Subclinical mesial relationships. Their diagnosis.

Resumen

Se llama la atención acerca de situaciones donde la patología real, en este caso la mesiorrelación, aparece clínicamente compensando y, por lo tanto, encubierta. Se hace el diagnóstico a través de la cefalometría. Se analiza la etiopatogenia y los posibles caminos terapéuticos.

Las mesiorrelaciones no son una patología que se presente con mucha frecuencia; cuando lo hacen, nos obligan a apelar a toda nuestra atención, capacitación y entendimiento para abordarlas y resolverlas con éxito.
Creemos que un punto de partida auspicioso es contar con una clasificación clara, que nos oriente dentro de la etiología y la etiopatogenia, tal como, la publicada en la revista de la
A.A.O.F.M. bajo el título “Un enfoque etiológico de las mesiorrelaciones” (Vol. 29, N˚ 77/78, Págs. 44 y siguientes).

• Dicha clasificación alude a las mesiorrelaciones, ubicándolas como:
• Dentarias.
• Funcionales o prodeslizamientos. Esqueletales. Éstas se dividen a su vez en tres, de acuerdo a: una disminución del tamaño del maxilar superior, una posición atrasada del mismo o un aumento de tamaño del maxilar inferior.

Es conocido por todos que este síndrome se presenta, habitualmente, acompañado de actitud postural baja de la lengua, que en una relación dialéctica forma función o es causal de la discrepancia anteroposterior, o bien, es secundaria a ésta.

En los casos en que la disfunción precede a la dismorfia, se transita por períodos durante los cuales el organismo intenta (y a veces logra) ir compensando, principalmente, la falta de desarrollo anteroposterior del maxilar superior; y a la visión clínica, la relación interincisiva es normal. Ahora bien, para que una patología instalada en el sentido sagital sea considerada una mesiorrelación, es condición sine qua non que presente su signo patognomónico, es decir: que haya mordida cruzada anterior. En los casos cuyas características son similares a las mencionadas en el párrafo precedente, se dan algunas de las particularidades faciales y/o bucales de una mesiorrelación, pero no precisamente, la mordida invertida anterior. Éstos son los casos que hemos dado en llamar: Mesiorrelaciones Subclínicas.

La sospecha inicial sólo es corroborada con el estudio cefalométrico. Éste nos mostrará: en qué área, las estructuras están alejadas de la normalidad; y de qué manera, el organismo ha logrado compensar las alteraciones.

Definiremos entonces las Mesiorrelaciones Subclínicas como las discrepancias sagitales, a déficit superior, sin mordida invertida anterior. Su diagnóstico es cefalométrico.
Veamos ahora el caso de E.C., que se presenta a la consulta con ocho años de edad y sin antecedentes (Fotos 1 y 2).

The profile is convex; the lips, thick and everted, indicate that we are in the presence of an anterior oral incompetence. The double chin reveals the low position of the tongue. Both signs, the anterior oral incompetence and the low postural attitude of the tongue, are unmistakable signals in a mouth breather.

(Photos 3, 4, 5, and 6). The mouth, viewed from the front, shows us a low tongue, diastemaed incisors, and a slight transverse discrepancy between the bony bases. In the lateral views, we see a break in the post-lacteal plane in the mesial direction and a normal interincisal relationship, although it can be noted that the upper incisors appear protruded upon clinical inspection. A close look at the profile model photos already alerts about the unfortunate position of point “A”.

(Foto 7: telerradiografía I). La observación de la telerradiografía, a ojo desnudo, muestra un cierto grado de obstrucción del rinofaringe, y llama también la atención por el aumento de la neumatización sinusal (maxilares, frontales, esfenoides). Se puede corroborar la posición lingual baja, y se hace evidente la precariedad de la relación interincisiva.

(Foto 8: calco cefalométrico I). Lo que nos posibilita un diagnóstico es el estudio cefalométrico. Éste nos indica la existencia de una disminución de tamaño del maxilar superior (-3 mm), compensada por una disminución del ángulo de los incisivos superiores (-7˚ de protrusión), y una verticalización de los inferiores (+6˚ de retrusión). La relación sagital entre el maxilar superior y el inferior, medida por el ángulo máxilomandibular, da un valor de -13˚, indicando la relación mesial de la mandíbula con respecto al maxilar superior. Estamos en presencia de una Mesiorrelación Subclínica. (Foto 9). En la medida de lo posible, nuestros objetivos terapéuticos apuntan a desactivar los mecanismos etiopatogénicos. Por lo tanto, es aquí necesario: restablecer la respiración nasal, promover un reposicionamiento lingual y los restantes estímulos pertinentes para el crecimiento anteroposterior del maxilar superior. Se consideró, entonces, que con la instalación de un Bionator III con escudos retrolabiales superiores, se creaban las condiciones para promover estos cambios.

(Foto 10: telerradiografía II, foto 11: calco cefalométrico II). Pocos meses después, se hace un segundo estudio cefalométrico, y éste nos indica que el organismo responde bien al tratamiento: el tamaño del maxilar superior va en aumento (hemos recuperado 1mm), los incisivos superiores se han verticalizado 3˚, y los inferiores se han acercado 2˚ a la norma.
Podemos analizar ahora el caso de E.P. (Fotos 12 y 13), que se presenta a la consulta con nueve años y medio de edad; y, aunque nuevamente la clínica muestra una relación interin- cisiva dentro de los cánones de normalidad, sin mordida cruzada anterior, el observador atento puede encontrar, en el perfil, la delación de la verdadera anomalía que porta el paciente. En efecto, hay un aplanamiento del tercio medio de la cara, retroquelia superior y proquelia inferior. Asimismo, el esfuerzo que realiza el paciente para lograr el sellado oral anterior, puesto de manifiesto por el aplanamiento de la curva del mentón a expensas de la contracción de los vicariantes, nos habla de su incompetencia oral anterior, respiración bucal y actitud postural baja de la lengua.

(Fotos 14, 15 y 16). La observación de los arcos revela un plano poslacteo con escalón mesial, así como también, la relación canina un poco mesial (por tratarse de una dentición mixta temprana). A nivel de los incisivos, la relación anteroposterior es muy exigida, observándose que los incisivos superiores apenas contienen un arco anteroinferior aplanado.

(Foto 17: telerradiografía I, Foto 18: calco cefalométrico I). El estudio cefalométrico confirma nuestras sospechas: estamos ante una disminución de la longitud del maxilar superior de 6.4mm, reflejada, de manera indudable, en el ángulo F, disminuido en 6.8˚. Afortunadamente, la mandíbula no alcanza la longitud esperada, estando disminuido su tamaño en 2mm, y la alteración en los ejes incisivos hace el resto, presentándonos una relación entre los arcos relativamente normal.

We are therefore once again faced with a Subclinical Mesiorelation. It is another case where the low postural attitude of the tongue has deprived the upper jaw of the necessary stimulus for its anteroposterior growth, and has forced the mandible into a downward and forward position, reflected in a decrease of 5˚ in the maxillomandibular angle.

(Photo 19: telerradiography II, Photo 20: cephalometric tracing II). Ten months after the treatment began, a radiological control of evolution is performed. The results are encouraging, as we have normalized the position of the upper jaw by 3˚ with respect to the base of the skull, the size of the upper jaw has increased, and the mandible is occupying a more distal position (it has recovered 2˚).
These two cases of Subclinical Mesiorelations serve to illustrate the need to conduct a thorough analysis of our patients and the usefulness of understanding, in each case, the etiology and the etiopathogenesis. Let us then say that once an etiological diagnosis has been made, and having a clear perception of the etiopathogenesis, we are in a position to retrace the path that the dysgnathia took and deactivate the pathogenic mechanisms, steering ourselves towards a situation of homeostasis in the maxillofacial area.

Dra. Graciela I. Lorenz, Dr. Americo A. Ceccarelli y Prof. Dra. Norma H. Rivas

Bibliografía:

1. Ac. Dr. Ramón Torres. Biología de la boca. Bs. As., Argentina. Editorial Médica Panamericana.
2. Elías Beszkin, Marcos Lipszyc, Leonardo Voronovitsky, Luis Zielkinsky. Cefalometría clínica. Primera Edición. Bs. As., Argentina. Editorial Mundi S.A.
3. Donald H. Enlow. 1982. Manual sobre crecimiento facial. Bs. As., Argentina. Editorial Inter-médica.
4. Thomas Rakosi, Irmtrud Jonas. 1992. Atlas de Ortopedia Maxilar: Diagnóstico. Ediciones Masson-Salvat Odontología.