Control temprano por resonancia magnética después de la artrocentesis de la articulación temporomandibular

Resumen

La lisis y lavados de la articulación temporomandibular (ATM) mediante artrocentesis con viscosuplementación son un tratamiento efectivo para el desplazamiento agudo del disco (DD) sin reducción. El éxito clínico parece estar relacionado con múltiples factores a pesar de la falta de comprensión de sus mecanismos. Los autores presentan un informe de caso de una mujer de 17 años con limitación aguda de apertura bucal (12 mm), dolor en la ATM derecha - 8/10 en la escala visual analógica, desviación a la derecha al abrir la boca. El diagnóstico clínico y por resonancia magnética (RM) fue DD agudo sin reducción de la ATM derecha. Se propuso artrocentesis de la ATM derecha a la paciente con lisis, lavado y viscosuplementación del espacio articular superior. Después de 5 días, se realizó una nueva RM para confirmar la distensión del espacio articular superior y la posición del disco. Se obtuvo una mejoría clínica 5 días y 1 mes después de la artrocentesis. El espacio articular superior aumentó 6 mm y el disco permaneció desplazado. Informamos la primera imagen de RM postoperatoria temprana de la ATM, con un espacio articular superior medible.

Introducción

Los trastornos temporomandibulares (TTM) incluyen una amplia gama de condiciones patológicas de la articulación temporomandibular (ATM) y estructuras musculoesqueléticas relacionadas. A menudo son mal diagnosticados y mal tratados en la práctica clínica, afectando negativamente la vida de los pacientes. Los TTM se pueden dividir en dos grupos principales: trastornos intraarticulares y extraarticulares. Los desarreglos intraarticulares más comunes son el desplazamiento del disco (DD) con reducción, DD sin reducción y enfermedad articular degenerativa. Los métodos no invasivos, incluyendo medicamentos, fisioterapia y férulas oclusales, son la primera opción de tratamiento. Cuando estos métodos fallan, puede ser necesario un enfoque quirúrgico. Uno de los procedimientos de tratamiento mínimamente invasivos consiste en la artrocentesis, lisis y lavado, ya que es efectivo para reducir las adherencias intraarticulares y liberar el disco articular, reduciendo el dolor y restaurando la función mandibular normal. También juega un papel al reducir las citoquinas inflamatorias en el líquido sinovial. Además, la artrocentesis de la ATM también reduce la presión intracapsular mediante una distensión hidráulica del espacio articular superior. El ácido hialurónico es el componente principal del líquido sinovial y tiene una gran importancia en la lubricación articular, reduciendo la fricción dentro del espacio intraarticular con un “efecto de rodamiento” contra el impacto, y su efecto analgésico. Una alta carga en la ATM puede comprometer la perfusión capilar. La hipoxia temporal conduce a la liberación de radicales libres y es responsable de la degradación del ácido hialurónico, disminuyendo la viscosidad sinovial, reduciendo la lubricación intraarticular, contribuyendo a una condición patológica al dañar moléculas extracelulares e intracelulares. Aunque no hay evidencia sólida de los beneficios del uso de inyecciones de ácido hialurónico intraarticular, muchos autores sugieren una mejora clínica a largo plazo de los síntomas de la ATM después de su uso. La resonancia magnética (RM) es el examen estándar de oro para diagnosticar cambios intraarticulares. El disco de la ATM juega un papel importante en la función de la ATM. La evaluación de su posición y forma es crucial para la decisión de tratamiento. Moses et al. investigaron la posición del disco de la ATM con RM antes y después de la lisis y lavado artroscópico. Informan que a pesar de que solo el 8% de los discos luxados lograron reducción, el 92% de los pacientes tuvo una disminución significativa del dolor y restauración de la función mandibular normal. Por lo tanto, el éxito clínico de la artrocentesis de la ATM parece estar relacionado con múltiples factores a pesar de la falta de comprensión de sus mecanismos.

Informe de caso

Una mujer de 17 años asistió a nuestra consulta después de un inicio repentino (4 h) de dolor en la ATM derecha y apertura bucal restringida, que no se aliviaba con ibuprofeno. La paciente refirió un historial previo de clics asintomáticos en la ATM derecha durante los últimos 2 años y tratamiento de ortodoncia hace 3 años. Negó cualquier episodio de trauma o infección. El examen clínico reveló un dolor en la ATM derecha de 8/10 en la escala visual analógica y sin dolor en la ATM izquierda. La apertura bucal interincisal máxima fue de 12 mm con desviación a la derecha [Figura 1a]. Las excursiones laterales y hacia adelante estaban limitadas debido al dolor. La palpación del tejido retrodiscal derecho fue dolorosa y no se presentaron clics. No encontramos dolores musculares. El diagnóstico clínico fue un DD agudo sin reducción de la ATM derecha, confirmado por MRI (axial T1, coronal T2, sagital DP y T2 de recuperación por inversión adiabática espectral - boca cerrada y abierta).

Gestión y resultado

Realizamos una artrocentesis de la ATM derecha después de anestesia local con lidocaína bloqueando el nervio auriculotemporal. Como se realizó en la técnica clásica, se dibujó una línea tragocantal, y se insertó la primera aguja 10 mm anterior y 2 mm inferior al trago. Se inyectaron 1.8 mL de lidocaína con epinefrina 1:80.000 para ampliar el espacio articular superior. La segunda aguja se insertó 20 mm anterior y 7 mm inferior al trago. Luego, se lavó la articulación con 250cc de Ringer Lactato. Al final, se inyectaron 1.5cc de ácido hialurónico de alta estabilidad (Durolane SJ). Cinco días después de la artrocentesis, el paciente estaba asintomático, con una apertura bucal interincisal máxima de 32 mm, sin desviación [Figura 1b]. No había clics presentes. Una resonancia magnética postoperatoria temprana mostró un aumento del espacio articular superior de 6 mm [Figura 2] con un desplazamiento anteroinferior del cóndilo más pronunciado para el mismo grado de apertura bucal. El disco permaneció desplazado anteriormente pero con reducción [Figura 3].

Discusión

Como se describió anteriormente en la literatura, la artrocentesis de la ATM es un tratamiento efectivo para el DD agudo sin reducción, reduciendo el dolor y la limitación de la apertura bucal. Sin embargo, el reposicionamiento del disco no parece jugar un papel importante, ya que muchos autores informan éxito clínico sin cambiar la posición del disco. Se han sugerido muchas teorías para la mejora clínica después de la artrocentesis de la ATM que no están relacionadas con la posición del disco. Una de las teorías se refiere a la tasa de flujo del líquido intraarticular y la distribución de la presión intracapsular durante la artrocentesis. Las características dinámicas del fluido variables contribuyen a diferentes resultados terapéuticos: un aumento en el flujo se asocia con un lavado más efectivo con una mayor reducción del dolor. Pocos estudios han demostrado que la presión de irrigación es efectiva para reducir las adherencias. Sin embargo, en la práctica clínica, no es fácil controlar la tasa de flujo o medir la presión intracapsular. Alternativamente, la reducción del dolor podría deberse a la disminución de citoquinas inflamatorias, a saber, bradiquinina e interleucina-6. Una vez más, la medición de citoquinas del líquido sinovial en la práctica clínica no es factible. Nitzan propuso que la eliminación del efecto de vacío intraarticular y el cambio en la viscosidad del líquido sinovial podrían explicar el éxito de la artrocentesis mientras se mejora la movilidad del disco y del cóndilo. Según la teoría de Nitzan sobre el ácido hialurónico, hipotetizamos que la mejora clínica en este paciente se explica por una mejor perfusión capilar debido a la reducción de la presión intraarticular, mejorando la perfusión de nutrientes intraarticulares y el consiguiente remodelado y adaptación articular. La medición por RM de el espacio articular superior antes y después de la artrocentesis podría ser un método confiable y reproducible para el monitoreo y la evaluación del éxito clínico de la técnica. Por lo tanto, la medición del espacio articular superior después del lavado y la inyección de ácido hialurónico en el espacio articular superior podría predecir beneficios clínicos.

Conclusiones

La distensión hidráulica podría ser una medida importante para predecir el éxito clínico. La medición de la distensión hidráulica podría explicar más sobre los mecanismos de la artrocentesis de la ATM. Se requerirían estudios a largo plazo para evaluar la relevancia de la distensión de la articulación superior, pero parece que la distensión hidráulica juega un papel importante en el éxito clínico.

Autores: David Faustino Ângelo, Rita Sousa, Isabel Pinto, David Sanz, F. Monje Gil, Francisco Salvado

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