaban correlacionadas positivamente (r = 0.186, p = 0.043).

Las principales razones dadas por los pacientes para tener un nivel de satisfacción inferior a la media (satisfacción ≤7) incluyeron dolor en la ATM (n = 14), sensibilidad muscular (n = 7), complicaciones quirúrgicas (dificultad para hablar, tinnitus)/tiempo de recuperación (n = 4), migrañas/dolores de cabeza (n = 2), clics en la ATM (n = 1) y rango de apertura bucal (n = 1) (Tabla 6).

Discusión

En este trabajo, todos los tratamientos estudiados lograron un alto nivel de satisfacción general del paciente. Según la literatura, se informa que el 80% de los pacientes con signos y síntomas de TMD tienen alguna forma de desarreglo interno (Paesani et al., 1992). En este estudio, 188 articulaciones tenían un diagnóstico preoperatorio de TMD artrógena, principalmente desplazamiento del disco con o sin reducción, 47 de ellas con otros diagnósticos adicionales de TMD (OA, osteofitos, reabsorción condilar, disco perforado). Debido a los diferentes tipos de tipología de TMD, se decidió subclasificar a todos los pacientes de acuerdo con la clasificación de Dimitroulis (Dimitroulis, 2013). La clasificación de Dimitroulis incluye un espectro más amplio de subtipos de TMD y también sugiere un tratamiento médico adecuado para cada grado (Dimitroulis, 2013).

El tratamiento con inyecciones de BTX es un tema muy revisado, y los estudios parecen indicar que tiene valor terapéutico (Thomas y Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). Sin embargo, sigue siendo un tratamiento fuera de etiqueta para TMD. La literatura presenta múltiples evidencias que respaldan el uso de inyecciones de BTX solas o en combinación con otros tratamientos para abordar TMD, afirmando su mejora del dolor y la calidad de vida (Thomas y Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). La falta de un protocolo validado respecto al tipo de BTX, la duración del período de seguimiento y los resultados estudiados dificulta la interpretación de los resultados existentes en la literatura. Dentro de nuestro grupo de estudio, las inyecciones de BTX tuvieron un nivel de satisfacción clínica general más bajo (7.05 ± 2.90, p = 0.021) en comparación con la artrocentesis y la artroscopia. Además, este grupo de pacientes tuvo las desviaciones estándar más altas en todos los parámetros evaluados, lo que concuerda con las respuestas recopiladas, con algunos pacientes informando una satisfacción total y una mejora completa en la calidad de vida y otros reportando algún cambio positivo pero no tanto como esperaban. Esta es una evidencia importante, reforzando que el BTX tiene eficacia pero que quizás no todos los pacientes responden de la misma manera. Otra razón que puede explicar los resultados del BTX es el efecto transitorio y el costo. Seis pacientes en nuestro estudio afirmaron que las inyecciones de BTX eran demasiado caras para que el resultado durara menos de un año. El costo ha sido referido como una desventaja en otros estudios (Yurttutan et al., 2019; Thambar et al., 2020). Finalmente, en este grupo de pacientes, hubo una mayor necesidad de que algunos pacientes se involucraran más en las sesiones de fisioterapia y adquirieran algunas técnicas de relajación muscular para usar en su vida diaria. Esta necesidad de mayor cumplimiento por parte del paciente y el riesgo potencial de no seguir completamente las recomendaciones podrían ayudar a explicar el nivel de satisfacción alcanzado. Creemos que los resultados obtenidos fueron muy satisfactorios, especialmente considerando el bajo riesgo del tratamiento con BTX, y por lo tanto parece ser una opción viable que los cirujanos deberían considerar.

La artrocentesis de la ATM fue el tratamiento con los mejores resultados, 9.09 ± 0.971. Este tratamiento se describe como un procedimiento simple, menos invasivo, menos costoso y altamente efectivo, con un número mínimo de complicaciones y beneficios clínicos significativos (Al-Moraissi, 2015; Laskin, 2018; Soni, 2019). Según Al-Moraissi y colegas, puede haber un cambio de paradigma actual en el tratamiento de los TMD artrógenos, apoyando el inicio de procedimientos mínimamente invasivos, particularmente en combinación con plasma rico en plaquetas o HA más pronto en el curso del tratamiento, ya que parecen ser más efectivos que los tratamientos conservadores para la reducción del dolor y la mejora de la MMO. Sin embargo, la tasa de éxito de este tratamiento varía significativamente dentro de la literatura disponible. La revisión realizada por Soni en 2019 evaluó siete estudios, con una tasa de éxito para la artrocentesis que oscila entre el 70% y el 95%, y se reconoció que la artrocentesis podría restablecer la apertura normal de la boca y reducir el dolor y el trastorno funcional (Soni, 2019).

Con una pequeña diferencia en cuanto a la artrocentesis, la satisfacción clínica general obtenida con la artroscopia de la ATM fue de 9.03 ± 1.13. Según Laskin, la efectividad de la artrocentesis y la artroscopia es comparable (Laskin, 2018). Sin embargo, la artrocentesis es menos invasiva, menos costosa y está asociada con menos morbilidad postoperatoria y posibles complicaciones (Laskin, 2018). Además, a diferencia de la artrocentesis, la artroscopia se realiza bajo anestesia general, lo que puede llevar a un mayor potencial de complicaciones y también contribuir a un período de recuperación más largo. No obstante, el grupo de pacientes sometidos a artroscopia aún presentó altos niveles de satisfacción con respecto a la recuperación postoperatoria. En cambio, la artroscopia de la ATM permite al cirujano ver la articulación durante el procedimiento, teniendo así un papel diagnóstico y terapéutico (Sidebottom y Murakami, 2017) que no puede ser igualado por la artrocentesis. Además, la artroscopia ha demostrado ser superior a la artrocentesis en términos de mejora de la apertura bucal (Al-Moraissi et al., 2020). Sin embargo, en este trabajo, los pacientes que se sometieron a artrocentesis y artroscopia tuvieron niveles de satisfacción iguales con respecto a la capacidad de abrir la boca y masticar.

La cirugía abierta sin material aloplástico se utiliza solo en casos más avanzados de TMD (Li y Leung, 2021) y a veces como un último intento para prevenir la necesidad de un reemplazo articular. Al-Moraissi y colegas concluyeron que no hay suficientes datos disponibles para sacar conclusiones significativas sobre la eficacia de la cirugía abierta frente a procedimientos mínimamente invasivos (Al-Moraissi et al., 2020). La cirugía abierta debe ser el último recurso para tratar etapas progresivas de la enfermedad artrogénica cuando los enfoques conservadores fallan. A pesar de que los participantes de nuestro estudio aún informaron altos niveles de satisfacción (8.38 ± 1.84), tres de ellos también describieron efectos secundarios que tuvieron implicaciones para su calidad de vida: hipoestesia facial, tinnitus y desviación maxilar. El mayor riesgo de complicaciones, en combinación con el hecho de que es un tratamiento más invasivo con una recuperación postoperatoria más prolongada, puede explicar los niveles más bajos de satisfacción alcanzados (8.25 ± 1.44), aunque sin diferencias estadísticamente significativas.

El análisis de la satisfacción con la resolución del dolor, la apertura bucal y la capacidad de masticar se incluyó como medidas de resultado relacionadas con el paciente. No se encontraron diferencias estadísticas entre los diferentes tipos de tratamiento. Debido a la complejidad de la enfermedad, puede ser una combinación de mediciones indirectas y factores que pueden contribuir a la satisfacción clínica general con el tratamiento. Aunque no es el objetivo del análisis en este manuscrito, los autores creen que la experiencia del paciente con el tratamiento también puede influir en las respuestas al cuestionario.

Los TMD se han relacionado con angustia emocional, sueño perturbado y calidad de vida relacionada con la salud oral deteriorada (Lei et al., 2021). La depresión, la ansiedad y el estrés suelen coexistir en pacientes con TMD y parecen estar interconectados (Lei et al., 2015). Los pacientes en nuestro estudio también informaron sobre la exacerbación de los síntomas en períodos de mayor estrés y ansiedad, lo cual está de acuerdo con la revisión de Li y Leung (2021), quienes informaron que los síntomas pueden exacerbarse durante momentos de eventos estresantes en pacientes con TMD. Este es un hecho importante, ya que algunos estudios sugieren que los hábitos orales parafuncionales podrían ser un factor de riesgo para el dolor miofascial y el desarreglo del disco (Michelotti et al., 2010). Esto está de acuerdo con nuestro trabajo, en el que 46 pacientes (38.3%) fueron diagnosticados con ansiedad y 30 pacientes (25.0%) con depresión en el presente o en el pasado reciente. También hubo una correlación estadísticamente significativa entre la necesidad de una intervención adicional en la ATM y la presencia de un diagnóstico de depresión (r = 0.186; p = 0.043). Está bien establecido que la depresión y la intensidad del dolor tienen interacciones complejas (Goesling et al., 2013). La depresión severa y niveles más altos de somatización están asociados con TMD de orígenes artrógenos y miogénicos (Yap et al., 2002). Por el contrario, no se identificó una correlación estadísticamente significativa entre la necesidad de un tratamiento adicional de la ATM y el diagnóstico de ansiedad, lo que corrobora el trabajo de Reiter y colegas, quienes sugirieron un papel menos significativo de la ansiedad en el TMD (Reiter et al., 2015).

En este estudio, se encontró la correlación entre la satisfacción clínica general y el cumplimiento de las expectativas de los pacientes (r = 0.803, p < 0.0001). Está claro que, cuando el resultado del tratamiento no cumple con las expectativas de los pacientes, ellos expresarán más insatisfacción con el resultado (Graham, 2016). Por lo tanto, y como señalaron nuestros pacientes durante la encuesta, los cirujanos deben explicar, antes del tratamiento, cuál sería un resultado razonable, cuánto tiempo podría tardar en lograrse, cuánto tiempo duraría y los posibles riesgos y complicaciones. El cumplimiento de estas premisas ayudará al paciente a no sentirse decepcionado en relación con las expectativas previas. En cambio, niveles más altos de dolor preoperatorio, o diagnósticos de DDwR y DDwoR y la gravedad de la enfermedad (clasificación de Dimitroulis), no han mostrado correlacionarse con niveles más bajos de satisfacción. Este resultado mostró que el grado de satisfacción no estaba correlacionado con el tipo de diagnóstico y la gravedad de la enfermedad. La principal razón de los grados más bajos de satisfacción estaba relacionada con la presencia de dolor después del tratamiento (Tabla 6). Este hecho fue corroborado por la correlación inversa del grado de satisfacción con el dolor post-tratamiento (VAS) registrado por el clínico (p = 0.003) (Tabla 5).

Las principales limitaciones de este estudio fueron: 1) el período postoperatorio fue diferente entre los pacientes; los períodos largos pueden contribuir al sesgo de recuerdo, y con períodos cortos es posible que no se haya alcanzado aún la máxima satisfacción; 2) el pequeño número de pacientes con diferentes diagnósticos; 3) los autores evaluaron la presencia de un diagnóstico de ansiedad o depresión solo en el presente o en el pasado reciente, pero no tomaron en cuenta cuántos años significan “pasado reciente”; 4) este estudio incluyó un cuestionario no validado; y 5) no se realizó un cálculo del tamaño de la muestra.

Conclusión

Dentro de las limitaciones del estudio, parece que las expectativas del paciente deben ser abordadas ad initium, y la presencia de un diagnóstico de depresión con TMD concomitante debe alertar al equipo clínico y al paciente sobre la posible necesidad de tratamiento adicional.

Autores: Ana Lúcia Pereira Rodrigues, Henrique José Cardoso, David Faustino Ângelo

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