La preparación del canal mesial medio aumenta el riesgo de fractura en la raíz mesial de los molares mandibulares.

Resumen

Introducción: El objetivo de esta investigación fue evaluar el efecto de la presencia y preparación de los conductos mesiales medios (MM) en la resistencia a la fractura de la raíz mesial de los molares mandibulares. Métodos: Se seleccionaron cuarenta raíces mesiales intactas de molares mandibulares de primer molar que tenían 2 (n = 20) o 3 (n = 20) conductos independientes desde el nivel de la furcación hasta al menos 5 mm apicalmente, basándose en escaneos micro–tomográficos preoperatorios. Las raíces seleccionadas se distribuyeron en 2 grupos experimentales (n = 10) y 2 grupos de control (n = 10) de acuerdo con la longitud de la raíz, la configuración del conducto (2 o 3 conductos independientes) y el grosor de la raíz en el nivel de la furcación. En los grupos experimentales 1 (2 conductos independientes) y 3 (3 conductos independientes), los conductos radiculares se ampliaron hasta el instrumento rotatorio ProTaper Next X3 (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza), mientras que en los grupos 2 (2 conductos independientes) y 4 (3 conductos independientes) los conductos radiculares no fueron preparados. Las muestras se embebieron en resina acrílica después de que sus superficies fueron recubiertas con una delgada capa de silicona y se sometieron a una prueba de resistencia a la fractura utilizando una máquina de prueba universal. Se registraron y compararon estadísticamente los tipos de extensión y curso de la fractura con la prueba de chi-cuadrado, mientras que la resistencia a la fractura se analizó utilizando un análisis de varianza de un solo factor y pruebas post hoc de Tukey (α = 5%).

Resultados: No se observó diferencia estadística en la resistencia a la fractura entre raíces no preparadas con 2 (grupo 2, 696.1 ± 186.3 N) o 3 (grupo 4, 558.4 ± 154.6 N) conductos independientes (P ˃ .05), mientras que los valores más bajos se obtuvieron en las raíces preparadas con un conducto MM (grupos 3, 377.1 ± 77.2 N) (P ˂ .05). La resistencia media a la fractura observada en las raíces preparadas con 2 conductos (grupo 1, 528.4 ± 134.3 N) no mostró diferencia estadísticamente significativa en comparación con raíces no preparadas con 3 conductos (grupo 4, 558.4 ± 154.6 N) (P ˃ .05). La prueba de chi-cuadrado no reveló diferencias significativas en la extensión de la fractura, tipos y trayectorias entre los grupos (P ˃ .05). Las extensiones de fractura en todos los grupos fueron principalmente de tipos central y bucal-central, mientras que la frecuencia más alta de curso de fractura fue de los tipos curvados y en zigzag.

Conclusiones: La resistencia a la fractura de las raíces mesiales de los molares mandibulares disminuyó después de la preparación de los canales mesiales con instrumentos de gran conicidad. La preparación del canal MM disminuyó aún más la resistencia a la fractura de las raíces mesiales. La fractura resultante mostró un patrón distinto en el plano bucolingual. (J Endod 2020;46:1323–1329.)

La fractura vertical de la raíz (FVR) se ha descrito como una fractura longitudinal confinada dentro de la estructura de la raíz. Generalmente está orientada en la dirección bucal-lingual mientras se extiende verticalmente a lo largo de la raíz. Ocurre con mayor frecuencia en dientes que han recibido tratamiento endodóntico previamente. Los factores de riesgo que aumentan la predilección de la FVR en un diente se pueden clasificar ampliamente como factores anatómicos (no iatrogénicos) y factores iatrogénicos. Los factores iatrogénicos incluyen el grado de ensanchamiento del conducto radicular, la forma del canal preparado y la preparación/colocación del espacio para el poste, mientras que los factores anatómicos (no iatrogénicos) incluyen el número de canales, el grosor dentinario restante, la presencia de istmo y las dimensiones de la raíz. También se informó que la mayoría de los casos de FVR estaban relacionados con dientes con raíces que presentaban una dimensión mesiodistal en sección transversal más estrecha que su dimensión bucolingual, lo que indica que esta anatomía específica puede ser un factor de riesgo significativo que predispone a tales dientes a la FVR. Por la misma razón, la FVR se encuentra entre las principales causas de pérdida de molares mandibulares tratados endodónticamente, con tasas de extracción que oscilan entre el 51.8% y el 67%.

La raíz mesial de los molares mandibulares generalmente presenta 2 canales principales (mesiobucal [MB] y mesiolingual [ML]); sin embargo, se ha reportado un canal adicional que se encuentra dentro del surco de desarrollo entre los 2 canales principales, llamado canal mesial medio (MM). El canal MM puede existir con su propio orificio o ramificarse de los canales MB o ML y terminar de manera independiente o unirse a 1 de estos canales principales. Estudios anteriores utilizando herramientas analíticas convencionales han reportado que la frecuencia del canal MM varía del 0.26% al 6%. Sin embargo, investigaciones recientes basadas en análisis de alta magnificación in vivo y tecnología de microtomografía computarizada no destructiva (micro-CT) han demostrado que su incidencia puede ser tan alta como el 46.1%. Un estudio previo mostró que las raíces mesiales de los molares mandibulares con 2 canales principales son más susceptibles a la fractura vertical (VRF) que la raíz distal con un solo canal; sin embargo, la literatura endodóntica actual carece de estudios que examinen la influencia de la preparación del conducto radicular en la resistencia a la fractura para raíces que presentan canales adicionales y morfología susceptible.

Por lo tanto, el propósito de este estudio fue evaluar el efecto de la preparación del canal MM en la resistencia a la fractura de las raíces mesiales de los molares mandibulares. La hipótesis nula probada fue que ni la presencia ni la preparación del canal MM afectaban significativamente la resistencia a la fractura de las raíces mesiales de los primeros molares mandibulares.

Materiales y métodos

Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se calculó utilizando el tamaño del efecto (2.03) de un estudio previo sobre fractura de raíces. Este valor se introdujo en un análisis a priori de varianza (ANOVA) seleccionado de la familia de pruebas F (efectos fijos, omnibus, 1 vía) utilizando un error tipo alfa de 0.05 y una potencia beta de 0.90 (G*Power 3.1 para Macintosh; Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania). El software indicó un número de 10 especímenes por grupo como el tamaño mínimo ideal requerido para observar un efecto significativo.

Selección de la muestra y grupos

Este protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética de la universidad local (KAEK/67). Se recolectaron doscientos sesenta y nueve dientes de primer molar mandibular de una subpoblación turca y se almacenaron a 37^◦C con 100% de humedad durante todos los procedimientos experimentales. Para prevenir la introducción de variables de confusión, se eliminaron las porciones coronales y las raíces distales de todos los dientes utilizando una sierra de baja velocidad con enfriamiento por agua (Isomet; Buehler Ltd, Lake Bluff, IL). Luego, las raíces mesiales se escanearon en un sistema de micro-CT (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a 10 mm (tamaño de píxel), 100 kV, 100 mA, rotación de 180^◦ alrededor del eje vertical, un paso de rotación de 0.4^◦, tiempo de exposición de la cámara de 1400 milisegundos y un promedio de fotogramas de 3. Los rayos X se filtraron con filtros de aluminio de 500 mm de grosor y filtros de cobre de 38 mm de grosor. Los datos se reconstruyeron utilizando el software NRecon v.1.7.4.2 (Bruker-microCT) con una corrección de endurecimiento del haz del 45% y un coeficiente de atenuación que varía de 0.0 a 0.06. Se utilizó el software Data Viewer v.1.5.6 (Bruker-microCT) para evaluar la configuración del canal radicular de cada espécimen y excluir los especímenes que mostraban defectos, líneas de locura, grietas, caries, reabsorción, fracturas o formación incompleta de la raíz.

De los especímenes escaneados, se seleccionaron 20 raíces mesiales que mostraban 2 conductos independientes (MB y ML) y 20 raíces que mostraban 3 conductos independientes (MB, MM y ML) desde el nivel de la furcación hasta al menos 5 mm en dirección apical. Las raíces seleccionadas (N = 40) se distribuyeron en 2 grupos experimentales (n = 20) y 2 grupos de control (n = 20) de acuerdo con la longitud de la raíz (10.0 ± 1.0 mm), el número de orificios de conducto radicular en el tercio coronal (2 o 3 conductos independientes) y el grosor de la raíz en el nivel de la furcación (en ambas direcciones bucolingual y mesiodistal), con el objetivo de crear grupos experimentales bien equilibrados y basados en la anatomía (Tabla 1). El grosor de la dentina se calculó de acuerdo con un estudio previo.

Preparación de Muestras

En los grupos experimentales 1 (n = 10, 2 conductos independientes) y 3 (n = 10, 3 conductos independientes), los conductos radiculares fueron inicialmente negociados con un K-file tamaño 06 (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza), y se estableció la permeabilidad hasta un K-file tamaño 10 (Dentsply Sirona). La longitud de trabajo se determinó 1 mm por corto del foramen apical. Los conductos radiculares se ampliaron secuencialmente con instrumentos ProTaper Next X1 (tamaño 17, .04 de conicidad), X2 (tamaño 25, .06 de conicidad) y X3 (tamaño 30, .07 de conicidad) (Dentsply Sirona) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se utilizó un total de 15 mL de hipoclorito de sodio al 5.25% administrado a través de una aguja 31-G (NaviTip; Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT) colocada hasta 2 mm por corto de la longitud de trabajo como irrigante en cada raíz. La irrigación final se realizó con 5 mL de EDTA al 17% durante 1 minuto seguido de 5 mL de agua destilada. Un solo endodoncista experimentado realizó todos los procedimientos de preparación. Los conductos radiculares en los grupos 2 (n = 10, 2 conductos independientes) y 4 (n = 10, 3 conductos independientes) no recibieron tratamiento y sirvieron como controles.

Prueba de Resistencia a la Fractura

Las raíces fueron cubiertas con papel de aluminio de 0.2 mm de grosor y embebidas en resina acrílica (Meliodent; Bayer Dental, Leverkusen, Alemania) utilizando moldes plásticos cilíndricos (20 X 20 mm) alineando su eje vertical con un transportador y exponiendo 2 mm de sus porciones coronales. Después de la polimerización completa de la resina, las raíces fueron retiradas del molde acrílico y los papeles de aluminio fueron reemplazados por una delgada capa de silicona (Oranwash L plus Indurent Gel; Zhermack, Badia Polestine, Italia) para simular el ligamento periodontal. Cada bloque acrílico fue posicionado y estabilizado en la placa inferior de una máquina de pruebas universal (AGS-X; Shimadzu Corporation, Tokio, Japón) para permitir que la punta de una punta esférica de acero inoxidable (1 mm de diámetro) se posicionara en el centro de la superficie coronal de la raíz sobre la dentina sana, evitando el orificio del conducto radicular. La carga se aplicó a una velocidad de cruce de 1 mm/min hasta que ocurrió la fractura, lo que se representó por una caída abrupta en la fuerza detectada por un software dedicado (Trapezium X, Shimadzu Corporation). La fuerza requerida para fracturar fue registrada en newtons. Todas las raíces se mantuvieron en un ambiente de 100% de humedad durante toda la prueba de fractura. Después del procedimiento experimental, 2 evaluadores previamente calibrados examinaron las raíces bajo una magnificación de X10 (Stemi 2000; Carl Zeiss, Göttingen, Alemania) juntos y clasificaron la extensión horizontal (completa, bucal-central, oral-central, central o mesiodistal) y el curso (recto, oblicuo, curvado o en zigzag) de las fracturas de acuerdo con la clasificación propuesta por von Arx y Bosshardt. Si los evaluadores no lograban llegar a un consenso, se consultaba a un tercer examinador.

Análisis Estadístico

Los parámetros anatómicos preoperatorios (Tabla 1) y los datos de resistencia a la fractura revelaron una distribución normal (prueba de Shapiro-Wilk, P ˃ .05), y los resultados se compararon estadísticamente entre grupos utilizando un análisis de varianza de una vía y pruebas post hoc de Tukey. La distribución, extensión, tipos y trayectorias de la fractura se compararon con la prueba de chi-cuadrado. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS v.21 (IBM Corp, Armonk, NY) con un umbral significativo establecido en el 5%.

Resultados

Tabla 2 presenta las estadísticas descriptivas para los valores de resistencia a la fractura, mientras que Tabla 3 revela los tipos y trayectorias de extensión de la fractura observados en todos los especímenes. Los valores medios de resistencia a la fractura medidos en las raíces mesiales no preparadas con 2 (grupo 2, 696.1 ± 186.3 N) o 3 (grupo 4, 558.4 ± 154.6 N) canales independientes no mostraron diferencias significativas (P ˃ .05), mientras que los valores más bajos se observaron en las raíces preparadas con un canal MM (grupos 3, 377.1 ± 77.2 N) (P ˂ .05). La resistencia a la fractura en el grupo 1 (raíces preparadas con 2 canales, 528.4 ± 134.3 N) tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas en comparación con las raíces no preparadas con 3 canales (grupo 4, 558.4 ± 154.6 N) (P ˃ .05) (Tabla 2). El examen estereomicroscópico de los especímenes fracturados (Fig. 1) reveló que las extensiones de fractura en todos los grupos eran mayormente de tipo central (n = 16) y bucal-central (n = 21), mientras que las frecuencias más altas de trayectorias de fractura fueron curvas (n = 23) y oblicuas (n = 8) (Tabla 3). La prueba de chi-cuadrado no reveló diferencias significativas en los tipos de fractura entre los diferentes grupos (P ˃ .05).

Discusión

Actualmente, se ha prestado considerable atención a las terapias mínimamente invasivas en odontología. Este enfoque tiene como objetivo preservar el tejido duro dental sano para evitar fallos estructurales. En endodoncia, la preservación de la dentina pericervical, que se extiende aproximadamente 4 mm coronales y 4 mm apicales al hueso crestal alveolar, se ha considerado crucial, ya que esta estructura es responsable de transferir la carga funcional al hueso alveolar circundante. Por lo tanto, la resistencia a la fractura se ha relacionado con la cantidad de estructura radicular residual a este nivel. El presente estudio evaluó la resistencia a la fractura de raíces mesiales que contienen 2 o 3 conductos independientes en el aspecto pericervical de la raíz. Como en todas las pruebas experimentales de laboratorio, la estandarización de los dientes siempre es una tarea desafiante debido a las posibles variaciones en las propiedades mecánicas de la dentina, el tiempo de almacenamiento y el medio de almacenamiento después de la extracción, y esta es una de las limitaciones del presente estudio. No obstante, una estricta selección de muestras y una distribución homogénea basada en datos morfométricos de la raíz y los conductos radiculares obtenidos mediante análisis de micro-CT tenían como objetivo aumentar la validez interna del método y, en consecuencia, la fiabilidad de los resultados.

En general, los resultados de esta investigación mostraron que aunque la preparación de los canales MM redujo significativamente la resistencia a la fractura de la raíz mesial, su presencia no se encontró como un factor predisponente, y la hipótesis nula fue parcialmente rechazada.

Un estudio reciente demostró que la ampliación del canal MM con el instrumento ProTaper Next X2 o X3 resultó en una dentina radicular significativamente más delgada en comparación con los canales MB y ML, con casi el 26% de las secciones transversales analizadas mostrando menos de 0.5 mm de grosor de dentina, lo que puede explicar parcialmente los resultados observados en el presente estudio. También se reveló que las raíces mesiales con canales MM mostraban una forma de raíz asimétrica en su sección transversal con un surco radicular distal de desarrollo profundo que comúnmente resulta en un grosor de dentina de 0.5 a 1 mm. Por lo tanto, la mayor susceptibilidad a la fractura de los especímenes seleccionados se atribuiría al efecto combinado de la reducción del grosor de la dentina, la forma irregular del canal y la sección transversal asimétrica de la raíz mesial. Además, es importante señalar que la depresión radicular en el aspecto interproximal puede predisponer la raíz mesial del molar mandibular no solo a la fractura, sino también a la perforación radicular cuando los canales se preparan con instrumentos de gran conicidad. Estos factores iatrogénicos pueden comprometer el resultado a largo plazo del tratamiento endodóntico.

El objetivo principal de este experimento de resistencia a la fractura in vitro fue comparar la variación relativa en los valores de resistencia a la fractura entre los diferentes grupos experimentales. Los hallazgos de esta investigación mostraron los valores más altos de resistencia a la fractura en las raíces no preparadas con 2 canales independientes (grupo 2) (Tabla 2). Esto puede deberse a la dentina coronal más gruesa (más de 1 mm) en las direcciones distal/mesial. Curiosamente, la resistencia a la fractura en las raíces no preparadas con canales MM (grupo 4) fue similar a la de las raíces mesiales preparadas con 2 canales independientes (grupo 1) (Tabla 2). Según un estudio previo, el porcentaje de secciones transversales de raíces mesiales con un grosor de dentina <1 mm después de la preparación de los canales MB y ML con el instrumento ProTaper Next X3 fue similar al observado en las raíces no preparadas con canales MM.

Basado en estos hallazgos, si se requiere una ampliación apical adicional de una raíz mesial con un canal MM para mejorar la desinfección, se puede recomendar utilizar un instrumento final menos cónico con una punta más grande. Esto ayudaría a mitigar el riesgo de perforación y fractura de la raíz. La influencia de la ampliación del conducto radicular con instrumentos que tienen diferentes diseños en formas transversales de raíz variables aún debe ser determinada por estudios adicionales.

La mayoría de las fracturas observadas aquí ocurrieron en la ubicación media de la raíz con un curso curvado que pasa a través de la concavidad creada por la presencia del surco distal de desarrollo, independientemente del grupo experimental (Tabla 3). Todas las fracturas ocurrieron en la dirección bucolingual de acuerdo con los informes previos. Esta dirección se ha asociado con un grosor disminuido de la dentina proximal en la raíz mesial. En biomecánica, se sabe que el estrés de tracción en la dirección circunferencial causa una cantidad diferente de expansiones dependiendo del grosor de las paredes cuando se aplica estrés en una dirección radial perpendicular al eje largo de un cilindro. Por lo tanto, las partes delgadas de un vaso de pared asimétrica se expandirían más fácilmente que las partes más gruesas, y esta rápida expansión resulta en una flexión hacia afuera, lo que también crea un estrés de tracción adicional que podría llevar a grietas o fracturas en la superficie interna de las partes de pared gruesa. Por lo tanto, el grosor de dentina más delgado, generalmente relacionado con el aspecto distal de las raíces mesiales de los molares mandibulares, podría influir en la distribución del estrés en las paredes del conducto radicular, llevando a una acumulación en la dirección bucolingual por la flexión hacia afuera de las paredes de dentina más delgadas alrededor de los conductos radiculares. Además, a pesar de que los experimentos mecánicos muestran que los esfuerzos funcionales se distribuyen predominantemente en la dentina cervical, la eliminación de dentina radicular desplaza los patrones de estrés más apicalmente y a lo largo del plano bucolingual, contribuyendo a la propagación de la fractura en la dirección bucolingual, como se observó en el presente estudio. Finalmente, considerando que el papel del tamaño de la instrumentación en la fractura vertical (VRF) aún no está claro, los estudios futuros deberían diseñarse para evaluar la influencia de la preparación del canal con diferentes tamaños en la resistencia a la fractura de raíces con formas transversales variables, ya sea utilizando dientes extraídos emparejados contralaterales obtenidos de pacientes con una edad conocida o el método de análisis de elementos finitos con modelos tridimensionales de raíces reales y hueso alveolar adquiridos mediante tecnología de micro-CT.

Conclusión

El estudio actual destacó la influencia de las características anatómicas de la raíz mesial de los molares mandibulares en la instrumentación del canal y la posterior predisposición a fracturas. Se concluyó que la resistencia a la fractura de las raíces mesiales disminuyó significativamente después de la preparación de los canales mesiales con instrumentos de gran conicidad. Además, aunque la presencia de canales MM no se encontró como un factor predisponente, su preparación redujo la resistencia a la fractura de la raíz mesial de los molares mandibulares.

Autores: Ali Keleş, Cangül Keskin, Emrah Karataşlioğlu, Anil Kishen, Marco Aurélio Versiani

Referencias:

1. Asociación Americana de Endodoncistas. Glosario de Términos de Endodoncia. 9ª ed. Chicago: Asociación Americana de Endodoncistas; 2016.
2. Munari LS, Bowles WR, Fok ASL. Relación entre la ampliación del canal y la carga de fractura de secciones de dentina radicular. Dent Mater 2019;35:818–24.
3. Chai H, Tamse A. El efecto del istmo en la fractura vertical de raíces en dientes tratados endodónticamente. J Endod 2015;41:1515–9.
4. Kishen A. Mecanismos y factores de riesgo para la predisposición a fracturas en dientes tratados endodónticamente. Temas de Endodoncia 2006;13:57–83.
5. Kishen A. Biomecánica de las fracturas en dientes tratados endodónticamente. Temas de Endodoncia 2015;33:3–13.
6. Lertchirakarn V, Palamara JE, Messer HH. Patrones de fractura vertical de raíces: factores que afectan la distribución del estrés en el canal radicular. J Endod 2003;29:523–8.
7. Meister F Jr, Lommel TJ, Gerstein H. Diagnóstico y posibles causas de fracturas verticales de raíces. Cirugía Oral Medicina Oral Patología Oral 1980;49:243–53.
8. Sathorn C, Palamara JE, Messer HH. Una comparación de los efectos de dos técnicas de preparación de canales sobre la susceptibilidad a fracturas de raíces y el patrón de fractura. J Endod 2005;31:283–7.
9. Von Arx T, Bosshardt D. Fracturas verticales de raíces de dientes posteriores tratados endodónticamente. Swiss Dent J 2017;127:14–23.
10. Wilcox LR, Roskelley C, Sutton T. La relación de la ampliación del canal radicular con la fractura vertical inducida por el espaciador de dedos. J Endod 1997;23:533–4.
11. Rundquist BD, Versluis A. ¿Cómo afecta la conicidad del canal a las tensiones en la raíz? Int Endod J 2006;39:226–37.
12. Tamse A, Fuss Z, Lustig J, Kaplavi J. Una evaluación de dientes tratados endodónticamente con fracturas verticales. J Endod 1999;25:506–8.
13. Yoshino K, Ito K, Kuroda M, Sugihara N. Prevalencia de fracturas verticales de raíces como razón para la extracción dental en clínicas dentales. Clin Oral Investig 2015;19:1405–9.
14. Gher ME Jr, Dunlap RM, Anderson MH, Kuhl LV. Encuesta clínica de dientes fracturados. J Am Dent Assoc 1987;114:174–7.
15. Azim AA, Deutsch AS, Solomon CS. Prevalencia de canales mesiales medios en molares mandibulares después de un fresado guiado bajo alta magnificación: una investigación in vivo. J Endod 2015;41:164–8.
16. Keleş A, Keskin C, Alqawasmi R, Versiani MA. Evaluación del grosor de la dentina de los canales mesiales medios de los molares mandibulares preparados con instrumentos rotatorios: un estudio de micro-CT. Int Endod J 2020;53:519–28.
17. Kim SY, Kim BS, Woo J, Kim Y. Morfología de los primeros molares mandibulares analizada por tomografía computarizada de haz cónico en una población coreana: variaciones en el número de raíces y canales. J Endod 2013;39:1516–21.
18. Versiani MA, Ordinola-Zapata R, Keleş A, et al. Canales mesiales medios en los primeros molares mandibulares: un estudio de micro-CT en diferentes poblaciones. Arch Oral Biol 2016;61:130–7.
19. Hammad M, Qualtrough A, Silikas N. Efecto de nuevos materiales de obturación sobre la resistencia a la fractura vertical de dientes tratados endodónticamente. J Endod 2007;33:732–6.
20. Liu R, Kaiwar A, Shemesh H, et al. Incidencia de grietas apicales en raíces y despegues dentinales apicales después de la preparación del canal con limas manuales y rotatorias a diferentes longitudes de instrumentación. J Endod 2013;39:129–32.
21. Mireku AS, Romberg E, Fouad AF, Arola D. Fractura vertical de dientes con relleno radicular restaurados con postes: los efectos de la edad del paciente y el grosor de la dentina. Int Endod J 2010;43:218–25.
22. Turk T, Kaval ME, Sarikanat M, et al. Efecto de los procedimientos de irrigación final sobre la resistencia a la fractura de dientes con relleno radicular: un estudio ex vivo. Int Endod J 2017;50:799–804.
23. Gluskin AH, Peters CI, Peters OA. Endodoncia mínimamente invasiva: desafiando los paradigmas prevalentes. Br Dent J 2014;216:347–53.
24. Asundi A, Kishen A. Un análisis de galgas de deformación y fotoelásticas de la deformación in vivo y la distribución de estrés in vitro en las estructuras de soporte dental humanas. Arch Oral Biol 2000;45:543–50.
25. Huynh N, Li FC, Friedman S, Kishen A. Efectos biomecánicos de la unión de la dentina pericervical en premolares maxilares. J Endod 2018;44:659–64.
26. Jiang Q, Huang Y, Tu X, et al. Propiedades biomecánicas de los primeros molares maxilares con diferentes cavidades endodónticas: un análisis de elementos finitos. J Endod 2018;44:1283–8.
27. Cohen S, Berman LH, Blanco L, et al. Un análisis demográfico de fracturas verticales de raíces. J Endod 2006;32:1160–3.
28. De-Deus G, Rodrigues EA, Belladonna FG, et al. Zona de peligro anatómica reconsiderada: un estudio de micro-CT sobre el grosor de la dentina en molares mandibulares. Int Endod J 2019;52:1501–7.
29. Lim SS, Stock CJ. El riesgo de perforación en el canal curvado: la técnica de llenado anticurvatura comparada con la técnica de retroceso. Int Endod J 1987;20:33–9.
30. Kim SY, Kim SH, Cho SB, et al. Diferentes protocolos de tratamiento para diferentes diagnósticos pulpares y periapicales de 72 dientes agrietados. J Endod 2013;39:449–52.
31. Selden HS. Reparación de fracturas verticales incompletas en dientes tratados endodónticamente: ensayos in vivo. J Endod 1996;22:426–9.
32. Beer F, DeWolf J, Johnston ER Jr, Mazurek D. Mecánica de Materiales. 7ª ed. Nueva York: McGraw-Hill Education; 2014.
33. Ossareh A, Rosentritt M, Kishen A. Estudios biomecánicos sobre el efecto de la eliminación iatrogénica de dentina en fracturas verticales de raíces. J Conserv Dent 2018;21:290–6.