Evaluación de micro-CT de las calcificaciones de la pulpa radicular en dientes molares maxilares extraídos

Resumen

Objetivos: El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la frecuencia, posición y longitud de las calcificaciones de la pulpa radicular en primeros molares maxilares de tres raíces utilizando microtomografía computarizada.

Materiales y métodos: Doscientos primeros molares maxilares de tres raíces fueron escaneados a un tamaño de píxel de 10 µm y reconstruidos utilizando parámetros similares. Se evaluaron cualitativamente modelos tridimensionales de los conductos mesiobucales (MB1, MB2, MB3), distobucales (DB) y palatales (P) para detectar discontinuidades en el trayecto del conducto. Se examinaron imágenes transaxiales y seccionales sagitales de las raíces, y se identificó la obliteración completa del lumen del conducto por calcificación pulpar cuando el conducto tenía una radiodensidad similar a la dentina circundante. Luego, se registraron el número, la posición y la longitud de las calcificaciones para cada raíz. Se realizó un análisis de concordancia intraobservador utilizando la prueba kappa de Cohen, mientras que se compararon las longitudes de las calcificaciones entre los conductos utilizando ANOVA de una vía y pruebas de Duncan, con α = 5%.

Resultados: El acuerdo intraobservador fue perfecto para la identificación de calcificaciones pulpares (ĸ = 1.0; p = 0.000). Los canales MB2 y MB3 representaron el mayor porcentaje de frecuencia de calcificaciones distribuidas a lo largo del trayecto del canal. En los canales MB1, DB y P, ocurrieron principalmente en el tercio apical. Las longitudes de las calcificaciones fueron mayores en los canales MB3 (0.89 ± 0.81 mm) y MB2 (0.82 ± 0.93 mm) que en los canales MB1 (0.39 ± 0.32 mm), DB (0.34 ± 0.22 mm) y P (0.28 ± 0.22 mm) (p < 0.05).

Conclusión: Los canales MB2 y MB3 representaron la mayor frecuencia y longitud de calcificaciones pulpares radiculares. En los canales MB1, DB y P, las calcificaciones ocurrieron principalmente en el tercio apical, mientras que en los canales MB2 y MB3, la mayoría de las calcificaciones se observaron a nivel del orificio y a lo largo del trayecto del canal.

Relevancia clínica: En los primeros molares maxilares, las calcificaciones pulpares radiculares se localizan principalmente en el tercio apical de los canales MB1, DB y P, mientras que en los canales MB2 y MB3, la mayoría de ellas se encuentran a nivel del orificio o a lo largo del trayecto del canal.

Introducción

Las calcificaciones de la pulpa dental son formaciones de tejido duro que se desarrollan dentro del tejido de la pulpa dental o en la interfaz dentina/pulpa. En la literatura, dependiendo de la histomorfología y la etiología, se han utilizado una multitud de términos y expresiones para designar esta condición, incluyendo piedra de pulpa, dentículo, calcificación distrófica, metamorfosis calcificada, obliteración del conducto pulpar, obliteración, proceso de calcificación de la cavidad pulpar, lumen pulpar reducido, calcificación pulpar, obliteración pulpar calcificada y esclerosis del conducto pulpar. La prevalencia de este fenómeno varía ampliamente (del 8 al 95%), dependiendo de la población, el diseño del estudio y el método de análisis, pero se ha estimado que una o más calcificaciones están presentes en al menos el 50% de todos los dientes, principalmente en molares. Sin embargo, la verdadera prevalencia es probablemente mayor considerando que las calcificaciones de menos de 200 µm no pueden ser detectadas en radiografías, el método analítico más utilizado.

La etiología de la calcificación de la pulpa dental se ha asociado con trauma, envejecimiento, tratamiento de ortodoncia, caries, enfermedad periodontal, procedimientos operatorios, inflamación de la pulpa y enfermedades sistémicas y condiciones genéticas, como la dentinogénesis imperfecta, displasia de la dentina, enfermedades cardíacas y renales, síndrome de Marfan y síndrome de Williams. Algunos autores creen que la calcificación de la pulpa representa una forma de calcificación distrófica, un tipo en el que el calcio se deposita en tejidos en degeneración. Sin embargo, no es posible asignar este término a todas las calcificaciones observadas dentro del sistema del conducto radicular considerando que también se observaron en dientes sanos e incluso no erupcionados o impactados, lo que sugiere que no es necesario que exista un estrés funcional para que ocurra la calcificación. Dependiendo de su ubicación, el tejido pulpar calcificado también se clasificó en calcificaciones de la cámara pulpar o radiculares. La primera incluye formas regulares o irregulares de dentina secundaria o terciaria que se depositan en las paredes dentinales, mientras que la última se forma principalmente dentro del tejido pulpar y comprende dentículos verdaderos o falsos que pueden extenderse y crecer hasta la completa obstrucción del lumen del conducto. En un entorno clínico, si el tratamiento endodóntico se vuelve necesario, la presencia de calcificaciones que estrechan o incluso obstruyen completamente el espacio del conducto radicular puede convertir este procedimiento en una tarea significativamente desafiante. Por ejemplo, mientras que las calcificaciones de la cámara pulpar pueden comprometer la preparación de la cavidad de acceso y la localización del orificio, las calcificaciones radiculares de la pulpa pueden desviar o enganchar la punta de los instrumentos, impidiendo su paso a lo largo del trayecto del conducto. Curiosamente, aunque las calcificaciones pueden ser potencialmente la causa principal de conductos perdidos, perforaciones o separación de instrumentos, la mayoría de los estudios que investigaron los resultados del tratamiento de conductos radiculares o las razones para la extracción dental no se centraron en este parámetro que eventualmente puede afectar.

En la literatura, la evaluación de la calcificación del tejido pulpar se ha realizado principalmente mediante el uso de histología o exámenes radiográficos. Mientras que la histología es un proceso que consume mucho tiempo, es costosa, destructiva y permite evaluar solo unas pocas secciones por raíz, las desventajas de las radiografías convencionales incluyen resolución limitada, sombras, ruido anatómico, distorsión geográfica, superposición, elongación o depresión de los conductos radiculares. Hoy en día, estas limitaciones se han superado utilizando herramientas de imagen de alta resolución no destructivas. Aunque no pudimos encontrar ningún estudio específico sobre la calcificación de la pulpa dental utilizando imágenes de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), hay varios informes sobre su uso exitoso como ayuda complementaria para tratar conductos calcificados. Sin embargo, los datos de CBCT sobre dientes calcificados parecen ser variables y dependen de la experiencia del operador, dejando una perspectiva dudosa sobre la fiabilidad de los dispositivos disponibles para el estudio de las calcificaciones pulpares. En la última década, la tecnología de tomografía computarizada micro (micro-CT) ha surgido como el estándar de oro para el estudio de los tejidos duros dentales y los conductos radiculares debido a su mayor resolución y precisión para detectar incluso pequeños detalles morfológicos de los dientes. Sin embargo, en la literatura, los estudios que utilizan esta herramienta no destructiva informaron la presencia de calcificaciones dentro del sistema de conductos radiculares solo como un hallazgo secundario. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar la frecuencia, posición y longitud de las calcificaciones pulpares radiculares que obliteran completamente el lumen del conducto en 200 molares maxilares de primer molar extraídos con tres raíces utilizando imágenes de micro-CT de alta resolución.

Materiales y métodos

Después de la aprobación de este proyecto de investigación por el Comité de Ética de Investigación de la Universidad (Protocolo 2015/408), se recolectaron doscientos molares maxilares de primer molar con tres raíces—extraídos por razones no relacionadas con este estudio—que no presentaban caries profundas ni restauraciones, abrasión severa, tratamiento de conducto previo, formación incompleta de raíces, fractura, reabsorción o fusión de raíces, se limpiaron y se radiografiaron en ambas direcciones mesiodistal y buccolingual. La edad y el género de los pacientes eran desconocidos. Todos los especímenes fueron escaneados en un dispositivo de micro-CT (Skyscan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a 100 kV, 100 µA, tamaño de píxel de 10 µm y rotación de 180° alrededor del eje vertical con pasos de 0.6°, utilizando un filtro de aleación de aluminio-cobre. Las imágenes de proyección adquiridas se reconstruyeron con parámetros similares para suavizado (3), corrección de artefactos de anillo (6), límites de contraste (0.009–0.018) y corrección de endurecimiento del haz (15%) con el software NRecon v.1.7.1.1 (Bruker-microCT).

Se crearon modelos tridimensionales de las raíces y sistemas de conductos radiculares utilizando CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT) y se evaluaron cualitativamente para la configuración del canal con CTVol v.2.3.2.0 (Bruker-microCT) y para la discontinuidad del espacio del conducto radicular con DataViewer v.1.5.6.2 (Bruker-microCT). Se examinaron imágenes de cortes transaxiales y sagitales de estas áreas (CTAn v.1.17.7.2 y DataViewer v.1.5.6.2; Bruker-microCT), y se identificaron calcificaciones de la pulpa radicular cuando el lumen del canal estaba completamente obliterado, es decir, tenía una densidad similar al tejido dentinario circundante en ambos cortes transaxiales y sagitales (Fig. 1).

Luego, se registró la frecuencia y posición (tercios coronal, medio o apical) de las calcificaciones para los canales mesiobucales (MB1), distobucales (DB) y palatinos (P). Si estaban presentes, también se evaluaron los segundos (MB2) y terceros (MB3) canales radiculares de la raíz mesiobucal. Las longitudes de las calcificaciones (en milímetros) se midieron utilizando CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT) usando la fórmula (Sf – Si)/PS, donde Sf y Si son las secciones transaxiales final e inicial (en el eje z) en las que es posible observar la calcificación, y PS es el tamaño del píxel de escaneo (0.010 mm). Las longitudes de las calcificaciones se compararon entre los canales radiculares utilizando el análisis de varianza unidireccional post hoc de la prueba de Duncan a un nivel de significancia del 5%. Todas las evaluaciones fueron realizadas por un único operador con 10 años de experiencia en el análisis de escaneos de micro-CT. La fiabilidad intraexaminador para la evaluación de la obliteración completa del lumen del canal radicular se verificó utilizando la prueba kappa de Cohen con un nivel de significancia del 5%. En este análisis, se seleccionaron y evaluaron ciento veinticinco secciones transversales de micro-CT que contenían 150 canales radiculares (con y sin calcificaciones) por el mismo observador después de un intervalo de 5 meses.

Resultados

Un total de 174,476 cortes transaxiales (promedio de 872 por diente) adquiridos mediante el escaneo de 200 primeros molares maxilares de tres raíces fueron analizados en este estudio. La frecuencia porcentual, ubicación y longitud de las calcificaciones del pulpa radicular observadas en cada conducto radicular se presentan en la Tabla 1. Debido a sus niveles heterogéneos de cristalinidad y composición química, las calcificaciones del pulpa a veces aparecían ligeramente diferentes de la dentina en términos de densidad radiográfica en algunas imágenes seccionales. A pesar de ello, la confiabilidad intra-examinador fue perfecta para la identificación de las calcificaciones del pulpa (ĸ = 1.0, kappa de Cohen; p = 0.000). Los conductos MB2 y MB3 representaron el mayor porcentaje de frecuencia de calcificaciones, distribuidas de manera similar a lo largo del trayecto del conducto, mientras que en los conductos MB1, DB y P, se observaron principalmente en el tercio apical (Figs. 1 y 2). Las longitudes medias de las calcificaciones en los conductos MB3 (0.89 ± 0.81 mm) y MB2 (0.82 ± 0.93 mm) fueron similares (p > 0.05), pero mayores que en los conductos MB1 (0.39 ± 0.32 mm), DB (0.34 ± 0.22 mm) y P (0.28 ± 0.22 mm) (p < 0.05).

Discusión

En la literatura, la mayoría de los estudios informaron la prevalencia de calcificaciones pulpares en diferentes grupos de dientes y poblaciones. En general, se reportó una alta prevalencia de calcificación pulpar en los dientes posteriores maxilares, especialmente en los primeros molares, el tipo de diente evaluado en el presente estudio. Aunque la razón de esta alta prevalencia aún no está clara, se ha explicado por su erupción temprana, lo que los expondría a más cambios degenerativos a lo largo del tiempo, y su alta perfusión sanguínea, también considerada como un factor contribuyente para formar calcificaciones. Las calcificaciones pulpares también se han descrito como verdaderas (que se asemejan a la dentina), falsas (compuestas de masas localizadas de material calcificado) o difusas (a menudo encontradas cerca de vasos sanguíneos), pero no se hizo ningún intento aquí para clasificarlas, ya que requeriría un método de análisis destructivo. Por otro lado, el presente estudio supera las principales limitaciones de otros métodos analíticos, como la superposición y distorsión de imágenes, utilizando la tecnología de micro-CT de estándar dorado no destructivo para evaluar 200 primeros molares maxilares a un tamaño de píxel de 10 µm. Este método se empleó con éxito para analizar cavidades pulpares reducidas por tejidos pulpares mineralizados e identificar calcificaciones radiculares en canales no instrumentados de molares mandibulares. Después de la adquisición de imágenes, se examinaron 174,476 cortes transaxiales para calcular la frecuencia, ubicación y longitud de las calcificaciones pulpares radiculares que obliteran completamente el lumen del canal. Este es un enfoque innovador y original, ya que, hasta ahora, ninguna investigación utilizando métodos de imagen de radiografía, micro-CT o CBCT fue diseñada específicamente para abordar esta condición morfológica dentro del tejido pulpar radicular de los molares maxilares.

En el presente estudio, se observaron diferentes patrones respecto a la longitud y ubicación de las calcificaciones. En los canales MB1, DB y P, las calcificaciones eran más pequeñas y se ubicaban principalmente en el tercio apical, mientras que los canales MB2 y MB3 representaban su mayor número, distribuidos a lo largo de la longitud del canal (Tabla 1, Fig. 2). No obstante, la imposibilidad de comparar estos hallazgos con publicaciones anteriores, están en concordancia con 2 estudios previos que informaron acumulaciones esporádicas de depósitos minerales en el tejido pulpar radicular de molares maxilares distribuidos a través de los tercios coronal, medio y apical, utilizando tecnología de micro-CT. Desafortunadamente, los factores etiológicos y los mecanismos biológicos involucrados en la formación de calcificaciones aún no se comprenden completamente, pero algunos autores los han correlacionado con irritantes locales prolongados, envejecimiento y enfermedad periodontal progresiva. Aunque se tuvo cuidado de incluir dientes con una estructura general preservada, es probable que algunos de los hallazgos presentes estuvieran relacionados con estos factores. Sería lógico suponer que los dientes que cumplían con los criterios de inclusión habrían sido extraídos por razones ortodónticas, prostodónticas o periodontales. Con respecto a esto último, aunque algunos estudios histopatológicos han vinculado problemas periodontales moderados y severos con cambios pulpares, como inflamación y calcificación distrófica, otros no mostraron cambios significativos dentro del tejido pulpar, incluso en presencia de enfermedad periodontal avanzada. Estas disimilitudes están posiblemente relacionadas con la imposibilidad de obtener un grupo de control adecuado (dientes periodontales sanos) utilizando los métodos destructivos disponibles. En el futuro, sin embargo, es probable que los resultados de estudios in vivo bien controlados utilizando métodos de imagen no destructivos de alta resolución aclaren este tema contradictorio. En este estudio, no se disponía de datos sobre el origen de los dientes y, por lo tanto, no fue posible proporcionar una explicación adecuada para los diferentes patrones de distribución de las calcificaciones observadas entre los conductos radiculares.

En las clínicas, la reducción u obliteración del lumen del canal por calcificaciones puede comprometer la accesibilidad de los instrumentos endodónticos al término del canal y, en consecuencia, influir en el resultado del tratamiento. En la literatura, hay datos limitados sobre el pronóstico del tratamiento realizado en dientes calcificados en respuesta a otros factores que no sean el trauma. Wu et al. demostraron que solo el 49.3% de los canales con calcificaciones en el tercio apical pudieron ser negociados con éxito incluso con la ayuda de un microscopio quirúrgico. Otro estudio diseñado para evaluar el resultado del tratamiento de 114 canales radiculares calcificados informó que se logró la longitud de trabajo en el 90% de los casos con una tasa de éxito del 80% después de un período de seguimiento de 3 años. Pero, en pacientes ancianos, el tratamiento endodóntico de canales calcificados resultó en una tasa de éxito general del 89% después de 2 a 12 años, disminuyendo al 62.5% al considerar dientes con periodontitis apical. En conjunto, los resultados de estos estudios sugieren que la calcificación pulpar es un factor importante que puede afectar el resultado del tratamiento. Por lo tanto, sería importante abordar algunas implicaciones clínicas de las calcificaciones pulpares radiculares a la luz de los resultados presentes.

A nivel del orificio, las calcificaciones pueden dificultar la localización de los conductos radiculares, y su longitud, un aspecto poco explorado en estudios previos, puede considerarse de alta relevancia en la práctica. En este estudio, la mayor prevalencia de calcificaciones en los tercios coronal y medio se observó en los conductos MB2 (13.0% y 10.9%, respectivamente) y MB3 (46.2% y 52.9%, respectivamente), mientras que sus longitudes alcanzaron hasta 4.85 mm y 3.10 mm, respectivamente (Tabla 1). Estudios anatómicos previos mostraron que los orificios MB2 y MB3 a menudo están ocultos bajo el estante de la pared de dentina o bajo tejidos calcificados en una pequeña hendidura. En consecuencia, pueden pasarse por alto en la práctica clínica rutinaria, una condición considerada la principal causa de fracaso del tratamiento en molares maxilares. En el conducto apical, dependiendo de la longitud de la calcificación, alcanzar la longitud de trabajo o establecer la permeabilidad puede ser complicado, consumir tiempo y, a veces, inviable. Además, la inaccesibilidad de la anatomía apical puede afectar significativamente el resultado del tratamiento del conducto, especialmente en presencia de necrosis pulpar. En el presente estudio, la mayoría de las calcificaciones se observaron en el tercio apical de los conductos MB1, DB y P (Tabla 1, Fig. 2), mientras que los conductos MB2 y MB3 representaron sus mayores frecuencias porcentuales (16.5% y 62.5%, respectivamente), apoyando los hallazgos de una publicación anterior que reportó dificultad para lograr la permeabilidad en estos conductos radiculares.

Desde una perspectiva clínica, pueden surgir complicaciones durante la localización y negociación de conductos calcificados, incluyendo perforación, separación de instrumentos, debilitamiento excesivo de la estructura dental, incapacidad para alcanzar la longitud de trabajo y desviación del camino original del conducto. De esta manera, se han propuesto varias estrategias para reducir el riesgo de un evento iatrogénico utilizando exploradores endodónticos, fresas especiales, puntas ultrasónicas delgadas y la inspección visual de los conductos radiculares con alta iluminación y magnificación. Enfoques adicionales incluyen el uso de tintes, como el azul de metileno, o la colocación de hipoclorito de sodio en la cámara pulpar para observar un chorro de burbujas que emergen de la oxigenación de los restos del tejido pulpar. En preparaciones de acceso muy profundas, también sería útil tomar radiografías desde múltiples ángulos para mantener la alineación y dirección de los instrumentos al explorar conductos calcificados. Un escaneo CBCT preoperatorio es extremadamente importante en la mayoría de los casos, pero hoy en día, también se recomendó el examen CBCT intraoperatorio para casos complejos. Este enfoque tiene como objetivo establecer límites y evaluar la relación beneficio/riesgo en el mejor interés del cuidado del paciente, principalmente cuando no está presente patología apical y los riesgos de intentar exponer un conducto completamente calcificado son injustificables. Otro propósito innovador fue el uso de escaneos CBCT intraorales para producir plantillas que ayuden a localizar el camino del conducto en dientes calcificados. Más recientemente, también se demostró la viabilidad de un nuevo dispositivo multisonico para eliminar calcificaciones incrustadas de los conductos distales de los molares mandibulares combinando los efectos de lavado (calcificaciones sueltas), energía (cavitación) y acción disolvente de los irrigantes.

Las limitaciones del estudio actual incluyen la falta de conocimiento sobre la edad, el género, el uso de medicamentos y las enfermedades sistémicas de los donantes de dientes, así como las razones de extracción y el estado pulpar y periapical de los dientes. Por otro lado, el uso de una herramienta analítica no destructiva y precisa que permitió la identificación y medición de las calcificaciones pulpares a lo largo de cientos de cortes transversales obtenidos de un gran número de primeros molares maxilares (n = 200) con estructuras de tejido duro bien conservadas constituye las fortalezas de este estudio. Se justifican futuras investigaciones para examinar la asociación de las calcificaciones pulpares con factores locales y sistémicos, evaluar el efecto de esta condición anatómica en el resultado del tratamiento y también proponer estrategias técnicas para superar esta condición en un entorno clínico.

Conclusión

En los primeros molares maxilares, los canales MB2 y MB3 representaron la mayor frecuencia y longitud de las calcificaciones de la pulpa radicular. En los canales MB1, DB y P, las calcificaciones ocurrieron principalmente en el tercio apical, mientras que en los canales MB2 y MB3, la mayoría de las calcificaciones se observaron a nivel del orificio y a lo largo del trayecto del canal.

Autores: Ali Keleş, Cangül Keskin, Marco Aurélio Versiani

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