Retratamiento de conducto en forma ovalada con archivo autoadaptable: un estudio de microtomografía computarizada

Resumen

Objetivos: El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la eliminación del material de obturación de canales en forma ovalada con archivos de retratamiento rotatorios, con o sin el uso adicional de un archivo autoajustable (SAF), utilizando microtomografía computarizada.

Materiales y métodos: Se prepararon canales en forma ovalada de 20 premolares maxilares y se asignaron a dos grupos (n =10), de acuerdo con la técnica de obturación: condensación lateral en frío (CLC) o condensación vertical (VC). Luego, se realizó el procedimiento de retratamiento con instrumentos rotatorios de retratamiento seguido de SAF. Las muestras se escanearon después de cada procedimiento y se calculó el volumen del material de obturación. Se compararon estadísticamente los porcentajes de la mediana y el rango intercuartílico (IQR) del material de obturación restante después de cada técnica de retratamiento mediante las pruebas de Wilcoxon y Mann–Whitney U con un nivel de significancia del 5 %.

Resultados: El volumen porcentual mediano del residuo de relleno después del procedimiento de retratamiento rotatorio fue de 1.59 (IQR=1.26) y 0.42 (IQR=0.86) en los grupos CLC y VC, respectivamente (p <0.05). Después del uso de SAF, el porcentaje mediano fue de 1.26 (IQR=0.75) y 0.12 (IQR=0.53) en los grupos CLC y VC, respectivamente (p <0.05). También se observó una diferencia estadísticamente significativa dentro del grupo después del uso adicional de SAF (p <0.05).

Conclusiones: Ninguno de los procedimientos de retratamiento eliminó completamente el material de relleno. El uso adicional del SAF mejoró la eliminación del material de relleno después del procedimiento de retratamiento con instrumentos rotatorios.

Relevancia clínica: El material de relleno que queda después del procedimiento de retratamiento puede albergar tejido necrótico y bacterias, lo que podría llevar a una enfermedad persistente y reinfección del sistema de conductos radiculares. El uso adicional de un archivo autoadaptable después de los procedimientos de retratamiento convencionales puede mejorar la limpieza del conducto radicular, permitiendo una mejor acción de la solución irrigante.

Introducción

Los objetivos principales del tratamiento endodóntico son desbridar y desinfectar el espacio del conducto radicular en la mayor medida posible, y sellar los conductos de la manera más efectiva posible, con el objetivo de establecer o mantener tejidos periapicales saludables. Aunque se ha demostrado que la terapia inicial del conducto radicular es un procedimiento predecible con un alto grado de éxito, pueden ocurrir fallos. La falta de curación se atribuye a una infección intraradicular persistente que reside en conductos no instrumentados, túbulos dentinarios o en las irregularidades complejas del sistema del conducto radicular.

Los dientes previamente tratados con infección persistente pueden ser preservados con retratamiento no quirúrgico, que intenta restablecer tejidos periapicales saludables al recuperar el acceso al sistema del conducto radicular mediante la eliminación de la obturación original, limpieza adicional y re-rellenado. Se han propuesto muchas técnicas para la eliminación del material de obturación en dientes tratados con conducto radicular. Tradicionalmente, el retratamiento del conducto radicular se ha llevado a cabo utilizando solventes y limas manuales, y recientemente, este procedimiento ha sido reemplazado por limas rotativas de níquel-titanio (NiTi) diseñadas especialmente para procedimientos de retratamiento. Sin embargo, a pesar del desarrollo de nuevos instrumentos y dispositivos, ninguno de ellos ha podido hacer que un sistema de conducto radicular esté completamente libre de residuos de obturación radicular.

En los canales de forma ovalada, los instrumentos rotatorios no han logrado realizar una limpieza y conformación adecuadas, dejando sin tocar las aletas o recesos en los aspectos bucal y/o lingual del área del canal central preparado por el instrumento. Otro efecto adverso de la preparación del conducto radicular con instrumentos rotatorios es la acumulación de desechos en las aletas del canal, istmos y ramificaciones que podrían comprometer la calidad del relleno radicular. En tales casos, incluso los métodos de obturación con gutapercha caliente fallarán en sellar adecuadamente el conducto radicular. Se ha sugerido que el sistema de archivos autoajustables (SAF; ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) elimine algunas de las limitaciones de los instrumentos rotatorios debido a su movimiento de raspado con irrigación simultánea y su capacidad para tocar un mayor porcentaje de las paredes del conducto radicular. De esta manera, se espera que el SAF sea efectivo como una segunda etapa en un procedimiento de dos etapas para eliminar el material de relleno radicular restante.

La mayoría de los estudios ex vivo anteriores utilizaron métodos destructivos y bidimensionales para determinar la cantidad de material de obturación restante después del procedimiento de retratamiento. Sin embargo, estos métodos no pudieron evaluar con precisión el volumen de material de obturación restante después de los procedimientos de retratamiento. En contraste, la técnica no destructiva y no invasiva de microtomografía computarizada permite la reconstrucción y evaluación volumétrica de los tejidos dentales, así como de los materiales de obturación del conducto radicular, superando las limitaciones de los métodos convencionales. Así, el objetivo de este artículo fue evaluar la eficacia de la eliminación del material de obturación de conductos en forma ovalada con archivos de retratamiento rotatorios, con o sin el uso adicional de SAF, utilizando microtomografía computarizada (μCT). La hipótesis nula era que no hay diferencia en el porcentaje de residuos de obturación restantes después del procedimiento de retratamiento con o sin el uso adicional de SAF.

Materiales y métodos

Selección de muestras

Después de la aprobación del comité de ética (protocolo #218/2012), se seleccionaron 60 premolares maxilares de raíz única y recta con ápices completamente formados de un grupo de dientes extraídos, decoronados ligeramente por encima de la unión cemento-esmalte, y almacenados en viales plásticos individuales etiquetados que contenían una solución de 0.1 % de timol. Los dientes fueron extraídos por razones no relacionadas con este estudio y se seleccionaron inicialmente en base a radiografías tomadas en direcciones bucco-lingual y mesio-distal para detectar cualquier posible obstrucción del conducto radicular. Con el fin de obtener un contorno general de la anatomía interna así como el cálculo del volumen y área de superficie de los conductos radiculares, estos dientes fueron pre-escanados a una resolución de 68 μm utilizando un escáner μCT (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a 90 kV y 112 μA. Se adquirieron secciones transversales axiales de la estructura interna de las muestras después del procedimiento de reconstrucción (software NRecon v.1.6.3; Bruker-microCT) y, basándose en una evaluación slice-by-slice tomando el ápice radicular como punto de referencia, se determinaron las secciones a 5 mm y 8 mm coronales del ápice y se delineó el conducto radicular en esos niveles. Los diámetros mínimo y máximo del conducto radicular se midieron mesio-distal y bucco-lingualmente, respectivamente, utilizando el software DataViewer v.1.4.4 (Bruker-microCT). Basándose en este conjunto de imágenes pre-escanadas, se seleccionaron 28 premolares con una relación de conducto de diámetro largo a corto de más de 2, a nivel de 5 mm, y 3, a nivel de 8 mm. Se excluyeron todos los dientes que presentaban istmo, curvatura apical o más de un conducto radicular.

Las muestras fueron emparejadas en función de las dimensiones morfológicas tridimensionales y la configuración anatómica del sistema de conductos radiculares. Una muestra de cada par fue asignada al azar a uno de los dos grupos experimentales (n =10). Después de verificar la suposición de normalidad (prueba de Shapiro-Wilk), se evaluó el grado de homogeneidad (línea base) de los dos grupos, con respecto al volumen y área de superficie del conducto radicular, utilizando la prueba t de Student, con un nivel de confianza establecido en el 5 %.

Preparación del conducto radicular

Después de ser lavados en agua corriente durante 24 h, se determinó la permeabilidad apical insertando un K-file de tamaño 10 en el conducto radicular hasta que su punta fuera visible en el foramen apical, y se estableció la longitud de trabajo (WL) 1.0 mm por debajo de esta medida. Los conductos radiculares fueron ampliados en serie con instrumentos rotatorios de NiTi Revo-S (Micro-Mega, Besançon, Francia). Este sistema está compuesto por dos instrumentos para penetración apical (SC1 y SC2), y un instrumento de recapitulación y limpieza (SU). Estos instrumentos se utilizaron de manera crown-down hasta la WL, resultando en un tercio apical conformado a un tamaño 25, 0.06 de conicidad. Luego, se completó la secuencia utilizando instrumentos de preparación apical (AS 30, 35 y 40) hasta la WL. La ampliación apical se finalizó a mano con un K-File de tamaño 45 (Mani Co, Tokio, Japón). Para evitar fracturas, se prepararon dos conductos con un conjunto de instrumentos que fueron accionados utilizando un motor controlado por torque (W&H, Bürmoos, Austria) configurado a 300 rpm utilizando un movimiento suave de entrada y salida. Los instrumentos se retiraron cuando se sintió resistencia y se cambiaron por el siguiente instrumento. Durante el procedimiento de preparación, los conductos se enjuagaron con 2 mL de NaOCl al 5 % entre cada instrumento, administrado en una jeringa con una aguja de 30 calibres colocada 1 mm por debajo de la WL. Además, para lograr un grado de uniformidad y reducir las variables entre operadores, todos los procedimientos fueron realizados por el mismo operador. Después de la preparación, se realizó un enjuague final con 2 mL de solución salina, y los conductos radiculares se secaron con puntos de papel.

Relleno de conducto radicular

Se utilizó el lanzamiento de una moneda para definir cuál de los grupos experimentales (n =10) sería tratado con cada una de las siguientes técnicas de relleno de conducto radicular: condensación lateral en frío (CLC) o condensación vertical (VC).

Para todos los especímenes, se utilizó un K-file de tamaño 40, 0.02 de conicidad (Mani, Inc., Tochigi, Japón) para colocar sellador AH Plus (Dentsply De Trey GmbH, Konstanz, Alemania) en gran cantidad dentro del conducto radicular. En el grupo CLC, se insertó un cono de gutapercha de tamaño 45, 0.02 de conicidad previamente ajustado (Diadent Group International, Chongchong Buk Do, Corea) a lo largo de toda la longitud de trabajo. Se logró la compactación lateral utilizando conos de gutapercha accesorios de tamaño F (Diadent Group International) hasta que un espaciador manual de tamaño 25 (VDW, Antaeos, Múnich, Alemania) pudiera penetrar no más de 3 mm en el canal. Se utilizó un instrumento calentado para cortar el sobrante coronal, después de lo cual el relleno se compactó verticalmente. En el grupo VC, se inyectó gutapercha termoplástica en el canal en pequeños incrementos utilizando el Sistema de Obturación Dia-Gun (North Fraser Way, Burnaby, BC, Canadá). Se aplicó presión con un tapón adecuado (Medesy SRL, Maniago, Italia) para compactar la gutapercha apicalmente y en las irregularidades del canal. Las raíces fueron radiografiadas en direcciones bucco-lingual y mesiodistal para confirmar la adecuación del relleno. Si se observaban vacíos en la masa de obturación, se reemplazaba el espécimen. Luego, las muestras se almacenaron (37 °C, 100 % de humedad) durante 3 semanas para permitir el fraguado completo del sellador.

Evaluación de μCT

Cada diente fue ligeramente secado, montado en un accesorio personalizado, y se realizó el análisis de los materiales de relleno utilizando un sistema de μCT (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica). Las longitudes de los dientes fueron escaneadas a 90 kV, 112 μA, con un tamaño de píxel isotrópico de 12.5 μm, resultando en la adquisición de 900–1,100 secciones transversales por diente. El escaneo se realizó mediante una rotación de 180° alrededor del eje vertical; se aplicó un tiempo de exposición de la cámara de 2,600 ms, un paso de rotación de 0.6°, un promedio de fotogramas de 2 y un filtrado medio de los datos. Los rayos X fueron filtrados con aluminio de 500 μm y un filtro de cobre de 38 μm de grosor. Se realizó una corrección de campo plano el día, antes del escaneo, para corregir las variaciones en la sensibilidad de los píxeles de la cámara. Las imágenes fueron reconstruidas utilizando NRecon v.1.6.3 (Bruker-microCT) con una corrección de endurecimiento del haz del 15 %, suavizado de 3, sin corrección de artefactos de anillo, y un rango de coeficiente de atenuación de −0.002 a 0.15, proporcionando secciones transversales axiales de la estructura interna de las muestras.

Para el cálculo del volumen (mm³) y las representaciones de superficie de los materiales de relleno, las imágenes en escala de grises originales se procesaron con una ligera filtración de paso bajo gaussiana para la reducción de ruido, y se utilizó un umbral de segmentación automático para separar la dentina radicular de los materiales de relleno, utilizando el software CTAn v.1.12 (Bruker-microCT). Este proceso implica elegir el rango de niveles de gris necesario para obtener una imagen compuesta únicamente de píxeles en blanco y negro. El alto contraste de los materiales de relleno con respecto a la dentina produjo una excelente segmentación de las muestras (Fig. 1). Por separado y para cada corte, se eligieron regiones de interés para permitir el cálculo del volumen (en mm³) de los materiales de relleno. Luego, se construyó una representación de superficie poligonal. Se utilizó el software CTVol v.2.2.1 (Bruker-microCT) para la visualización y evaluación cualitativa del relleno del conducto radicular.

Retratamiento de conducto radicular

Se utilizaron instrumentos rotatorios de retratamiento R-Endo (Micro-Mega, Besançon, Francia) con un motor eléctrico rotatorio (W&H, Bürmoos, Austria) en un movimiento suave de entrada y salida a 340 rpm con acción de limado circunferencial. Se utilizó el instrumento rotatorio R-Endo Re NiTi (tamaño 25, 0.12 de conicidad) hasta 3 mm más allá de la entrada del conducto, seguido del instrumento R1 (tamaño 25, 0.08 de conicidad) hasta el inicio del tercio medio. Luego, se utilizaron R2 (tamaño 25, 0.06 de conicidad) hasta el final del tercio medio y R3 (tamaño 25, 0.04 de conicidad) hasta la longitud de trabajo. Los conductos se irrigaron después de cada instrumento con 2.5 mL de NaOCl al 5 %. Los instrumentos se reemplazaron después de cinco conductos, y el procedimiento de retratamiento se consideró completado cuando se alcanzó la longitud de trabajo, no se observó material entre las ranuras de los archivos y la solución irrigante apareció clara de residuos. Después del procedimiento de retratamiento, los conductos se secaron suavemente con puntos de papel y las muestras se sometieron a la evaluación μCT aplicando los parámetros de configuración mencionados anteriormente.

Luego, se operó un SAF de 2.0 mm de diámetro (ReDent-Nova) durante 2 minutos utilizando una pieza de mano vibrante RDT3-NX (ReDent-Nova) adaptada con una pieza de mano de baja velocidad (NSK, Tokio, Japón) a una frecuencia de 83.3 Hz (5,000 rpm) y una amplitud de 0.4 mm. El instrumento se utilizó con un movimiento manual de entrada y salida hasta la longitud de trabajo (WL). Se aplicó irrigación continua a una tasa de flujo de 5 mL/min con 15 % de EDTA durante 1 minuto seguido de 5 % de NaOCl durante 1 minuto a lo largo del procedimiento utilizando un aparato de irrigación especial (VATEA; ReDent-Nova). Luego, los conductos se secaron con puntos de papel y las muestras se sometieron a un escaneo final de μCT.

El porcentaje de material de relleno que quedó en el conducto radicular se calculó de acuerdo con la siguiente fórmula: V _B×100/V_A, donde V_B y V_A significan el volumen (en mm³) del material de relleno antes y después del procedimiento de retratamiento, respectivamente.

Análisis estadístico

El volumen de los materiales de obturación después del procedimiento de obturación se expresó en milímetros cúbicos. Considerando que estos datos se distribuyeron normalmente (prueba de Shapiro-Wilk; p >0.05), se presentaron como medias y desviaciones estándar y se compararon estadísticamente utilizando la prueba t de Student. Los materiales de obturación restantes después de los procedimientos de retratamiento se expresaron como un porcentaje del volumen total inicial de obturación radicular. Debido a que no se pudieron verificar las suposiciones de normalidad (prueba de Shapiro-Wilk; p <0.05), el porcentaje de material de obturación dejado en el conducto radicular se presentó como valores medianos y rangos intercuartílicos (IQR). El análisis estadístico se realizó utilizando la prueba de Wilcoxon dentro del grupo y la prueba U de Mann–Whitney entre grupos, con un nivel de significancia del 5 % (SPSS v11.0 para Windows; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

No se observó diferencia estadística entre el volumen medio de los materiales de obturación en los grupos CLC (18.28±4.11 mm³) y VC (17.48±3.85 mm³) antes de los procedimientos de retratamiento (p >0.05). Ninguno de los procedimientos de retratamiento utilizados en este estudio eliminó completamente el material de obturación de los conductos radiculares, excepto en un espécimen del grupo CLC después del uso adicional de SAF. En general, los residuos de obturación se localizaron principalmente en irregularidades del conducto radicular, aletas y recesos después de los procedimientos de retratamiento (Fig. 2).

El volumen porcentual mediano del residuo de relleno después del procedimiento de retratamiento R-Endo fue del 1.59 (IQR=1.26) y 0.42 (IQR=0.86) en los grupos CLC y VC, respectivamente (p <0.05). Entre los especímenes del grupo VC, el 60 % presentó residuo de relleno radicular inferior al 0.5 % del volumen original del relleno radicular (rango de 0.08 a 1.14 %), mientras que en el grupo CLC el porcentaje de residuo de relleno varió del 0.55 al 3.02 %.

Después del uso de SAF, el volumen porcentual mediano del residuo de relleno fue del 1.26 (IQR=0.75) y 0.12 (IQR=0.53) en los grupos CLC y VC, respectivamente, con diferencia estadísticamente significativa (p <0.05). Entre los especímenes del grupo VC, el 70 % presentó residuo de relleno radicular inferior al 0.5 % del volumen original del relleno radicular (rango de 0 a 0.89 %). En el grupo CLC, el porcentaje de residuo de relleno varió del 0.27 al 1.80 %, con solo un espécimen presentando residuo inferior al 0.5 % del volumen original del relleno.

También se observó una diferencia estadística dentro del grupo después del uso adicional de SAF (p <0.05) (Fig. 3). Considerando que el uso adicional de SAF mejoró significativamente la eliminación del material de obturación después del procedimiento de retratamiento con instrumentos R-Endo, se rechazó la hipótesis nula.

Discusión

Los primeros intentos de utilizar limas rotativas de NiTi en procedimientos de retratamiento han llevado al desarrollo de una forma más eficiente de eliminar la mayor parte del material de obturación en comparación con las técnicas manuales. Desafortunadamente, varios informes han indicado que cantidades sustanciales de material de obturación del conducto radicular aún permanecen en el canal después de los procedimientos de retratamiento utilizando métodos mecanizados, con o sin el uso adicional de un disolvente. En contraste con la situación clínica, en el presente estudio, no se aplicó disolvente durante el procedimiento de retratamiento con el propósito de eliminar un posible factor de confusión.

Recientemente, se han introducido nuevos instrumentos especialmente diseñados para este propósito, incluidos los limas de retratamiento R-Endo. Según el fabricante, el retratamiento del conducto radicular utilizando el sistema R-Endo permite una eliminación eficiente del material de obturación anterior. En el presente estudio, el hallazgo de que quedaron restos de obturación del conducto radicular en el canal después de la primera etapa en la que se utilizaron las limas de retratamiento R-Endo solas no es sorprendente y es consistente con los estudios mencionados anteriormente. Considerando el tamaño de la punta de los instrumentos R-Endo (tamaño 25) y la ampliación del canal hasta el tamaño 45, no se podría haber esperado que estos instrumentos pudieran eliminar todo el material de obturación del conducto radicular, incluso si se usaran en un movimiento circunferencial.

La reciente introducción del sistema SAF ha ofrecido un nuevo enfoque potencial para las etapas posteriores de la eliminación del relleno del conducto radicular. Se supone que el SAF se adapta a la sección transversal del canal y tiene un efecto de fregado en las paredes del canal. En el presente estudio, se seleccionó un instrumento de 2.0 mm de diámetro porque se demostró previamente que el SAF con un diámetro de 1.5 mm era menos efectivo en canales grandes. Aunque el SAF no puede considerarse un instrumento capaz de eliminar la mayor parte del material de relleno radicular, en el presente estudio, el uso suplementario de SAF resultó en una reducción significativa en la cantidad de residuo de relleno del conducto radicular que quedó después de usar los instrumentos R-Endo.

Los resultados presentes pueden compararse con los reportados recientemente. Abramovitz et al. y Voet et al. evaluaron la eficacia de un procedimiento de dos etapas en el que se utilizó el archivo SAF para eliminar el material de relleno radicular restante después de la aplicación de archivos de retratamiento ProTaper en canales curvados de molares mandibulares y maxilares, respectivamente. Ambos estudios encontraron que el uso del SAF después de los instrumentos rotatorios resultó en una reducción significativa en la cantidad de residuo de relleno. Sin embargo, estos estudios utilizaron análisis bidimensionales (radiografía y seccionamiento de raíces, respectivamente) que no permiten calcular el volumen de gutapercha restante, en comparación con una evaluación tridimensional utilizando tecnología μCT. De manera similar, al usar μCT para comparar la eficacia de eliminar material de relleno con archivos de retratamiento ProTaper, o con un instrumento ProFile de tamaño 25, 0.06 de conicidad seguido del uso de SAF, Solomonov et al. encontraron que este último dejó significativamente menos residuo de relleno radicular, lo que concuerda con este estudio.

Los resultados presentes también revelaron un porcentaje significativamente menor de material de relleno restante en las muestras del grupo VC en comparación con el grupo CLC. Esto puede explicarse por la mayor resistencia de unión de los materiales de relleno al dentina radicular observada en los conductos radiculares obturados utilizando compactación lateral con AH Plus y conos de gutapercha, lo que hace que la eliminación de los residuos de relleno sea más difícil. En la técnica de compactación lateral, la gutapercha no se mezcla con el sellador, que permanece en contacto directo con la dentina (Fig. 1c). Entonces, el sellador AH Plus podría penetrar más profundamente en las micro-irregularidades debido a su fluidez y largo tiempo de polimerización, contribuyendo a mejorar el entrelazado mecánico entre el sellador y la dentina. Además, la cohesión entre las moléculas del sellador aumenta la resistencia al desplazamiento del material de las superficies dentales, lo que se traduce en una mayor adhesión y puede explicar los resultados presentes.

Por otro lado, el uso de una técnica de compactación termomecánica resultó en una mezcla no homogénea, lo que sugiere que el material de relleno sólido plastificado penetró en el sellador, formando una estructura no uniforme (Fig. 1c). Los estudios de microscopía electrónica de barrido también han demostrado que, al enfriarse, el material sólido se contrae y tira del sellador, dejando cráteres que pueden contribuir a debilitar la interfaz adhesiva. Además, calentar el sellador AH Plus puede acelerar la polimerización, reduciendo su tasa de flujo. Por lo tanto, se puede especular que la penetración de la gutapercha termoplástica en las microirregularidades del canal y los túbulos dentinarios promueve solo el entrelazado mecánico porque la gutapercha sin sellador probablemente resulta en una menor adhesión.

Mientras que en canales rectos con una sección transversal redonda el operador puede simplemente usar limas rotativas de mayores dimensiones para eliminar los residuos, el retratamiento de canales de forma ovalada sigue siendo un desafío. Además, el mayor agrandamiento de los canales ovalados utilizando limas más grandes puede crear complicaciones como perforación o transporte. En este tipo de anatomía del conducto radicular, el uso de SAF puede considerarse como un procedimiento complementario seguro para mejorar la eliminación de restos de los conductos radiculares.

Bajo las limitaciones de este estudio ex vivo, ninguno de los protocolos de retratamiento pudo dejar todos los canales libres de restos de material de obturación. Sin embargo, el uso adicional de SAF mejoró la eliminación del material de obturación de los canales en forma ovalada después del procedimiento de retratamiento con instrumentos R-Endo.

Autores: Ali Keleş, Hatice Alcin, Aliye Kamalak, Marco A. Versiani

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