Perlas de esmalte en la dentición permanente: informe de caso y evaluación por micro-CT

Objetivos: Investigar la frecuencia, posición, número y morfología de las perlas de esmalte (PEs) utilizando micro-tomografía computarizada (μCT) y reportar un caso de una PE que imita una lesión endodóntica/periodóntica.

Métodos: Se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en un paciente para evaluar un nódulo radio-opaco observado en el primer molar maxilar izquierdo durante el examen radiográfico. Además, se evaluaron 23 PEs en cuanto a frecuencia, posición, número y morfología mediante μCT. Los resultados se compararon estadísticamente utilizando la prueba t- de Student para muestras independientes.

Resultados: 13 especímenes presentaron una perla, mientras que 5 especímenes presentaron dos perlas. La ubicación más frecuente de las PEs fue la furcación entre las raíces disto-bucal y palatina de los molares maxilares. En general, el diámetro mayor medio, el volumen y el área de superficie fueron 1.98 ± 0.85 mm, 1.76 ± 1.36 mm³ y 11.40 ± 7.59 mm², respectivamente, sin diferencia estadística entre los segundos y terceros molares maxilares (p > 0.05). En el informe de caso, la CBCT reveló una PE entre las raíces disto-bucal y palatina del primer molar maxilar izquierdo asociada con periodontitis localizada avanzada. El diente fue referido para extracción.

Conclusiones: Los EPs, ubicados generalmente en el área de furcación, se observaron en el 0.74% de la muestra. La mayoría era del tipo perla de esmalte-dentina y no se encontró diferencia en los segundos y terceros molares maxilares en cuanto a diámetro, volumen y área de superficie de las perlas. En este informe, el EP imitó una lesión endodóntica/periodontal y fue un factor etiológico secundario en la descomposición periodontal. Radiología Dentomaxilofacial (2013) 0, 20120332. doi: 10.1259/dmfr.20120332

Anomalías del desarrollo como surcos palatinos, proyecciones de esmalte cervical o perlas de esmalte (EPs) pueden predisponer el área afectada a la acumulación de placa, causando descomposición periodontal. La lesión asociada al EP a menudo se presenta como una lesión periapical o periodontal con pérdida ósea angular a lo largo de la superficie radicular en la radiografía. En algunos casos, sus características clínicas pueden resultar en drenaje en el área del surco, hinchazón, tracto sinusal, simulando una lesión endodóntica/periodontal. Un examen exhaustivo que incluya pruebas de vitalidad pulpar y un cuidadoso examen radiográfico es necesario para ayudar en el diagnóstico y las opciones de tratamiento.

La primera descripción de un EP se registró en la primera mitad del siglo XIX y, desde entonces, se ha referido como gota de esmalte, nódulo de esmalte, glóbulo de esmalte, nudo de esmalte, exostosis de esmalte, esmalteoma y adamantoma. El EP ha sido descrito como un glóbulo de esmalte bien definido, generalmente redondo, blanco, liso y vítreo, que se adhiere firmemente a la superficie radicular externa de los dientes. Aunque consiste principalmente en esmalte, en la mayoría de los casos, se puede encontrar un núcleo de dentina o una cavidad pulpar dentro de él. Su etiología sigue siendo oscura. La teoría más aceptable es que la perla se desarrolla debido a una actividad de desarrollo localizada de las células de la vaina epitelial de Hertwig que permanecieron adheridas a la superficie radicular durante el desarrollo radicular diferenciándose en ameloblastos funcionales. El EP ha sido evaluado in vivo y ex vivo utilizando radiografía convencional y tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). En la última década, la micro-tomografía computarizada (μCT) ha ganado una importancia creciente como un método no invasivo y reproducible para la evaluación tridimensional (3D) de los tejidos duros dentales. Usando esta tecnología, Anderson et al evaluaron el gradiente de contenido mineral de los EP y encontraron que el contenido mineral en las regiones de esmalte superficial y más profundas de la perla era similar al observado en el esmalte de los premolares. Hasta la fecha, ningún estudio ha intentado investigar y comparar la morfología del EP en diferentes dientes utilizando μCT.

Así, el objetivo de este estudio fue informar sobre un caso de un EP asociado con destrucción periodontal localizada avanzada en un molar maxilar que simula una lesión endodóntica/periodóntica e investigar la frecuencia, posición, número y morfología de los EPs utilizando μCT. La hipótesis nula era que los EPs ubicados en los segundos y terceros molares maxilares tienen una morfología similar.

Materiales y métodos

Informe de caso

Un hombre de 27 años fue referido por un médico general para el tratamiento de conducto radicular del primer molar maxilar izquierdo después de presentar una hinchazón y un tracto sinusal en la superficie distobucal (Figura 1a). La historia de salud general no fue contributiva y la sondeo periodontal reveló un bolsillo de 10 mm en el aspecto distal del diente. El diente era sensible a la palpación y no presentaba movilidad ni caries (Figura 1b). Las pruebas de pulpa mostraron valores dentro de los límites normales. El hallazgo radiográfico reveló la presencia de restauraciones de resina profundas en los aspectos mesial y distal de la corona y una cámara pulpar estrecha. Los intentos de trazar el tracto sinusal con un punto de gutapercha revelaron una estructura redonda radio-opaca en el aspecto distal del diente (Figura 1c). Se obtuvo un consentimiento informado y se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (85 kVp, 10 mA, tamaño de voxel isotrópico de 76 mm y tiempo de exposición de 10.80 s) con un campo de visión cilíndrico limitado (50337 mm) (Sistema Kodak 9000 3D; Carestream Health, Inc., Rochester, NY), siguiendo declaraciones internacionales. El examen de CBCT mostró la presencia de un nódulo radio-opaco bien definido comparable en densidad con el esmalte de la corona entre las raíces distobucal y palatina del primer molar maxilar izquierdo (Figura 1d–g) consistente con el diagnóstico de EP. Luego, se realizó un drenaje inmediato del exudado purulento y el diente fue referido para extracción y planificación para la colocación de un implante.

Evaluación de micro-tomografía computarizada

Después de obtener la aprobación del Comité de Ética (protocolo 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09), se seleccionaron 18 dientes humanos que presentaban uno o más EPs en la superficie radicular de un total de 2532 dientes extraídos (origen y razones de extracción desconocidos) y se almacenaron en frascos plásticos individuales etiquetados que contenían una solución de timol al 0.1% hasta su uso. Después de ser lavados en agua corriente durante 24 h, cada diente fue secado, montado en un accesorio personalizado y escaneado en un escáner μCT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a una resolución isotrópica de 19.6 mm. Las imágenes de cada espécimen fueron reconstruidas desde el ápice hasta el nivel coronal con software dedicado (NRecon v. 1.6.3; Bruker-microCT), que proporcionó secciones transversales axiales de la estructura interna de las muestras.

Para el cálculo de los parámetros morfométricos y las representaciones de superficie de los especímenes, las imágenes originales en escala de grises fueron procesadas con una ligera filtración gaussiana de paso bajo para la reducción de ruido y se utilizó un umbral de segmentación automático para separar la dentina radicular del esmalte utilizando el software CTAn v. 1.12 (Bruker-microCT). Este proceso implica elegir el rango de niveles de gris necesario para obtener una imagen compuesta únicamente de píxeles en blanco y negro. El alto contraste del esmalte con la dentina permitió una excelente segmentación de los especímenes. Por separado y para cada corte, se eligieron regiones de interés que contenían el EP en su totalidad para permitir el cálculo de su diámetro mayor (mm), el volumen (mm³) y el área de superficie (mm²). Luego, se construyó una representación de superficie poligonal. La ubicación de los EPs se adquirió utilizando DataViewer v. 1.4.4 (Bruker-microCT). Se utilizaron los software CTVox v. 2.4 y CTVol v. 2.2.1 (Bruker-microCT) para la visualización 3D de los especímenes.

Los resultados del análisis morfológico de los EPs ubicados en los segundos y terceros molares maxilares se compararon estadísticamente utilizando la prueba t-de Student con el nivel de significancia establecido en 5% utilizando SPSS v. 17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Tabla 1 muestra la distribución de 23 EPs según el tipo de diente. En total, se observaron 23 EPs en el 0.74% de la muestra (18 de 2532 dientes). Se encontraron 10 EPs en 9 segundos molares maxilares, 12 perlas en 8 terceros molares maxilares y 1 perla en 1 segundo molar mandibular.

Figura 2 muestra la reconstrucción 3D de la muestra. Los EPs se localizaron con mayor frecuencia en la furcación entre las raíces disto-bucal y palatina (n = 9; 39%), las raíces disto-bucal y mesio-bucal (n = 5; 22%) y las raíces mesio-bucal y palatina (n = 5; 22%). Macroscópicamente, los EPs aparecieron en forma esférica, cónica, ovoide, en forma de lágrima o de forma irregular.

13 especímenes (72%) presentaron solo una perla, mientras que 5 especímenes (28%) presentaron dos perlas (Tabla 1; Figura 3a–e). La presencia de proyecciones cervicales que conectan el EP con la corona también se observó en cuatro especímenes (Figura 3f–i). No se observó contacto entre los EPs y el sistema de conductos radiculares (Figura 3j–l, n). Solo un espécimen tenía un verdadero EP, que consistía completamente en esmalte (Figura 4a, b), mientras que el resto de la muestra (n = 22; 96%) tenía un núcleo de dentina (tipo perla de esmalte-dentina; Figura 4c–g).

En general, el diámetro mayor medio, el volumen y el área de superficie de los EPs fueron 1.98 ± 0.85 mm, 1.76 ± 1.36 mm³, y 11.40 ± 7.59 mm², respectivamente, sin diferencia estadística entre los segundos y terceros molares maxilares (p > 0.05) (Tabla 2). Por lo tanto, se aceptó la hipótesis nula.

Discusión

Clínicamente, un diagnóstico temprano y preciso de un EP puede ser útil para la selección de un tratamiento apropiado que tenga como objetivo prevenir el deterioro periodontal y evitar un tratamiento endodóntico no quirúrgico innecesario o un retratamiento. En algunos casos, un EP no produce síntomas, pero tan pronto como se detecta, los programas de seguimiento son cruciales para prevenir la exacerbación de la lesión. Si la perla está expuesta al ambiente oral, se indican odontoplastia, tunelización, separación de raíces, resección, replantación intencionada o extracción.

Las anomalías anatómicas de las superficies radiculares, como los EP, generalmente no son evidentes sin la asistencia de la radiología. En un examen radiográfico convencional, el EP se representa como una radiopacidad densa y suave que cubre cualquier parte de la corona o raíz de un diente que de otro modo no está afectado. A pesar de que el diagnóstico de EP podría lograrse con radiografías convencionales, en el presente estudio, se utilizó una exploración CBCT de campo de visión limitado para determinar la extensión de la lesión y su efecto en las estructuras circundantes. Esta técnica de imagen puede ser útil en casos seleccionados de defectos infrabónicos y lesiones de furcación donde las radiografías clínicas y convencionales no proporcionan la información necesaria para una gestión adecuada. Además, la dosis de radiación de un CBCT de campo de visión limitado es similar a la de dos radiografías periapicales y en casos complejos, como la extracción de dientes en evolución y la colocación de implantes, puede proporcionar un ahorro de dosis en comparación con múltiples imágenes tradicionales. En el caso reportado, el CBCT fue valioso para mostrar que la pérdida ósea afectó el área de furcación y las estructuras circundantes del primer molar maxilar izquierdo y no permitió un tratamiento conservador.

La prevalencia reportada de EPs ha variado significativamente entre estudios. Moskow y Canut revisaron estudios previos sobre EPs y reportaron una prevalencia que oscila entre el 1.1% y el 9.7%. Esta variación se asoció con diferencias metodológicas y étnicas. Los EPs tienen una predilección distinta por el área de furcación de los dientes molares y el surco dentro de la estructura radicular. Aunque hay pocos informes sobre la ocurrencia de EPs en las raíces de los premolares maxilares, caninos e incisivos, se acepta generalmente que se encuentran con mayor frecuencia en las raíces de los molares maxilares, seguidos por los molares mandibulares. Cuando ocurren en las raíces de los molares maxilares, se ven más comúnmente entre las raíces disto-bucales y palatinas, como en este informe de caso.

En el presente estudio, la frecuencia de EPs fue más baja (0.74%) que estos resultados; sin embargo, fue consistente con dos estudios previos. Chrcanovic et al evaluaron 45785 dientes extraídos y encontraron que el 0.82% de los especímenes presentaban uno o más EPs. También encontraron que las perlas eran más frecuentes en la furcación entre las raíces disto-bucales y palatinas de los primeros molares maxilares (43.03%) y segundos molares (39.24%). Akgül et al, en un estudio in vivo utilizando escaneo CBCT, reportaron que el 0.83% de los dientes molares (36 de 4334 especímenes) tenían al menos un EP. Es más común encontrar un EP por raíz; sin embargo, a veces se pueden encontrar dos de tales estructuras ubicadas en lados opuestos de la raíz. Según Cavanha, el hallazgo de tres EPs es raro, y la presencia de cuatro perlas es excepcional. En el presente estudio, solo se identificaron dientes con una (n = 13) o dos perlas (n = 5).

Los EPs también pueden estar conectados a las extensiones de esmalte cervical por una cresta de esmalte. En el presente estudio, esta característica anatómica fue observada en cuatro especímenes. En tales casos, esta extensión del esmalte puede contribuir a mejorar la retención de placa y proteger a los microorganismos orales de la acción de las enzimas salivales y las medidas de higiene oral, predisponiendo un sitio particular a la periodontitis. En el presente estudio, se observó que una pequeña perla estaba constituida únicamente de esmalte, mientras que las otras tienen un núcleo de dentina en su interior. Las excrescencias radiculares, que consisten únicamente de esmalte, son generalmente bastante pequeñas (aproximadamente 0.3 mm de diámetro) y se llaman EPs verdaderos o EPs simples. Sin embargo, la mayoría de las perlas son perlas de esmalte-dentina, donde la capa de esmalte cubre un núcleo de dentina. Algunas EPs más grandes también pueden contener tejido pulpar, y estas han sido llamadas perlas de esmalte-dentina-pulpa.

El diámetro mayor de las perlas varió de 1.15 a 4.48 mm, con un promedio de 1.98 mm, lo cual está de acuerdo con estudios previos. Risnes evaluó 8854 molares humanos y encontró que el diámetro de los EPs variaba de 0.3 mm a 4 mm, variando mayormente de 0.5 mm a 1.5 mm de diámetro. Loh estudió 5674 dientes y encontró que el 57% de las perlas tenían un diámetro de entre 1.0 mm y 1.9 mm. Sutalo et al analizaron más de 7000 dientes y encontraron que el diámetro medio de estas estructuras de esmalte era de 1.7 mm. Los resultados de volumen y área superficial de los EPs logrados en el presente estudio no pueden ser comparados con otros, ya que no hay información sobre este tema en la literatura hasta la fecha. Así, la relevancia clínica de tales hallazgos aún está por determinarse.

En conclusión, la evaluación de 18 dientes molares reveló la presencia de 23 EPs ubicados generalmente en el área de la furcación. La mayoría era del tipo perla de esmalte-dentina y no se encontró diferencia en las perlas ubicadas en los segundos y terceros molares maxilares en cuanto a diámetro, volumen y área de superficie. En este informe, el EP imitaba una lesión endodóntica/periodóntica y era un factor etiológico secundario en la descomposición periodontal.

Autores: MA Versiani, RC Cristescu, PC Saquy, JD Pécora y MD de Sousa-Neto

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