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Resumen

Introducción: Este estudio evaluó la prevalencia de radix entomolaris y 2 canales en el aspecto distal de los primeros molares mandibulares entre diferentes regiones geográficas mediante imágenes de tomografía computarizada de haz cónico.

Métodos: Observadores precalibrados de 23 ubicaciones geográficas en todo el mundo siguieron un protocolo de selección estandarizado para evaluar 5750 imágenes de tomografía computarizada de haz cónico de primeros molares mandibulares (250 por región), recopilando datos demográficos y registrando la presencia de radix entomolaris y un segundo canal en el aspecto distal de los dientes. Se realizaron pruebas de confiabilidad intra e interevaluador y se realizaron comparaciones entre grupos utilizando proporciones y gráficos de bosque de razones de probabilidades. El nivel de significancia se estableció en 5%.

Resultados: Los resultados de las pruebas intra e interevaluador fueron superiores a 0.79. La prevalencia de radix entomolaris varió del 0.9% en Venezuela (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0%–1.9%) al 22.4% en China (IC del 95%, 17.2%–27.6%). En cuanto a la proporción de un segundo canal distal, varió del 16.4% en Venezuela (IC del 95%, 11.8%–21.0%) al 60.0% en Egipto (IC del 95%, 53.9%–66.1%). El subgrupo de Asia Oriental se asoció con una prevalencia significativamente mayor de una raíz distolingual extra, mientras que el subgrupo americano, el grupo étnico nativo americano y los pacientes ancianos se vincularon a porcentajes significativamente más bajos de un segundo canal en el aspecto distal de los dientes. No se observaron diferencias significativas entre pacientes masculinos o femeninos.

Conclusiones: Las tasas de prevalencia global de radix entomolaris y un segundo canal en el aspecto distal del primer molar mandibular fueron del 5.6% y 36.9%, respectivamente. La región geográfica de Asia Oriental y el grupo étnico asiático tuvieron una mayor prevalencia de una segunda raíz distal. (J Endod 2021;■:1–11.)

 

La relevancia clínica de conocer la morfología del sistema de conductos radiculares y poder identificar las configuraciones y variaciones más comunes ha sido reconocida durante años, siendo uno de los temas de investigación más importantes en endodoncia. Con la implementación generalizada de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) como una ayuda diagnóstica complementaria en la práctica clínica, la evaluación de las configuraciones de los conductos radiculares se ha vuelto más precisa. Esta tecnología de imagen se ha utilizado en estudios in vivo transversales para evaluar la prevalencia de conductos no tratados en dientes tratados endodónticamente. Después de examinar miles de escaneos de CBCT, los autores identificaron una alta prevalencia de conductos no tratados en molares, la mayoría de ellos asociados con periodontitis apical. Por ejemplo, Karabucak et al y Costa et al notaron conductos no tratados en el 19.7% y 18.5% de los primeros molares mandibulares, respectivamente, mientras que Baruwa et al no solo observaron conductos no tratados en el 11.1% de estos dientes (95% de ellos con lesión periapical) sino que también evaluaron cada raíz e informaron una mayor frecuencia de conductos no tratados en la raíz distal en comparación con las mesiales.

El sistema de conductos radiculares del primer molar mandibular es uno de los más desafiantes de limpiar y dar forma adecuadamente debido a su imprevisibilidad morfológica.

No obstante, se han descrito una variedad de configuraciones de conductos en este grupo de dientes; la raíz mesial ha captado más interés a lo largo de los años debido a su anatomía más compleja e impredecible, que incluye la presencia de una zona de peligro9, istmos, conductos extra o morfologías apicales complejas, mientras que la raíz distal ha sido relegada a un nivel secundario de interés a pesar de la literatura específica disponible.

Otra variación importante que se puede encontrar en este grupo de dientes es la presencia de una raíz extra en su aspecto distolingual, la llamada radix entomolaris. Aunque esta raíz extra se ha correlacionado con un rasgo étnico significativo en países asiáticos como China y Corea, aún existe incertidumbre respecto a su prevalencia en otras regiones del globo. Además, actualmente se desconoce si la prevalencia de un segundo conducto radicular en el aspecto distal de los primeros molares mandibulares también es más común en regiones con mayores proporciones de radix entomolaris, corroborando este rasgo étnico. Por lo tanto, los objetivos de este estudio transversal in vivo fueron la evaluación de la prevalencia mundial de una segunda raíz distal y un segundo conducto distal en los primeros molares mandibulares utilizando imágenes de CBCT y la evaluación del impacto de algunos datos demográficos en los resultados. Las hipótesis nulas a probar eran que no había diferencias respecto a las proporciones de una (1) raíz distal extra y (2) dos conductos radiculares distales entre diferentes regiones geográficas alrededor del mundo.

 

Materiales y métodos

Resultados del estudio, cálculo del tamaño de la muestra y protocolo de investigación

La prevalencia del radix entomolaris (resultado primario) y la proporción de un segundo canal en el aspecto distal del diente (resultado secundario) en molares mandibulares permanentes fueron determinados por 23 especialistas en endodoncia de 23 regiones geográficas de 5 continentes. Los datos se adquirieron evaluando volúmenes de CBCT preexistentes de acuerdo con la declaración de posición de la Asociación Americana de Endodoncistas. Todos los observadores fueron calibrados simultáneamente con instrucciones escritas sobre la metodología de cribado de CBCT, definiciones de puntos anatómicos, ejemplificación a través de imágenes de CBCT, plazos de investigación, referencias bibliográficas y un video tutorial que muestra el protocolo paso a paso a seguir. El tamaño de la muestra se calculó teniendo en cuenta un estudio previo transversal in vivo de CBCT en el que se compararon 2 regiones geográficas (incluidas en la investigación actual) respecto a la prevalencia de una raíz distolingual en molares mandibulares. Se determinó un total de 32 pacientes considerando un nivel de confianza del 95%, una potencia del 80% y un tamaño del efecto de 23.3. Para contrarrestar que no se realizó un cálculo para todas las regiones, el tamaño de la muestra se incrementó a 250 pacientes por región. Este protocolo de estudio siguió las directrices recomendadas para estudios epidemiológicos transversales sobre la anatomía de raíces y conductos radiculares utilizando tecnología CBCT y fue revisado y aprobado previamente por el comité de ética local (Comissão de Ética para a Saúde, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Lisboa).

Selección de Muestra, Adquisición de Datos y Método de Cribado

Se incluyó en el presente estudio una muestra de conveniencia compuesta por pacientes que asistían a centros de salud de las regiones evaluadas. A cada observador se le instruyó para revisar conjuntos de datos de CBCT preexistentes de manera consecutiva siguiendo el orden del gráfico (alfabético o numérico) hasta alcanzar el tamaño de muestra determinado (N = 250), mientras también se recopilaban datos demográficos como edad y sexo.

Aunque solo se permitió 1 observador por región, se aceptaron más de 1 escáner de CBCT siempre que el tamaño del voxel fuera igual o inferior a 200 mm. Los criterios de exclusión incluyeron dientes con tratamiento de conducto previo, incertidumbre respecto al numerado de los dientes, formación radicular incompleta o reabsorción radicular, raíces irrecuperables, falta de información demográfica y visualización comprometida debido a artefactos de imagen. Se excluyeron un total de 253 pacientes, lo que representa el 6.1% de la población evaluada (Tabla 1).

Tabla 1 Cada Región Ubicación Geográfica y Características de Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT)
Tabla 1 Continuación

El método de detección por imágenes CBCT consistió en la evaluación de la raíz distal del primer molar mandibular en 3 planos (coronal, sagital y axial) después de la alineación tridimensional del eje largo de la(s) raíz(es) con las líneas de referencia del software de visualización. A todos los observadores se les permitió manipular la configuración y las herramientas de visualización (como la reducción de ruido o filtros específicos) para mejorar la calidad de la imagen de salida. La siguiente información se registró para cada molar mandibular:

  1. Resultado primario: la presencia de la radix entomolaris (sí/no) identificada de acuerdo con la descripción reportada por Calberson et al. Se consideró una división apical de la raíz distal como una característica anatómica y no como una configuración de múltiples raíces (Fig. 1A–F).
  2. Resultado secundario: la presencia de 2 conductos en el aspecto distal del diente (sí/no). En caso de que estuvieran presentes múltiples raíces distales (raíz distal tradicional 1 radix), se tomó en consideración la suma de todos los conductos radiculares de todas las raíces y se clasificaron en conducto único, 2 conductos independientes, 2 conductos confluyentes (2 conductos separados que salen de la cámara pulpar pero se fusionan en uno solo en el ápice), o más de 2 conductos radiculares (Fig. 1).
Figura 1 Imágenes representativas de CBCT de los molares examinados. (A y B) Una configuración distal con una sola raíz y conducto (resultados primarios y secundarios negativos). C y D representan casos con una radix entomolaris (resultado primario positivo), mientras que de C a F muestran configuraciones con un segundo conducto radicular en el aspecto distal del diente (resultado secundario positivo).

Si existían dudas sobre la configuración del canal, se instruyó a los observadores para que consultaran al coordinador de la investigación (J.M.) para que se pudiera llegar a un consenso. Todos los observadores estaban cegados respecto a los resultados de otras regiones para evitar sesgos de influencia en sus interpretaciones. Toda la información recibida se incluyó en una sola hoja para permitir una verificación de no conformidades (realizada por el coordinador del estudio) y una posterior exportación a un programa de software estadístico.

Intra- e Interfiabilidad de los Observadores

Se realizaron pruebas de fiabilidad intra- e interobservador antes de la adquisición de datos. La primera se llevó a cabo comparando las puntuaciones de 2 evaluaciones realizadas sobre el mismo conjunto de datos en un intervalo de 1 mes. En cada región, se evaluaron un total de 30 primeros molares mandibulares (12% de toda la muestra) dos veces respecto al resultado primario. Se utilizó el valor kappa de Cohen para medir la fiabilidad de cada evaluador. Para la fiabilidad interobservador, se evaluaron 18 molares de 10 conjuntos de datos de CBCT (no incluidos en ningún conjunto de datos regional) respecto al resultado primario. Se utilizaron el coeficiente de correlación intraclase (ICC) y el porcentaje de acuerdo para medir la fiabilidad del grupo. Además, cada resultado individual se comparó con una clasificación de consenso obtenida por 2 evaluadores externos experimentados utilizando la prueba kappa de Cohen. Se definió un resultado de 0.60 tanto para el ICC como para el valor kappa de Cohen como el límite inferior. Se pidió a los evaluadores que revisaran el protocolo del estudio y repitieran las evaluaciones en caso de que no se alcanzara este límite. Tanto los análisis intra- como interobservador siguieron el protocolo de cribado de CBCT preestablecido y se realizaron durante el mismo intervalo de tiempo por todos los evaluadores.

Análisis Estadístico

Considerando la naturaleza multicéntrica de esta investigación, se realizó un meta-análisis basado en un modelo de efectos aleatorios utilizando el software OpenMeta[Analyst] v.10.10 (http:// www.cebm.brown.edu/openmeta/). Los resultados de los resultados primarios (la prevalencia de una segunda raíz distal) y secundarios (la proporción de un segundo canal distal) se expresaron como razones de probabilidades y proporciones no transformadas con intervalos de confianza (IC) del 95% en gráficos de bosque. Se analizaron posibles fuentes de heterogeneidad a través de meta-regresión. El nivel de significancia estadística se estableció en P ˂ .05.

 

Resultados

Los valores kappa de las pruebas de acuerdo intra e interobservador respecto al resultado primario fueron superiores a 0.79 para todos los observadores (la Tabla Suplementaria S1 está disponible en línea en www.jendodon.com), mientras que los puntajes de ICC y acuerdo general fueron 0.999 y 99.8%, respectivamente.

La muestra final incluyó 5750 molares permanentes de 3897 pacientes (1723 hombres y 2174 mujeres) con una edad media de 43 años (Tabla 2). La prevalencia mundial general de radix entomolaris fue del 5.6% (IC del 95%, 4.3%–6.9%), variando del 0.9% en Venezuela (IC del 95%, 0%–1.9%) al 22.4% en China (IC del 95%, 17.2%–27.6%), mientras que la prevalencia de 2 canales en el aspecto distal del diente fue del 36.9% (IC del 95%, 32.1%–41.6%), variando del 16.4% en Venezuela (IC del 95%, 11.8%–21.0%) al 60.0% en Egipto (IC del 95%, 53.9%–66.1%) (Fig. 2). Cuando se observó un sistema de múltiples canales en el aspecto distal del diente, la configuración más común fue de 2 canales confluyentes (21.3%) (Tabla 2).

Tabla 2 Demografía de los Pacientes y Configuración del Sistema de Conductos Radiculares del Raíz Distal del Primer Molar Mandibular
Figura 2 Prevalencia mundial de (arriba) radix entomolaris y (abajo) conducto radicular en los primeros molares mandibulares. Se observaron proporciones más altas de radix entomolaris y un segundo conducto radicular distal en chinos y africanos, respectivamente.

Considerando los resultados obtenidos de diferentes tamaños de voxel (de 75 a 200 mm), se observó una prevalencia casi constante de ambas raíces distales y canales en la meta-regresión de imágenes CBCT (la Figura S1 suplementaria está disponible en línea en www.jendodon.com), y la heterogeneidad de los resultados no pudo ser explicada por el tamaño del voxel (valores P omnibus = .070 [segunda raíz] y .060 [segundo canal]).

Se observó una prevalencia significativamente mayor de radix entomolaris en la región de Asia Oriental (22.4% [IC del 95%, 17.2%–27.6%]) en comparación con otras regiones (P ˂ .05) que no mostraron diferencias entre ellas (P ˃ .05) y cuyos porcentajes variaron del 3.6% en África (0.9%-6.3%, IC 95%) al 5.7% en Asia Occidental (IC del 95%, 2.9%–8.4%). La prevalencia de un segundo canal en el aspecto distal de los dientes varió del 25.3% en América (IC del 95%, 20.6%–30.0%) al 50.0% en África (IC del 95%, 30.4%–69.6%), una diferencia considerada estadísticamente significativa (P ˂ .05). También se notaron otras diferencias significativas entre regiones y se representan en la Figura 3.

El análisis de grupos étnicos confirmó que los asiáticos tenían una proporción significativamente mayor de radix entomolaris que otras regiones (P ˂ .05), mientras que se observó un patrón mixto para las proporciones de un segundo canal distal, con los valores más bajos y más altos observados en nativos americanos (21.6% [95% CI, 16.5%–26.7%]) y africanos (60.0% [95% CI, 53.9%–66.1%]), respectivamente (P ˂ .05) (La Fig. S2 suplementaria está disponible en línea en www.jendodon.com). Los resultados según el sexo fueron equilibrados sin ninguna diferencia estadística respecto a las proporciones (La Fig. S3 suplementaria está disponible en línea en www.jendodon.com) o razón de probabilidades (La Fig. S4 suplementaria está disponible en línea en www.jendodon.com) (P ˃ .05). El análisis de grupos según la edad reveló que la prevalencia de 2 canales en el aspecto distal del diente en pacientes ancianos (˃61 años: 31.0% [95% CI, 27.9%–34.1%]) fue significativamente menor (P ˂ .05) (La Fig. S5 suplementaria está disponible en línea en www.jendodon.com).

 

Discusión

Aunque se han utilizado varios enfoques para estudiar la morfología de los dientes, en la última década, los métodos no destructivos como la tomografía computarizada micro–computada y la imagenología CBCT han sido los más utilizados. Aunque los estudios que utilizan la imagenología micro–computada aprovechan su superior resolución para centrarse en descripciones anatómicas puras y mediciones morfométricas, los estudios de CBCT exploran la posibilidad de evaluar características in vivo de grandes poblaciones con el fin de evaluar la influencia de algunos factores demográficos en la prevalencia de una característica morfológica particular. Ambas modalidades de imagen son esenciales para comprender la anatomía de los dientes porque cada una tiene especificidades que permiten responder preguntas específicas dependiendo de la propuesta del estudio. La presente investigación pretendía determinar la prevalencia mundial de radix entomolaris y un segundo canal en el aspecto distal de los primeros molares mandibulares mediante el análisis de 5750 imágenes de CBCT a través de una respuesta dicotómica (presencia/ausencia) y evaluar la influencia de algunos factores demográficos en estos resultados. En general, el análisis de los resultados mostró diferencias significativas entre diferentes regiones geográficas, y se rechazaron las hipótesis nulas.

En la literatura, la prevalencia reportada de radix entomolaris fue mayor en algunas subpoblaciones asiáticas, incluyendo taiwaneses (25.3%), coreanos (25.8%) y chinos (29.3%). Estos porcentajes son mucho más altos que los reportados en Europa (2.6% en Portugal, 2.8% en Bélgica y 4.1% en España), América del Sur (1.5% en Brasil y 6.2% en Chile) y el Medio Oriente (0.5% en Turquía y 3.1% en Irán). El presente estudio evaluó varias regiones que nunca habían sido estudiadas antes y, en concordancia con publicaciones anteriores, encontró una prevalencia significativamente mayor de radix entomolaris solo en China (22.4%), mientras que la proporción combinada de las otras 22 regiones fue solo del 4.9% (Fig. 3). Sin embargo, este mayor factor de riesgo de radix entomolaris en China no fue seguido por una mayor prevalencia de un canal distal extra (42.8%) (Figs. 2 y 3). De hecho, los hallazgos presentes muestran que la mayor prevalencia de un segundo canal distal no fue en poblaciones asiáticas (42.8%) sino más bien en poblaciones africanas (40.0%–60.0%). Curiosamente, este resultado corrobora con la alta prevalencia de canales extra reportados en otros grupos de dientes en africanos, como el segundo canal mesiobucal en los primeros molares maxilares y el canal lingual en los primeros premolares mandibulares. Adicionalmente, la proporción global de un segundo canal distal en los primeros molares mandibulares en América fue del 25.3% (más bajo) (Fig. 3); los resultados presentes confirmaron frecuencias más bajas reportadas anteriormente en algunas subpoblaciones americanas como en Brasil (23.4%), mientras que otras regiones presentan proporciones más altas, como Europa (27.7% y 29.2%) y China (20.5%, 22.7% y 37.1%).

Figura 3 Gráficos de bosque de proporciones respecto a la prevalencia de (izquierda) radix entomolaris y (derecha) segundo conducto radicular distal según subgrupos de regiones geográficas. El rombo amarillo y el rombo azul representan los resultados combinados para cada subgrupo o resultados generales, mientras que el rombo amarillo no superpuesto muestra las diferencias significativas entre los subgrupos. Asia Oriental mostró una prevalencia significativamente mayor de radix entomolaris, mientras que se observaron resultados mixtos en la prevalencia de un segundo conducto en el aspecto distal de los molares evaluados.

En cuanto a la influencia de los factores demográficos en los resultados, fue posible observar que el análisis de grupos étnicos de alguna manera emparejó los resultados de las regiones geográficas debido a la fuerte presencia de ciertos grupos étnicos en regiones específicas, como es el caso de los pacientes asiáticos representados únicamente por el subgrupo de Asia Oriental (Fig. 3, la Fig. Suplementaria S2 está disponible en línea en www.jendodon.com). Por otro lado, el sexo no tuvo influencia en los resultados cuando se evaluó a través de proporciones o gráficos de bosque de razones de probabilidades (las Fig. Suplementarias S3 y S4 están disponibles en línea en www.jendodon.com). El análisis de grupos de edad se realizó solo para el segundo canal distal porque no se espera que las raíces cambien con el tiempo. Los grupos más jóvenes se asociaron con mayores proporciones de 2 canales radiculares distales en comparación con los ancianos (la Fig. Suplementaria S5 está disponible en línea en www.jendodon.com), un hallazgo que puede explicarse parcialmente por la deposición de dentina a lo largo de los años debido a estímulos fisiológicos y patológicos. No obstante, el análisis del factor edad contradice hallazgos previos sobre esta raíz, pero corrobora con los datos observados en otros grupos de dientes.

Desde un punto de vista antropológico, el radix entomolaris en los primeros molares mandibulares se considera un rasgo étnico. Estudios antropológicos previos han investigado varios rasgos de la corona relacionados con este diente en particular, como el pit-tubérculo o cúspides adicionales. La información limitada relacionada con los rasgos radiculares sugiere que las diferencias potenciales entre los neandertales y los humanos anatómicamente modernos podrían estar relacionadas con distintos regímenes de función oclusal. Sin embargo, una hipótesis que puede ayudar a explicar en parte esta variación anatómica, principalmente en poblaciones asiáticas, fue proporcionada por investigaciones realizadas en mandíbulas inferiores de homínidos denisovanos encontrados en una cueva en el condado de Xiahe, Tíbet, en 1980. Este estudio asoció la configuración de 3 raíces de los molares mandibulares a subespecies extintas de humanos arcaicos que han vivido principalmente en Siberia mientras se expandían a otras regiones de Asia Oriental y compartieron el área geográfica (donde vivieron) durante el período Paleolítico con 2 otros homínidos: los Homo sapiens y los neandertales. La comparación del genoma también sugiere un cruce entre los homínidos D. y los humanos modernos tempranos y los neandertales.

Este patrimonio, transmitido a través del flujo genético de los denisovanos a sus descendientes híbridos de Asia Oriental, podría explicar por qué el segundo rasgo radicular permaneció más restringido a regiones como China y Corea y no se extendió por todo el mundo durante la colonización humana, incluyendo el paso de los primeros humanos de Asia a América del Norte u Oceanía.

Las principales limitaciones del presente estudio incluyen un posible sesgo relacionado con el observador, el escáner CBCT local y el software de visualización. En cuanto al observador, se realizaron varios esfuerzos para proporcionarles información relevante a través del mismo camino y cronograma mientras se establecían los resultados a un nivel dicotómico (presencia/ausencia). Este enfoque condujo en última instancia a resultados altamente favorables en 3 pruebas diferentes de fiabilidad de evaluadores. En cuanto al escáner CBCT, se estableció un límite máximo de tamaño de voxel de 200 mm. Este tamaño ha demostrado ser un límite que no influye en los resultados en comparación con tamaños menores, y un análisis de metarregresión no pudo identificar ninguna fuente de sesgo relacionada con este factor (la Fig. S1 suplementaria está disponible en línea en www.jendodon.com). El múltiple software de visualización utilizado en diferentes regiones no solo tenía características similares, sino que también permitía resultados similares, principalmente porque este estudio se centró en evaluar solo estructuras principales y proporcionó solo una respuesta dicotómica. Este enfoque favoreció la evaluación a través de cualquier software especializado en diferentes regiones. La principal fortaleza de la presente investigación fue su naturaleza multicéntrica, incluyendo múltiples regiones alrededor del mundo, y la evaluación de un gran número de dientes (N = 5750). Además, las comparaciones estadísticas del metaanálisis fueron posibles para explorar diferencias, factores de confusión y heterogeneidades, como se realizó anteriormente, debido a la estandarización metodológica del protocolo de cribado para todas las regiones. En conjunto, múltiples factores como el enfoque in vivo, el gran tamaño de la muestra, la evaluación multicéntrica y el robusto análisis estadístico aumentan la fiabilidad de los resultados presentes. Estudios adicionales deberían explorar otras regiones geográficas y variaciones morfológicas de raíces y conductos radiculares basados en metodologías sólidas e innovadoras para proporcionar nuevos datos demográficos y antropológicos.

 

Conclusiones

Las tasas de prevalencia global de radix entomolaris y un segundo canal en el aspecto distal de los primeros molares mandibulares fueron del 5.6% y 36.9%, respectivamente. Las características demográficas como la región geográfica, la etnia y los grupos de edad influyeron en los resultados, mientras que el sexo no tuvo impacto.

 

Autores: Jorge N. R. Martins, Christian Nole, Hani F. Ounsi, Peter Parashos, Gianluca Plotino, Magnus F. Ragnarsson, Ruben Rosas Aguilar, Fabio Santiago, Hussein C. Seedat, Walter Vargas, Murilo von Zuben, Yuerong Zhang, Hussam Alfawaz, Moataz-Bellah A. M. Alkhawas, Zaher Altaki, Luiza Berti, Carlos Boveda, Imran Cassim, Antonis Chaniotis, Daniel Flynn, Jose Antonio Gonzalez, Jojo Kottoor, Adam Monroe, Emmanuel J. N. L. Silva y Marco Aurelio Versiani

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