Pasos Suplementarios para Eliminar Residuos de Tejido Duro de Sistemas de Conductos que Contienen Istmos

Resumen

Introducción: El propósito de este estudio ex vivo fue evaluar el porcentaje de reducción de los residuos de tejido duro acumulados (AHTD) en el sistema de conductos radiculares mesiales de molares mandibulares bajo diferentes regímenes de irrigación final mediante imágenes de microtomografía computarizada.

Métodos: Se seleccionaron sesenta raíces mesiales curvas de molares mandibulares con 2 conductos independientes unidos apicalmente por un istmo (tipo II de Vertucci). Las muestras se escanearon a una resolución de 12.5 mm, se emparejaron anatómicamente y se distribuyeron en 3 grupos (n = 20) de acuerdo con el protocolo de preparación: Sistema de Archivo Autoajustable (SAF; ReDent Nova, Ra’anana, Israel), Reciproc (VDW GmbH, Múnich, Alemania) y Revo-S (Micro-Mega, Besançon, Francia). Luego, cada grupo se subdividió en 2 subgrupos (n = 10) de acuerdo con el protocolo de irrigación final con el sistema SAF o EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA). El volumen porcentual y el porcentaje de reducción de AHTD después de la preparación del conducto radicular y los protocolos de irrigación final se compararon estadísticamente utilizando análisis de varianza de una vía, la muestra emparejada y las pruebas t de Student independientes. El nivel de significancia se estableció en 5%.

Resultados: Dentro de los grupos, el volumen porcentual medio se redujo significativamente después de los procedimientos de irrigación final en los subgrupos SAF (de 1.52%– 1.78% a 1.01%–1.20%) o EndoVac (de 2.11%–2.23% a 1.31%–1.52%) (P < .05). En los grupos experimentales, la reducción porcentual media de AHTD osciló entre 29.15%–39.90% después de los protocolos de irrigación, sin diferencia estadística entre los grupos (P > .05).

Conclusiones: Ninguno de los enfoques de irrigación logró dejar el sistema de conductos radiculares mesiales libre de AHTD. Se logró una reducción porcentual similar de AHTD después de los protocolos de irrigación final utilizando ya sea el sistema SAF o EndoVac. (J Endod 2016;42:1677–1682)

El resultado del tratamiento endodóntico depende del control exitoso de la infección intracanal mediante el uso de protocolos quimio-mecánicos efectivos. Con la llegada de instrumentos rotatorios y reciprocantes de níquel-titanio, se superaron varias deficiencias de los procedimientos de preparación convencionales que podrían afectar negativamente la terapia endodóntica. Sin embargo, estudios que utilizan tecnología de micro-tomografía computarizada de alta resolución (micro-CT) han demostrado que los desechos creados por la acción de corte de los instrumentos sobre la dentina durante la preparación mecánica pueden quedar atrapados en las complejidades anatómicas del sistema de conductos radiculares, impidiendo la acción hidrodinámica del flujo del irrigante. En consecuencia, los procedimientos de desinfección podrían verse comprometidos, y los microorganismos persistentes en estas áreas pueden desarrollar o mantener la periodontitis apical.

En los últimos años, se han realizado varios esfuerzos hacia el desarrollo de enfoques adyuvantes para mejorar la desinfección del conducto radicular. Entre los enfoques suplementarios más utilizados para impulsar los irrigantes en las complejidades anatómicas del sistema de conductos radiculares se encuentran los dispositivos sónicos, las técnicas ultrasónicas y el Sistema EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA). El Archivo Autoajustable (SAF; ReDent Nova, Ra’anana, Israel) también ha demostrado ser efectivo en la reducción de los desechos duros acumulados (AHTD) durante o después de la preparación del conducto radicular. A pesar de que estudios recientes han mostrado la efectividad de estos enfoques como posibles adyuvantes de irrigación para la eliminación de desechos después de la preparación del conducto radicular, aún falta un conocimiento integral sobre la activación de los irrigantes en diferentes protocolos de irrigación final para eliminar los desechos duros del área del istmo. Por lo tanto, este ex vivo estudio tuvo como objetivo evaluar el porcentaje de reducción de AHTD en conductos radiculares mesiales que contienen istmos de molares mandibulares bajo diferentes regímenes de irrigación final mediante imágenes de micro-CT. La hipótesis nula era que no hay diferencia en la reducción de AHTD entre los protocolos de irrigación probados.

Materiales y Métodos

Estimación del Tamaño de la Muestra

El tamaño de la muestra se calculó después de la estimación del tamaño del efecto del volumen porcentual de AHTD según lo informado por Paqué et al. En ese estudio, el volumen porcentual de AHTD después de la preparación SAF fue del 1.7%. Se seleccionó un análisis de varianza a priori (ANOVA) (efectos fijos, omnibus, unidireccional) de la familia de pruebas F en el software G*Power 3.1.7 para Macintosh (Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania).

Selección de Especímenes Dentales

Después de la aprobación del comité de ética de investigación local (número de protocolo 2013/145), se obtuvieron 250 raíces mesiales de molares mandibulares de un grupo de dientes. Se desconocía el género y la edad de los pacientes. Para prevenir la introducción de variables de confusión, se seccionaron las raíces distales y se decoronaron los dientes a ~3 mm por encima de la unión cemento-esmalte. Cada raíz mesial fue inspeccionada inicialmente con la ayuda de un estereomicroscopio bajo un aumento de 12× y se radiografió en ambas direcciones bucolingual y mesiodistal para detectar cualquier posible obstrucción del conducto radicular. Los criterios de inclusión comprendieron solo dientes que presentaban raíces mesiales con curvatura moderada (15^◦– 20^◦) y un ápice completamente formado. Los criterios de exclusión fueron tratamiento de conducto previo y la presencia de defectos dentinarios en el aspecto externo de las raíces. Como resultado, se seleccionaron 160 raíces mesiales que fueron imagenadas por separado a una resolución isotrópica de 12.5 mm utilizando un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica). Los parámetros del escáner se establecieron en 80 kV, 124 mA, rotación de 180^◦ alrededor del eje vertical, un paso de rotación de 0.48^◦, y un tiempo de exposición de la cámara de 620 milisegundos utilizando un filtro de aluminio de 0.5 mm de grosor. Luego, se seleccionaron 60 raíces mesiales moderadamente curvadas y completamente formadas de molares mandibulares con 2 conductos independientes unidos apicalmente por un istmo (configuración tipo II de Vertucci).

Las imágenes de proyección adquiridas fueron reconstruidas (software NRecon v.1.6.9, Bruker-microCT), resultando en la adquisición de 1000 a 1200 secciones transversales por raíz. El volumen de interés fue seleccionado extendiéndose desde el nivel de la furcación hasta el ápice, establecido por la integración de todas las secciones transversales. Para el propósito de este estudio, la región de interés en cada corte comprendía el área de los canales mesiales y el istmo. Se generaron modelos tridimensionales preoperatorios de los sistemas de conductos radiculares mesiales (CTVol v.2.2.1, Bruker micro-CT), y se calcularon los parámetros morfológicos del área del istmo (longitud, volumen y área superficial) y del sistema completo de conductos radiculares (volumen y área superficial) (software CTAn v.1.14.4, Bruker-microCT). Con el objetivo de mejorar la validez interna del experimento, los canales mesiales fueron emparejados para crear 20 grupos de 3 basados en los aspectos morfológicos del canal. Luego, 1 raíz de cada grupo fue asignada aleatoriamente a 1 de los 3 grupos experimentales (n = 20) de acuerdo con el protocolo de preparación: sistemas SAF, Reciproc (VDW GmbH, Múnich, Alemania) y Revo-S (Micro-Mega, Besançon, Francia). Después de verificar la suposición de normalidad (prueba de Shapiro-Wilk) y la igualdad de varianzas (prueba de Levene), se confirmó el grado de homogeneidad (línea base) de los grupos con respecto a cada uno de los parámetros morfológicos (prueba AN-OVA de un solo factor, P > .05) (Tabla 1).

Preparación del Conducto Radicular

Después de que los ápices de las raíces mesiales fueron sellados con resina epóxica de fraguado rápido para crear un sistema de extremo cerrado, se accedió a los conductos y se amplió secuencialmente el tercio coronal con fresas Gates Glidden de los tamaños 2 y 3 (Dentsply Maillefer, Baillagues, Suiza), seguido de la irrigación con 3 mL de hipoclorito de sodio (NaOCl) al 2.5%. La permeabilidad se confirmó insertando un K-file de tamaño 10 (Dentsply Maillefer) a través del foramen apical antes y después de completar la preparación del conducto. Para todos los grupos, se creó un camino de deslizamiento explorando un K-file de acero inoxidable de tamaño 15 (Dentsply Maillefer) hasta la longitud de trabajo (WL), que se estableció restando 1 mm de la longitud del conducto. Luego, los conductos radiculares en cada grupo se prepararon de acuerdo con los siguientes protocolos (Fig. 1):

1. El sistema SAF (n = 20): Se utilizó un instrumento SAF de 1.5 mm con una cabeza RDT3-NX (ReDent Nova) adaptada a un micromotor de baja velocidad (NSK, Tokio, Japón) operado a 5000 rpm durante 4 minutos. El SAF se insertó gradualmente en el conducto y se utilizó hasta la WL con un movimiento de picoteo. Se aplicó irrigación continua a una tasa de flujo de 5 mL/min con NaOCl al 2.5% durante todo el procedimiento utilizando un aparato de irrigación especial (VATEA, ReDent-Nova).
2. El sistema Reciproc (n = 20): Se introdujo el instrumento R25 (tamaño 25, 0.08 de conicidad sobre los primeros 3 mm) en el conducto hasta que se sintió resistencia y luego se activó en movimiento reciprocante utilizando el motor VDW Silver (VDW GmbH). El instrumento se movió lentamente en dirección apical utilizando un suave movimiento de picoteo hacia adentro y hacia afuera de aproximadamente 3 mm de amplitud. Después de 3 movimientos de picoteo, el instrumento se retiró del conducto y se limpió. Cada vez que se retiraba el instrumento Reciproc, se aplicaron 2 mL de NaOCl al 2.5% utilizando una aguja de extremo cerrado de 27-G adaptada a una jeringa de plástico desechable y colocada 1 mm por debajo de la WL.
3. Sistema Revo-S (n = 20): Se utilizaron instrumentos rotatorios de níquel-titanio Revo-S SC1 (tamaño 25, 0.06 de conicidad), SC2 (tamaño 25, 0.04 de conicidad) y SU (tamaño 25, 0.06 de conicidad) a 300 rpm de manera coronario-apical hasta la WL utilizando un suave movimiento de picoteo hacia adentro y hacia afuera. La irrigación siguió el mismo protocolo que en el grupo Reciproc.

En todos los grupos, la preparación se realizó en 4 minutos utilizando un total de 20 mL de NaOCl al 2.5% por canal. Después de la preparación, se realizó un enjuague final con 5 mL de EDTA al 17% (pH = 7.7) administrado a una tasa de 1 mL/min durante 5 minutos, seguido de un enjuague de 5 minutos con 5 mL de agua bidistilada en cada canal, con la punta de la aguja de 27-G posicionada 1 mm por encima de la longitud de trabajo (WL). Luego, los canales se secaron ligeramente con puntos de papel absorbente y las raíces se sometieron a un nuevo escaneo, aplicando los parámetros de configuración mencionados anteriormente (Fig. 1).

Las exploraciones postoperatorias se coregistraron con sus respectivos conjuntos de datos preoperatorios utilizando el módulo de registro rígido del software 3D Slicer 4.3.1 (disponible en http://www.slicer.org). La cuantificación de AHTD se realizó mediante la diferencia entre el espacio del conducto radicular no preparado y el preparado utilizando procedimientos de posprocesamiento con el software Fiji (Fiji v.1.47n; Fiji, Madison, WI). La secuencia de imágenes resultante de esta operación se utilizó además para identificar el AHTD mediante operaciones morfológicas (Fig. 2) como se describe en detalle en otros lugares. La presencia de un material con densidad similar a la dentina en regiones previamente ocupadas por aire en el espacio del conducto radicular no preparado se consideró escombros y se cuantificó mediante la intersección entre imágenes antes y después de la instrumentación del conducto. El volumen total de AHTD se calculó en milímetros cúbicos (mm³) y se expresó como el porcentaje del volumen total del sistema de conductos después de la preparación (%vol) (Tabla 1).

Para los próximos procedimientos experimentales, se adaptó una banda automatriz plástica transparente a la parte coronal de las raíces. Luego, las muestras se emparejaron en cada grupo con respecto al %vol de AHTD adquirido en el escaneo post-preparación, y 1 raíz de cada par se asignó aleatoriamente a 1 de 2 subgrupos (n = 10) de acuerdo con el siguiente protocolo de irrigación suplementaria (Fig. 1):

1. El sistema SAF (n = 10): Los conductos radiculares se irrigaron en 4 ciclos de 60 segundos utilizando un instrumento SAF de 1.5 mm conectado al aparato de irrigación VATEA. En el primer ciclo, el SAF se insertó hasta la WL y se movió hacia arriba y hacia abajo con un flujo continuo de irrigante de 2.5% NaOCl a una tasa de flujo de 5 mL/min. Después de eso, se retiró el SAF del canal, y el irrigante se dejó en reposo durante 60 segundos. Este ciclo se repitió. Luego, en el tercer y cuarto ciclos, se utilizó el SAF con irrigación continua de 5 mL/min 17% EDTA (pH = 7.7) y 5 mL/min 2.5% NaOCl, respectivamente.
2. El sistema EndoVac (n = 10): Los conductos radiculares se irrigaron en 4 ciclos de 60 segundos utilizando el sistema EndoVac. En el primer ciclo, se realizó una macroirrigación con 5 mL de 2.5% NaOCl utilizando una macrocánula insertada en el canal y movida hacia arriba y hacia abajo desde un punto donde tocaba las paredes del canal. Luego, el irrigante se dejó en reposo durante 60 segundos. Después de eso, se siguieron 3 ciclos de microirrigación. La microcánula se insertó 1 mm por debajo de la WL y se mantuvo durante 60 segundos, mientras se reponían constantemente 5 mL del irrigante. Se retiró la microcánula, y el irrigante se dejó en reposo durante 60 segundos. En los siguientes 2 ciclos de microirrigación, se utilizaron 5 mL/min 17% EDTA (pH = 7.7) y 5 mL/min 2.5% NaOCl, respectivamente.

Después de los procedimientos de irrigación suplementaria, los canales se secaron ligeramente con puntos de papel absorbente, y se realizó un escaneo final (Fig. 1). Se registraron conjuntos de datos con sus respectivos contrapartes, y se calculó el %vol de AHTD en cada canal. Luego, se obtuvo el porcentaje de reducción (%red) del AHTD de acuerdo con la siguiente fórmula: 100 — ([V_AF × 100]/V_BF), donde V_BF y V_AF son el volumen de AHTD antes y después de los protocolos de irrigación, respectivamente. Modelos de conductos radiculares codificados por colores (colores verde y rojo que indican las superficies del canal pre y postoperatorias, respectivamente) y residuos (en color negro) permitieron la comparación cualitativa de los conductos radiculares emparejados antes y después de los procedimientos experimentales.

Análisis Estadístico

Los datos se distribuyeron normalmente (prueba de Shapiro-Wilk) y homocedásticamente (prueba de Levene). Por lo tanto, los resultados se expresaron como la media y la desviación estándar y se compararon entre grupos utilizando ANOVA de 1 vía y dentro del grupo mediante pruebas t de muestras pareadas e independientes de Student, con un nivel de significancia establecido en 5% (SPSS v17.0; SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

La estimación del tamaño de la muestra mostró que 9 muestras por grupo se indicaron como el tamaño de muestra ideal (error tipo alfa <0.05 y potencia beta del 99%). Pre y postoperatoriamente, se confirmó el grado de homogeneidad (línea base) de los grupos y subgrupos respecto a los parámetros morfológicos analizados de los conductos radiculares, así como el % vol de AHTD después de la preparación (P > .05) (Tabla 1).

El %vol medio y %red de AHTD evaluados antes y después de los procedimientos de irrigación suplementaria se detallan en Tablas 2 y 3, respectivamente. Dentro de los grupos, el %vol medio de AHTD se redujo significativamente después de los procedimientos de irrigación final con los sistemas SAF (de 1.52%–1.78% a 1.01%–1.20%) o EndoVac (de 2.11%–2.23% a 1.31%–1.52%) (P < .05) (Tabla 2). En general, el % red medio de AHTD osciló entre 29.15%–39.90% sin diferencia estadística entre los grupos experimentales (P > .05) (Tabla 3). Por lo tanto, se confirmó la hipótesis nula. Los modelos tridimensionales de conductos radiculares mesiales representativos en cada grupo experimental muestran la distribución de AHTD después de la preparación quimio-mecánica y los protocolos de irrigación suplementaria (Fig. 3). En general, los restos residuales después de los protocolos de irrigación final se observaron principalmente en el tercio apical y en el área del istmo.

Discusión

En general, el desbridamiento del conducto radicular se ha evaluado mediante métodos convencionales como el corte de raíces, la microscopía electrónica de barrido y la histología. Más recientemente, se utilizó la tecnología de micro-CT no destructiva como una herramienta precisa para la evaluación cuantitativa tridimensional de los desechos de tejido duro empaquetados en los recesos durante la preparación del conducto. La evidencia de estos estudios indica que las partículas de dentina cortadas de las paredes del conducto por los instrumentos endodónticos pueden ser empaquetadas activamente en las complejidades anatómicas del sistema de conductos, volviéndose más resistentes a la eliminación. A pesar de que es difícil sacar conclusiones fiables de la literatura sobre el protocolo de irrigación más efectivo para superar este problema, existe un acuerdo general sobre los beneficios de activar el irrigante durante y después de los procedimientos de preparación. En general, estudios previos han demostrado que el uso de enfoques de irrigación suplementarios después de la preparación del conducto resulta en menos desechos dentro de las complejidades del sistema de conducto radicular, como se muestra en el presente estudio.

El SAF es un instrumento hueco de níquel-titanio en forma de rejilla que limpia las paredes del canal mediante vibraciones verticales y permite la irrigación simultánea y continua durante la preparación mecánica del conducto radicular. Hasta la fecha, solo 2 estudios intentaron cuantificar el volumen de desechos de tejido duro acumulados en el área del istmo de las raíces mesiales de los molares mandibulares después de usar el sistema SAF. En 1 de ellos, el SAF se utilizó como instrumento de acabado después de la preparación del conducto radicular y dejó el 4.3% del volumen del canal lleno de AHTD. Este resultado fue más del doble de lo informado por Paqué et al y los resultados encontrados en el presente estudio, pero puede explicarse porque el protocolo del SAF fue modificado y aplicado durante solo 1 minuto en cada canal para igualar los grupos experimentales en términos de tiempo de preparación y cantidad de irrigante. Por lo tanto, se puede aconsejar que los estudios que utilicen el SAF como un paso suplementario para la limpieza del conducto radicular sigan su protocolo completo, como se utilizó aquí. Sin embargo, a pesar de que se ha demostrado que el SAF es eficiente como un posible complemento de irrigación para la eliminación de desechos, debe destacarse que este instrumento no puede eliminar todo el contenido de AHTD del canal porque durante su uso continúa limpiando las paredes del canal, produciendo más desechos dentinarios. Además, aunque el SAF se adapta a la forma del canal, no puede entrar en el área del istmo. En consecuencia, su eficacia en el presente estudio puede atribuirse al flujo continuo con un reemplazo de irrigante fresco y completamente activo.

El sistema EndoVac comprende un régimen de irrigación diferente que involucra presión negativa apical y utiliza una punta maestra para entregar y evacuar el irrigante de manera concomitante a nivel de la cámara pulpar, mientras que se utilizan microcánulas en lo profundo del canal. En la literatura, la comparación de los efectos de limpieza y desinfección de EndoVac y la irrigación convencional alcanzó resultados inconclusos. Aunque algunos estudios mostraron una eliminación bacteriana superior y una mejor limpieza utilizando el sistema EndoVac, otros autores no encontraron diferencias significativas entre estas técnicas. Recientemente, 2 estudios evaluaron la eficacia de EndoVac para eliminar los desechos de tejido duro acumulados en los canales radiculares mesiales que contienen istmos de molares mandibulares. Se informó que el porcentaje de volumen mediano de AHTD se redujo al 2.12% y 3.4% después de usar el sistema EndoVac como un protocolo de irrigación final, lo cual está en concordancia con los resultados presentes. Sin embargo, es importante señalar que la configuración del canal radicular de las muestras seleccionadas aquí y en esos estudios (tipo II de Vertucci) puede favorecer la eficacia del sistema EndoVac en comparación con otros enfoques de irrigación. En este tipo de configuración en la que los canales radiculares están conectados por un istmo, la acción de lavado mecánico de EndoVac produce un flujo de corriente del irrigante hacia el tercio apical en ambos canales radiculares simultáneamente. En consecuencia, este flujo constante de irrigante puede desplazar los desechos de tejido duro desde el área del istmo favoreciendo su eliminación, lo que puede explicar estos resultados.

Aunque un protocolo de irrigación final con SAF y EndoVac resultó en una reducción significativa del contenido de desechos, lo que puede traducirse en una mejor limpieza del sistema de conductos radiculares, su relevancia clínica sigue siendo incierta, y se necesitan más estudios para evaluar su impacto en la tasa de éxito del tratamiento de conductos radiculares. También vale la pena mencionar que los grupos experimentales en este estudio diferían no solo en el modo de entrega del irrigante, sino también en el protocolo de entrega; el sistema EndoVac entrega el irrigante en la cámara pulpar y no en el sistema de conductos radiculares. Sin embargo, estas diferencias no parecieron influir negativamente en los resultados, probablemente debido al enfoque de distribución de muestras utilizado aquí, que se basó en los aspectos morfológicos tanto de los conductos radiculares como del área del istmo (Tabla 1). Este paso metodológico es fundamental para reducir los posibles sesgos anatómicos significativos que podrían interferir con los resultados, mejorando la validez interna del experimento.

A pesar de que los hallazgos de este estudio revelan que los protocolos de irrigación adyuvantes con sistemas SAF o EndoVac no lograron hacer que el sistema de conducto radicular mesial que contiene el istmo de los dientes molares mandibulares estuviera libre de AHTD, se demostró su eficacia en la reducción de los desechos creados por los instrumentos durante los procedimientos de limpieza y conformación.

Autores: Ali Keleş, Hatice Alçin, Manoel D. Sousa-Neto, Marco A. Versiani

Referencias:

1. Siqueira JF Jr, Alves FRF, Versiani MA, et al. Análisis bacteriológico y micro–tomográfico correlativo de los conductos mesiales de molares mandibulares preparados por sistemas de Archivo Autoadaptable, Reciproc y Archivo Torcido. J Endod 2013;39:1044–50.

2. Siqueira JF Jr. Reacción de los tejidos periradiculares al tratamiento de conducto: beneficios y desventajas. Endod Topics 2005;10:123–47.

3. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. Preparación mecánica de conductos radiculares: objetivos de conformación, técnicas y medios. Endod Topics 2005;10: 30–76.

4. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. Preparación de conductos radiculares en forma de óvalo plano con instrumento de archivo autoadaptable: un estudio de micro-tomografía computarizada. J Endod 2011;37: 1002–7.

5. De-Deus G, Marins J, Silva EJ, et al. Desechos duros acumulados producidos durante la preparación de conductos con níquel-titanio rotatorio y reciprocante. J Endod 2015;41: 676–81.

6. De-Deus G, Roter J, Reis C, et al. Evaluación de los desechos duros acumulados utilizando micro-tomografía computarizada y software libre para procesamiento y análisis de imágenes. J Endod 2014;40:271–6.

7. Freire LG, Iglecias EF, Cunha RS, et al. Evaluación micro-tomográfica computarizada de la eliminación de desechos duros después de diferentes métodos de irrigación y su influencia en el llenado de conductos curvados. J Endod 2015;41:1660–6.

8. Paqué F, Al-Jadaa A, Kfir A. Acumulación de desechos duros creados por instrumentación rotatoria convencional versus archivo autoadaptable en sistemas de conductos radiculares mesiales de molares mandibulares. Int Endod J 2012;45:413–8.

9. Paqué F, Boessler C, Zehnder M. Niveles de desechos duros acumulados en raíces mesiales de molares mandibulares después de pasos de irrigación secuenciales. Int Endod J 2011; 44:148–53.

10. Paqué F, Laib A, Gautschi H, Zehnder M. Análisis de acumulación de desechos duros mediante escaneos de tomografía computarizada de alta resolución. J Endod 2009;35: 1044–7.

11. Paqué F, Peters OA. Evaluación micro-tomográfica computarizada de la preparación de conductos radiculares largos en forma de óvalo en molares mandibulares con el archivo autoadaptable. J Endod 2011;37:517–21.

12. Paqué F, Rechenberg DK, Zehnder M. Reducción de la acumulación de desechos duros durante la instrumentación rotatoria de conductos radiculares mediante ácido etidrónico en un irrigante de hipoclorito de sodio. J Endod 2012;38:692–5.

13. Versiani MA, Alves FRF, Andrade Junior CV, et al. Evaluación de micro-CT de la eficacia de la eliminación de tejido duro del conducto radicular y área del istmo mediante sistemas de irrigación de presión positiva y negativa. Int Endod J. 2015 Oct 13. http://dx.doi.org/10.1111/iej.12559. [Epub ahead of print].

14. Ricucci D, Siqueira JF Jr, Bate AL, Pitt Ford TR. Investigación histológica de dientes tratados con conducto radicular con periodontitis apical: un estudio retrospectivo de veinticuatro pacientes. J Endod 2009;35:493–502.

15. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Optimización de la desinfección en una sola visita con enfoques suplementarios: una búsqueda de predictibilidad. Aust Endod J 2011;37:92–8.

16. Adorno CG, Fretes VR, Ortiz CP, et al. Comparación de dos sistemas de presión negativa y irrigación con jeringa para la irrigación de conductos radiculares: un estudio ex vivo. Int Endod J 2016; 49:174–83.

17. Leoni GB, Versiani MA, Silva Sousa YT, et al. Evaluación ex vivo de cuatro protocolos finales de irrigación sobre la eliminación de desechos duros del sistema de conducto radicular mesial de molares mandibulares de primer molar. Int Endod J. 2016 Mar 18. http://dx.doi.org/ 10.1111/iej.12630. [Epub ahead of print].

18. Susin L, Liu Y, Yoon JC, et al. Eficacias de desbridamiento de conductos e istmos de dos técnicas de agitación de irrigantes en un sistema cerrado. Int Endod J 2010;43: 1077–90.

19. Tay FR, Gu LS, Schoeffel GJ, et al. Efecto del bloqueo de vapor en el desbridamiento del conducto radicular utilizando una aguja de ventilación lateral para la entrega de irrigante a presión positiva. J Endod 2010;36: 745–50.

20. Haapasalo M, Shen Y, Wang Z, Gao Y. Irrigación en endodoncia. Br Dent J 2014;216: 299–303.

21. Gu LS, Kim JR, Ling J, et al. Revisión de técnicas y dispositivos contemporáneos de agitación de irrigantes. J Endod 2009;35:791–804.

22. Nusstein JM. Irrigación sónica y ultrasónica. En: Bettina B, ed. Irrigación Endodóntica: Desinfección Química del Sistema de Conducto Radicular. Basilea, Suiza: Springer; 2015:173–98.

23. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, et al. El archivo autoadaptable (SAF). Parte 1: respetando la anatomía del conducto radicular: un nuevo concepto de archivos endodónticos y su implementación. J Endod 2010;36:679–90.

24. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. Análisis de microtomografía computarizada de la morfología del conducto radicular de caninos mandibulares de raíz única. Int Endod J 2013;46: 800–7.