Discectomía unilateral de la articulación temporomandibular sin material interposicional en pacientes con perforación o fragmentación del disco: Un estudio prospectivo

Resumen

Objetivo: La discectomía de la articulación temporomandibular (ATM) es una de las técnicas quirúrgicas más populares para pacientes con un disco irrecuperable. Estudios previos han demostrado resultados predecibles de la discectomía con resultados óptimos en la reducción del dolor y la mejora de la apertura máxima de la boca (AMM). Sin embargo, esos estudios tenían en la mayoría de las ocasiones criterios de inclusión amplios. Por lo tanto, este estudio se llevó a cabo para evaluar el papel de la discectomía unilateral de la ATM en un diagnóstico bien definido.

Métodos: Se diseñó un estudio prospectivo de 6 años que incluyó pacientes tratados con discectomía unilateral de la ATM sin material interposicional, preservando el cóndilo y el fibrocartílago temporal, para dos diagnósticos intraarticulares específicos: perforación del disco y fragmentación del disco.

Resultados: Un total de 19 pacientes fueron incluidos, con una edad media de 51.05 ± 13.71 (media ± DE) años. El dolor preoperatorio fue de 7.63 ± 1.89 (media ± DE), la AMM fue de 25.95 ± 10.27 mm (media ± DE) y la sensibilidad muscular (SM) fue de 2.53 ± 0.77 (media ± DE). El diagnóstico más común fue la perforación del disco. Después de un promedio de 37.9 meses de tiempo de seguimiento (rango de 10 a 71 meses), se observó una mejora estadísticamente significativa del dolor (P < 0.0001), AMM (P < 0.0001) y SM (P = 0.00011). Postoperatoriamente, 16 de 18 pacientes (89 %) mostraron una reducción del dolor y una mejora en la AMM, cumpliendo con los criterios para un resultado exitoso de la cirugía de la ATM. No fue necesaria una segunda cirugía.

Conclusión: La discectomía unilateral de la ATM sin material interposicional en pacientes con perforación o fragmentación del disco parece ser una técnica adecuada. Sin embargo, alentamos a realizar estudios rigurosos a largo plazo y nuevos ensayos preclínicos para buscar un sustituto del disco, ya que ensayos preclínicos relevantes han demostrado cambios degenerativos significativos después de la discectomía de la ATM.

Introducción

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son la fuente de dolor orofacial no dental más prevalente. Estos trastornos pueden deberse a un grupo heterogéneo de patologías que afectan la articulación temporomandibular (ATM), los músculos de la mandíbula o ambos. La prevalencia de los síntomas de TTM se ha reportado entre el 10 y el 33 % de la población. Los signos y síntomas más comunes incluyen dolor, ruidos articulares, limitación del movimiento mandibular, deformidades faciales, luxación del cóndilo y dolores de cabeza recurrentes. Estos síntomas pueden afectar negativamente la calidad de vida de los pacientes. Los tratamientos quirúrgicos para TTM están reservados para casos específicos; sin embargo, con la popularización de técnicas quirúrgicas mini-invasivas como la artroscopia de la ATM, más pacientes han sido elegibles para estas técnicas menos invasivas, ampliando el alcance de la cirugía de la ATM. En diagnósticos como la anquilosis, tumores y anomalías de crecimiento, se recomienda encarecidamente la cirugía abierta de la ATM; sin embargo, esos diagnósticos son relativamente poco comunes. El desarreglo interno de la ATM que involucra la posición/integridad del disco y la osteoartrosis son más frecuentes, pero la indicación quirúrgica también es más relativa. De todas las técnicas de cirugía abierta, la discectomía de la ATM sin material interposicional es probablemente uno de los procedimientos más populares. Recientemente, Ângelo et al. mostraron que la discectomía bilateral, preservando el cóndilo y el fibrocartílago temporal, puede inducir cambios severos en la imagen y en la histopatología de la ATM en ovejas Merino negras. Además, no se observaron cambios funcionales masticatorios en el cóndilo. En un estudio preclínico diferente, la eliminación del disco y del fibrocartílago resultó en anquilosis traumática de la ATM. El papel del cóndilo y del fibrocartílago temporal en la articulación sigue siendo poco comprendido, pero parece ser crucial, equilibrando la función del disco. En humanos, los estudios a corto plazo sobre discectomía de la ATM se asociaron con resultados exitosos. Michael Miloro et al. en un estudio retrospectivo describieron la discectomía sin reemplazo como un procedimiento efectivo que mejora la apertura máxima de la boca (AMM). En evaluaciones a largo plazo, la discectomía fue efectiva al aliviar el dolor y condujo a una mayor mejora en la AMM (>35 mm). A pesar del buen resultado clínico, algunos estudios han observado cambios degenerativos en el análisis de imágenes, mostrando cambios óseos y remodelación del cóndilo mandibular debido al estrés mecánico. Ellis et al. señalaron que una menor mejora en la AMM (<10 %) se asoció con un mayor riesgo de mal resultado y la posible necesidad de un reemplazo total de la articulación de la ATM. Juntos, los resultados clínicos y preclínicos mostraron que la discectomía de la ATM puede considerarse una técnica subóptima, y un sustituto efectivo del disco, actuando como un cojín entre el cóndilo y la fosa temporal, podría, en teoría, mejorar estos resultados. A pesar de la extensa investigación en el campo de la ingeniería de tejidos, actualmente no se ha demostrado que ningún sustituto del disco sea seguro y eficaz. De hecho, las últimas guías no recomiendan el reemplazo del disco porque ninguna opción válida ha demostrado superioridad sobre la discectomía sola. Mientras no haya un sustituto efectivo del disco, la discectomía se utiliza a menudo cuando el disco está dañado parcial o totalmente y no puede ser salvado y/o cuando otras técnicas no logran aliviar los síntomas. Algunos estudios previos han tenido criterios de inclusión heterogéneos, datos retrospectivos y no aleatorización, lo que revela la dificultad de llegar a conclusiones claras sobre esta técnica. Diseñamos un estudio prospectivo riguroso para pacientes con: 1) perforación unilateral del disco de la ATM o 2) fragmentación unilateral del disco de la ATM. A esos pacientes se les propuso una discectomía unilateral de la ATM preservando el cóndilo y el fibrocartílago temporal.

Material y métodos

Las variables medidas a lo largo del estudio fueron el dolor de la ATM, con una Escala Visual Análoga (EVA, 0−10, siendo 0 sin dolor y 10 con el dolor máximo insoportable), MMO (mm) utilizando una regla certificada entre los dientes incisivos y la sensibilidad muscular (SM) a través de la palpación en el músculo masetero y temporal. Para la SM, los autores utilizaron una clasificación de 0−3 según lo definido en TMD/RDC. Este estudio está en forma con las directrices STROCSS. El estudio fue registrado en ClinicalTrials.Gov con el número: NCT04857294. La tasa de éxito de la cirugía se clasificó como buena, aceptable y fracaso de acuerdo con Tabla 1 como lo describen Eriksson, Westesson.

Diseño del estudio

Se realizó un estudio prospectivo de 6 años en Portugal en una institución privada desde el 1 de enero de 2015 hasta el 1 de octubre de 2021. El estudio fue aprobado por el comité de ética. Todos los pacientes inscritos dieron su consentimiento informado por escrito, de acuerdo con la legislación vigente. Los datos de los pacientes fueron eliminados de cualquier parámetro identificativo personal y se les asignó un número de identificación aleatorio. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (D.A.) con el mismo cirujano asistente (D.S.). Los criterios de inclusión fueron: 1) Edad > 18 años; 2) Dolor unilateral de la ATM >7 (0−10 VAS) y/o MMO < 30 mm (Fig. 1); 3) Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) que presentaban perforación unilateral del disco o fragmentación del disco y confirmación del diagnóstico definitivo durante la cirugía (Fig. 2); 4) Examen clínico e imagenológico con criterios para discectomía unilateral de la ATM; 5) Clasificación de Dimitroulis en categorías 3 y 4. Criterios de exclusión: 1) Intervención quirúrgica previa de la ATM; 2) Cirugía contralateral concomitante; 3) Edad < 18 años; 4) Cambios degenerativos del cóndilo con o sin osteofitos confirmados por IRM e intraoperatoriamente. Se registraron las puntuaciones VAS de los pacientes, MMO y MT preoperatorias y postoperatorias en la siguiente línea de tiempo: T0 (preoperatorio – 2 semanas); y T1 (seguimiento máximo postoperatorio) (Fig. 1).

Protocolo quirúrgico

El tratamiento preoperatorio incluyó el uso de una férula durante más de 6 meses y/o medicación (AINEs y/o miorrelajantes) durante más de 1 mes sin resolución sintomática. Durante la operación, todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general con intubación nasotraqueal, manejada en la mayoría de los casos con un protocolo de anestesia intravenosa, generalmente con infusión de remifentanilo. Se administraron esteroides intraoperatorios, generalmente dexametasona, principalmente para minimizar la hinchazón postoperatoria. Se utilizó una incisión preauricular clásica o una incisión en la muesca intertrágica de la raíz del helix (RHITNI). RHITNI es una modificación de la incisión endaural clásica, marcada desde el borde inferior de la raíz del helix hasta el crux, realizando una forma de V siguiendo el borde inferior del trago, para terminar en la muesca de la oreja. Esta incisión permite un control anatómico completo durante la cirugía, una adecuada exposición quirúrgica, bajos riesgos de dañar estructuras nerviosas, una menor necesidad de ligadura de vasos y resultados estéticos más satisfactorios en comparación con los enfoques preauriculares o endaurales clásicos. La discectomía se realizó preservando el cóndilo y el fibrocartílago temporal. No se realizó vendaje ni cuidados especiales después de la cirugía. No se recomendaron restricciones para el lavado del cabello. El programa de rehabilitación comenzó 5 días después de la cirugía con 9 sesiones. Los pacientes fueron vistos en seguimiento a 1 semana, 15 días, 30 días, 90 días y luego en intervalos de 1 año.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados utilizando el software SPSS (v26) y GraphPad Prism (v9). Las variables se expresaron como la media (± desviación estándar (DE). Se verificó la normalidad de los datos para todas las pruebas. Se utilizó la prueba t de Student para muestras pareadas para variables con distribución normal y la Prueba de Rangos Firmados para variables sin distribución normal. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0.05.

Resultados

Un total de 19 pacientes (entre 30 y 70 años), fueron incluidos en este estudio (Tabla 2). Los pacientes tenían una edad media de 51.05 ± 13.71 (media ± DE) años, 18 de los cuales eran del género femenino (95 %). De los 19 pacientes, 11 fueron operados en la ATM derecha y 8 en la ATM izquierda. Todos los pacientes fueron clasificados como 3 o 4 en la clasificación de Dimitroulis, correspondiente a etapas moderadas o severas, respectivamente. El dolor preoperatorio medio fue de 7.63 ± 1.89 (media ± DE), la MMO fue de 25.95 ± 10.27 mm (media ± DE) y el MT fue de 2.53 ± 0.77 (media ± DE). El diagnóstico más común fue la perforación del disco. El tiempo medio de seguimiento fue de 37.9 meses (Tabla 2). No hubo complicaciones quirúrgicas ni de cicatrización de heridas. Los autores no tuvieron que reoperar ninguna articulación después de la discectomía de ATM, sin embargo, 2 pacientes reportaron dolor contralateral (ambos con disco dislocado agudo con reducción) y fueron tratados con artrocentesis de ATM. Se realizó una comparación entre los resultados preoperatorios y postoperatorios. Se encontró una distribución normal en los datos de MMO, a diferencia de los resultados de MT y VAS. Después de un promedio de 37.9 meses de tiempo de seguimiento, se observó una mejora estadísticamente significativa del dolor, MMO y MT (Tabla 3). La proporción de pacientes que mostraron un buen y aceptable resultado fue del ochenta y nueve por ciento (89 %) y seis por ciento (6 %), respectivamente. Seis por ciento (6 %) fue clasificado como fracaso (Tabla 4).

Discusión

Esta técnica centenaria, descrita por primera vez por Lanz en 1909, sigue siendo controvertida. Hasta ahora, la mayoría de los estudios están limitados a un corto tiempo de seguimiento. Los comportamientos de los pacientes después de la discectomía de la ATM pueden contribuir a diferentes resultados a lo largo del tiempo y, combinados con los resultados de ensayos preclínicos, pueden proporcionar un estado de desconfianza de los cirujanos de la ATM con una decisión difícil respecto a la extracción del disco. El presente estudio prospectivo con 19 pacientes investigó el efecto de la discectomía unilateral de la ATM preservando el cóndilo y el fibrocartílago temporal, sobre el dolor, el MMO y el MT estrictamente en pacientes con perforación o fragmentación unilateral del disco. En los últimos años, diferentes informes han estudiado el papel de la discectomía de la ATM. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los criterios de inclusión para estos estudios comprendían disco dislocado con reducción o dislocado sin reducción. Algunos estudios han demostrado que el disco dislocado con reducción o dislocado sin reducción, tienen buenos resultados con técnicas mini-invasivas, como la artrocentesis de la ATM y la artroscopia de la ATM, de acuerdo con la práctica clínica de los autores. Sin embargo, cuando el disco está dañado, la discectomía de la ATM parece ser un enfoque aceptado. Un estudio reciente observó cambios histopatológicos significativos en los discos de la ATM en casos de fragmentación o perforación del disco. Estos cambios fueron principalmente: (1) esclerosis pre-fibrosa con degeneración mixoide; (2) depósitos de colágeno; (3) aumento de tejidos fibro-hialinos y fibrosos; (4) pérdida de elasticidad; (5) calcificaciones dispersas, y (6) inflamación sinovial. Este artículo refuerza la importancia de realizar discectomía en casos de fragmentación y perforación del disco, ya que estas alteraciones parecen ser irreversibles.

En nuestro estudio, la edad media de los pacientes fue de 51 años, superior a otros estudios (media ∼32−37 años), sin embargo, nuestro rango de edad fue de 30 a 70 años. En nuestra experiencia, no observamos signos de perforación o fragmentación en pacientes menores de 30 años. La mayoría de los estudios asignaron una clasificación de etapa de Wilkes a todos los pacientes e incluyeron predominantemente enfermedades en etapa Wilkes III, IV y V. Sin embargo, la clasificación de Wilkes se basa principalmente en 2 subtipos de TMD (desviación interna y osteoartrosis), sin cubrir todas las posibles sub-clasificaciones conocidas en la actualidad. En nuestro estudio, utilizamos la clasificación de Dimitroulis, una clasificación más reciente que incluye más sub-clasificaciones de TMD. La puntuación media de Dimitroulis fue de ∼4, correspondiente a "cambios severos en la ATM" con indicación para discectomía de ATM como tratamiento principal. Los autores creen que la categoría 4 de Dimitroulis podría ser comparable a la etapa IV de Wilkes.

Nuestro estudio mostró una reducción estadísticamente significativa del dolor, medida con la puntuación VAS (Tabla 3). En los últimos años, diferentes estudios también informaron sobre la reducción del dolor postdiscectomía. Eriksson, Westesson describieron que 50 de 52 pacientes operados no tenían/durante el dolor (0-19/100). Asimismo, Takaku et al. en 35 articulaciones operadas observaron la ausencia de dolor en 32 articulaciones, y 3 articulaciones presentaron dolor leve. Nyberg et al. en un estudio retrospectivo de 5 años verificaron solo una reducción del dolor al masticar, mientras que el dolor en reposo no cambió significativamente. Bjørnland, Larheim observaron que no había dolor en 20 de 29 pacientes (69 %) después de 3 años, y se hicieron observaciones similares 10 años después de la operación.

La discectomía también tuvo un efecto positivo en MMO (Tabla 3). MMO cambió de un MMO preoperatorio medio de 25.95 mm (rango 9–53 mm) a un postoperatorio de 40.74 mm (rango 36−55 mm). Nuestros resultados son similares a los de Miloro et al. y Bjørnland, Larheim.

Verificamos una mejora significativa en MT postdiscectomía (Tabla 3). Sin embargo, no se han reportado datos en la literatura sobre este parámetro después de la discectomía de la ATM. Los altos niveles de MT en los músculos masetero y temporal están correlacionados con la disfunción de TMD y la evaluación de este parámetro puede ser un complemento importante para determinar el éxito de la cirugía.

En este estudio, la tasa de éxito global de la discectomía fue del 89 % (Tabla 4). Este valor es acorde con otros autores que obtuvieron resultados favorables en el 82–87 % de los pacientes.

En consecuencia, según Bjørnland, Larheim, los resultados exitosos a 3 años después de la discectomía de la ATM son un predictor confiable para los resultados a 10 años, lo que puede respaldar la continuación de nuestros resultados. Las complicaciones de la cirugía de la ATM son poco comunes, pero pueden tener implicaciones graves. En nuestro estudio, no encontramos complicaciones quirúrgicas en la articulación operada y los autores no tuvieron que reoperar a ningún paciente. Sin embargo, 2 pacientes informaron dolor contralateral durante el período de seguimiento. Estos pacientes fueron manejados fácilmente con artrocentesis de la ATM. En 2004, Nyberg et al., en un estudio retrospectivo, observaron en 15 pacientes sometidos a discectomía unilateral de la ATM una tasa de éxito del 87 % en el seguimiento a 5 años y ningún cambio contralateral. Por el contrario, Eriksson, Westesson, a pesar de informar un buen resultado en el 85 % de los 64 pacientes sometidos a discectomía bilateral y unilateral de la ATM, informaron una tasa de reoperación del 5 %, y en el 8 %, operaron el lado contralateral. En el análisis de imágenes, también observaron que más del 90 % de los pacientes tenían osteofitos/planificación del cóndilo o esclerosis sin asociación con los síntomas de los pacientes. No evaluamos cambios en las imágenes en este estudio. En un ensayo preclínico realizado en ovejas Merino negras, los autores observaron cambios significativos en las imágenes y en la histología después de la discectomía bilateral de la ATM. Estos resultados se obtuvieron en articulaciones sanas anteriores con fibrocartílago preservado. Los autores no encontraron cambios funcionales, ni en la rumia ni en la masticación. Se puede discutir que, en cambio, la discectomía bilateral puede tener un peor resultado en comparación con la cirugía unilateral. Además, la condición del fibrocartílago, especialmente después de la discectomía, puede ser importante para mantener la integridad de la articulación. Todos estos puntos siguen siendo poco comprendidos y, desafortunadamente, este trabajo tiene poco valor para aclarar estas preocupaciones.

Desde una perspectiva clínica, la ingeniería de tejidos de la ATM sigue siendo una gran oportunidad para que los investigadores unan esfuerzos para encontrar un sustituto efectivo y seguro del disco de la ATM. Ese camino difícil debe ser meticuloso para evitar decisiones precipitadas que podrían comprometer la salud del paciente. De hecho, los fracasos del pasado, como el ejemplo del material de interposición Proplast-Teflón, han demostrado que debemos tener cuidado en las decisiones relacionadas con la sustitución del disco de la ATM. Se espera que en los próximos años, con la evolución de la ingeniería de tejidos, el reemplazo del disco pueda ser una realidad. Sin embargo, en este momento, en presencia de un disco dañado, la discectomía sin material de interposición parece ser superior a cualquier material de interposición en la articulación. Algunos estudios preclínicos prometedores han demostrado el posible papel de un nuevo material de interposición para proteger el cóndilo y la fosa de cambios degenerativos después de la discectomía de la ATM.

Los resultados de este estudio deberían ser un recordatorio para los cirujanos de la ATM de hacer un esfuerzo por registrar los datos de los pacientes a largo plazo y compartir esos resultados para asegurar una comprensión cercana del efecto de las intervenciones quirúrgicas. La futura investigación a largo plazo, que analice el sonido articular, la imagen o cuestionarios específicos, puede proporcionar datos más robustos sobre este tema. Recomendamos encarecidamente a otros cirujanos que estudien más variables para aumentar el conocimiento. Además, parece importante en futuros estudios asegurar un elemento independiente para registrar los resultados. Un tamaño de muestra más significativo también reforzará los resultados obtenidos en este artículo.

Con este estudio prospectivo, los autores concluyen que, actualmente, la discectomía unilateral de la ATM sin material interposicional, preservando el cartílago fibrocartilaginoso del cóndilo y la fosa en pacientes con perforación o fragmentación del disco unilateral parece ser una técnica óptima.

Autores: David Faustino Ângelo, David Sanz, Henrique José Cardoso

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