La distancia interorificio mesiobucal y palatino puede predecir la presencia del segundo canal mesiobucal en segundos molares maxilares con raíces fusionadas.

Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar si la configuración de los orificios del canal puede predecir la presencia de un segundo canal mesiobucal (MB2) en molares superiores con raíces fusionadas. Métodos: Se escanearon molares superiores con raíces fusionadas (N = 150) en un dispositivo de microtomografía computarizada (tamaño de píxel = 9 mm) y se evaluaron en cuanto al tipo de fusión de raíces y la incidencia del canal MB2. Se conectaron los centros de los orificios del canal, y se midieron y compararon estadísticamente los ángulos formados por la intersección de estas líneas, así como sus distancias (análisis de varianza de un solo sentido). Luego, las muestras se asignaron a 2 grupos según la presencia (n = 65) o ausencia (n = 50) del canal MB2 y se compararon en cuanto a los ángulos y distancias interorificio utilizando la prueba t de Welch. Un modelo de regresión logística binaria estimó la asociación entre la distancia interorificio, el tipo de fusión y la presencia del canal MB2, mientras que se realizó un análisis de la curva característica operativa del receptor para evaluar las habilidades diagnósticas de las variables significativas. El nivel de significancia se estableció en 5%. Resultados: Los tipos de fusión más comunes fueron 1 y 6, y la incidencia del canal MB2 fue del 47.3%. No se observó diferencia estadística en los ángulos o distancias interorificio entre dientes con diferentes tipos de fusión (P ˃ .05). Las distancias desde los orificios de los canales mesiobucal (MB) hasta los distobucal y palatino (P), así como los ángulos MB y P, fueron significativamente mayores en presencia de un canal MB2 (P ˂ .05). Un modelo de regresión logística binaria reveló que las distancias MB-distobucal y MB-P eran significativas en la presencia de un canal MB2 (P ˂ .05). El análisis de la característica operativa del receptor indicó que la distancia MB-P tenía una precisión diagnóstica aceptable para la predicción de la presencia del canal MB2. La sensibilidad (especificidad) calculada a partir de las distancias MB-P de 4.0, 4.5 y 5.0 mm fueron 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) y 44.4% (71.4%), respectivamente. Conclusiones: La distancia interorificio MB-P es un fuerte predictor de la presencia del canal MB2 en molares superiores con raíces fusionadas. (J Endod 2021;47:585–591.)

Un resultado predictivo y favorable para el tratamiento endodóntico no quirúrgico requiere un conocimiento integral sobre la anatomía del conducto radicular y sus variaciones. Por ejemplo, en los molares maxilares, la incapacidad para detectar y tratar adecuadamente los conductos extra, como el segundo conducto de la raíz mesiobucal (MB2), se ha considerado la principal causa de fracaso en la terapia de conducto radicular. La literatura ha demostrado una mayor prevalencia del conducto MB2 en los primeros molares maxilares en comparación con los segundos molares, pero también se ha informado una incidencia significativa de morfologías complejas y conductos extra en estos últimos cuando las raíces están fusionadas. Recientemente, los molares con raíces fusionadas tratados endodónticamente se han relacionado con una mayor incidencia de periodontitis apical postratamiento que los dientes no fusionados. En clínicas, la técnica de imagen estándar de oro para evaluar la presencia de conductos extra es a través de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Sería útil predecir la presencia de conductos extra basándose en aspectos morfológicos de la cámara pulpar, considerando que la radiografía intraoral sigue siendo la modalidad de imagen preferida para el diagnóstico preoperatorio. Estudios previos sugirieron que la distribución de los orificios de los conductos en el piso de la cámara pulpar podría usarse como un factor para predecir la presencia de conductos extra. En los primeros molares maxilares no fusionados, se informó que una relación de distancia mayor a 1.26 desde los conductos mesiobucal (MB) y distobucal (DB) hasta el conducto palatino (P) se consideraba un factor predictivo para la ocurrencia del MB2.

Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio ha investigado la asociación entre la distribución de los orificios del conducto radicular y la incidencia del canal MB2 en los segundos molares maxilares con raíces fusionadas. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar si la configuración de los orificios del conducto en el piso de la cámara pulpar de los segundos molares maxilares con raíces fusionadas puede predecir la presencia del canal MB2.

Materiales y métodos

Selección de la muestra e imagenología

Después de la aprobación de este protocolo de investigación por parte del comité de ética local (protocolo KAEK-2017-234), se seleccionaron 150 segundos molares maxilares extraídos con raíces fusionadas, libres de fracturas, caries profundas o restauraciones, de una subpoblación turca y se almacenaron a 37˚C con 100% de humedad. Se desconocía el sexo y la edad de los pacientes. Los dientes fueron escaneados en un dispositivo de tomografía computarizada micro (micro-CT) (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a 9 mm (tamaño de píxel), 100 kV, 100 mA, un rango de rotación de 180˚ con un paso de 0.6˚, un tiempo de exposición de la cámara de 2200 milisegundos y un promedio de cuadro de 1 con un filtro de cobre de aluminio. La reconstrucción de datos se realizó mediante el software NRecon v.1.10.6. (Bruker-microCT), seguido de la alineación del piso de la cámara pulpar perpendicular al eje largo de cada espécimen (software DataViewer v.1.5.4.0, Bruker-microCT). Se utilizó CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT) para crear modelos tridimensionales de las estructuras morfológicas externas e internas de los dientes.

Análisis de Imágenes

Se utilizó el software CTVol 2.3.2.0 (Bruker-microCT) para clasificar los especímenes según el tipo de fusión de raíces (Fig. 1), el número de conductos radiculares principales y la incidencia del conducto MB2. Luego, en la sección axial correspondiente al piso de la cámara pulpar, se detectó el centro de cada orificio de conducto y se conectaron.

Los ángulos (en grados) formados por la intersección de estas líneas (Fig. 2A) así como la distancia lineal (en milímetros) entre cada orificio del canal (Fig. 2B) fueron calculados utilizando el software AutoCAD (Autodesk, San Rafael, CA). Además, se midió la distancia perpendicular entre una línea que conecta los orificios MB y P hasta el centro del orificio MB2 (línea roja en Fig. 2B).

Análisis Estadístico

Se utilizó la prueba de análisis de varianza de un solo factor para comparar la distancia interorificio entre dientes con diferentes tipos de fusión radicular después de excluir muestras con una cámara pulpar elongada hasta el nivel medio de la raíz (n = 14) y un solo orificio de conducto radicular (n = 6) en el nivel del suelo de la cámara pulpar. Después de la exclusión de muestras con 2 (n = 11) o 5 (n = 4) conductos en el nivel del suelo de la cámara pulpar, las muestras restantes (n = 115) se asignaron a 2 grupos según la presencia (n = 65) o ausencia (n = 50) del conducto MB2 y se compararon estadísticamente en cuanto a las distancias interorificio y los ángulos formados por la intersección de líneas que conectan los centros de los orificios utilizando la prueba t de Welch. Se utilizó un modelo de regresión logística binaria para estimar la asociación entre 2 variables independientes (es decir, distancia interorificio y tipo de fusión radicular) y la presencia del conducto MB2 (variable de resultado). Se derivó una curva de características operativas del receptor (ROC) para evaluar los valores significativos de distancia interorificio y la relación MB-P/DB-P para la predicción de la presencia del conducto MB2. Se utilizó un intervalo de confianza del 95%, y se seleccionaron los valores de corte óptimos según los valores de sensibilidad y especificidad. Todos los análisis se realizaron utilizando el software SPSS (Versión 23.0; SPSS Inc, IBM Corp, Armonk, NY) con un nivel de significancia establecido en el 5%.

Resultados

Los tipos 1 (30%) y 6 (19.3%) fueron los tipos más frecuentes de fusión radicular observados en los segundos molares maxilares (N = 150), mientras que la frecuencia más baja fue el tipo 5 (5.3%). El número de conductos radiculares principales varió de 1 a 5, pero la mayoría de los especímenes tenían 3 (39.3%) o 4 (46.6%) conductos principales. La presencia del conducto MB2 se observó en todos los tipos de fusión radicular en un total de 71 molares maxilares (47.3%). No se observó diferencia estadística en la distancia interorificio al comparar dientes con diferentes tipos de fusión (P ˃ .05) (Tabla 1).

En la comparación de los especímenes asignados a 2 grupos según la presencia (n = 65) o ausencia (n = 50) del canal MB2, las distancias interorificio MB-DB y MB-P, así como los ángulos MB y P, fueron significativamente mayores en presencia del canal MB2 (P ˂ .05) (Tabla 2, Fig. 2C y D).

En un modelo de regresión logística binaria, las distancias MB-DB y MB-P mostraron una asociación significativa con la presencia del canal MB2 (P ˂ .05; razón de probabilidades = 1.86 y 2.07, respectivamente) (Tabla 3). En el grupo MB2, la distancia del orificio MB2 a la línea MB-P osciló entre 0.19–1.34 mm con un valor medio de 0.45 ± 0.32 mm. En 59 molares (90.8%), el centro del orificio MB2 se ubicó mesialmente a la línea interorificio MB-P con una distancia media de 0.48 ± 0.32 mm, mientras que en 6 muestras (9.2%) se ubicó ligeramente distalmente (0.12 ± 0.05 mm). El análisis de la curva ROC (Fig. 3) reveló que la distancia interorificio MB-P tenía un área bajo la curva mayor (.72, aceptable) en comparación con la distancia interorificio MB-DB (.63, pobre) y la relación MB-P/DB-P (.52, pobre). Así, los valores umbral para la distancia interorificio MB-P se analizaron más a fondo en cuanto a su sensibilidad/especificidad para la presencia de canales MB2 basándose en los valores óptimos observados de 3.52–5.20 mm. Los valores de sensibilidad (especificidad) calculados a partir de las distancias interorificio de 4.0, 4.5 y 5.0 mm fueron 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) y 44.4% (71.4%), respectivamente.

Discusión

Los dientes con raíces fusionadas pueden ser desafiantes de tratar en la práctica clínica considerando las variaciones observadas en la posición del orificio del canal, lo que puede sobrecargar los instrumentos endodónticos, la alta incidencia de conexiones intercanal en raíces con múltiples canales, y la presencia de un sistema muy complejo con múltiples forámenes en el área apical. A pesar de su relevancia desde una perspectiva clínica, este tema de investigación aún no ha sido ampliamente enfatizado. Por ejemplo, hasta hace unos años, se creía que los canales en forma de C en los molares maxilares eran un hallazgo anatómico raro, pero en 2017, Ordinola-Zapata et al reportaron esta morfología en el 22% de los segundos molares maxilares con raíces fusionadas de tipos 1–5. Aunque inusual, esta alta incidencia fue explicada por el método observacional utilizado (imágenes de micro-CT) en una muestra de gran tamaño.

Por lo tanto, la investigación actual informa datos relevantes y originales que correlacionan aspectos morfológicos del piso de la cámara pulpar y la incidencia del canal MB2 en 150 segundos molares maxilares con diferentes tipos de fusión radicular utilizando tecnología de imagen micro-CT como herramienta analítica.

En el presente estudio, la incidencia más alta y más baja de fusión radicular en segundos molares maxilares fue de los tipos 1 (30%) y 5 (5.3%), respectivamente (Fig. 1, Tabla 1), lo cual está en acuerdo con investigaciones previas de micro-CT realizadas en subpoblaciones brasileñas y chinas. Sin embargo, la incidencia de otros tipos de fusión fue bastante diferente de lo reportado en la literatura, incluyendo un estudio de CBCT que reportó el tipo 2 como la configuración más común de una muestra de 1335 segundos molares maxilares en la que el 25.2% (n = 337) tenía raíces fusionadas. Aunque estas diferencias podrían explicarse por variaciones metodológicas, los clínicos deben estar al tanto de la alta incidencia de morfologías inusuales que incluyen la fusión de canales, morfología en forma de C y canales extra en dientes con raíces fusionadas. En este estudio, la mayor incidencia del canal MB2 se encontró en molares con tipos de fusión radicular 3 (75%), 2 (63%) y 4 (62%), mientras que la más baja fue el tipo 6 (10%). No obstante, a pesar de las diferencias en el número de canales radiculares principales y en la incidencia de MB2 observadas entre los tipos de fusión radicular, no se notó diferencia en las distancias medias de los orificios de los canales (Tabla 1). Por lo tanto, las muestras se combinaron en 2 subgrupos según la presencia o ausencia del canal MB2 y se compararon.

La justificación detrás de este estudio siguió los resultados de una investigación previa de CBCT realizada en molares maxilares no fusionados que reportó una mayor probabilidad de la presencia del canal MB2 si la relación de distancia interorificio MB-P/DB-P era mayor que 1.26. Esta relación fue calculada en el presente estudio, así como las distancias interorificio MB-DB y MB-P utilizando análisis ROC, considerando que estas distancias eran significativamente mayores en el grupo MB2 que en el grupo no MB2 (Tabla 2). A diferencia de los molares maxilares no fusionados, en este estudio, la distancia MB-P tuvo un mayor área bajo la curva que la distancia MB-DB o la relación MB-P/DB-P (Fig. 3), lo que indica que es un factor diagnóstico aceptable para predecir la presencia del canal MB2.

Además, los análisis de regresión logística y de la curva ROC demostraron que cuando la distancia interorificio MB-P era mayor de 4 mm, se podía esperar altamente la presencia del canal MB2. Esta información puede ser muy útil durante la inspección clínica del piso de la cámara pulpar con la ayuda de dispositivos de magnificación para localizar el canal MB2 sin una mayor exposición a la radiación, lo cual es consistente con el principio de "tan bajo como sea razonablemente alcanzable" defendido por la declaración conjunta de la Asociación Americana de Endodoncia y la Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial sobre el uso de imágenes CBCT en endodoncia.

En las clínicas, determinar la ubicación del canal MB2 puede ser difícil porque su orificio podría estar oculto debajo de una capa de dentina formada por dentina terciaria o calcificación causada por el envejecimiento o un proceso patológico. Para localizar el orificio MB2, se ha recomendado a los clínicos explorar una línea hipotética que conecte los orificios de los canales MB1 y P a 2–3 mm del primero hacia el canal P. Aunque puede ser válido en molares maxilares no fusionados, aplicar esta orientación a la muestra actual permitiría la identificación de solo el 9.2% de los orificios MB2, ya que la mayoría de ellos (90.8%) se localizaron a ~1.4 mm palatino al orificio MB1 y a una distancia media de 0.45 ± 0.32 mm (0.19–1.34 mm) mesial a la línea hipotética que conecta los orificios MB1 y P.

En este estudio, se midieron las angulaciones entre 2 orificios adyacentes para determinar el efecto de la presencia del canal MB2 e indicaron un aumento significativo en los ángulos MB y P cuando estaba presente el canal MB2. Krasner y Rankow correlacionaron la posición del orificio con las uniones del piso de la cámara y las paredes, lo que en última instancia determina los contornos de la cavidad de acceso endodóntico. Se informó un enfoque similar en un estudio de CBCT de molares maxilares no fusionados en una población taiwanesa, apoyando la modificación de la forma tradicional de la cavidad de acceso de un triángulo a una forma romboidal para localizar el orificio MB2 de manera más efectiva. Un aumento significativo en los ángulos MB y P causado por la presencia del canal MB2 puede indicar que la propuesta de modificación del diseño de la cavidad de acceso también es válida para los segundos molares maxilares con raíces fusionadas.

Según algunos autores, la fusión de raíces ocurre como una discontinuidad de la maduración de la raíz o la deposición de cemento entre raíces por envejecimiento. El mecanismo exacto detrás de esto aún está por determinarse; sin embargo, se ha hipotetizado que la configuración del canal radicular de los molares con raíces fusionadas se asemeja a la de los molares no fusionados si la fusión se forma por deposición de cemento, lo que significa que el envejecimiento puede ser un factor relevante que influye en la anatomía interna. Una revisión sistemática reciente realizada sobre estudios de CBCT también concluyó que factores preoperatorios como la edad, el sexo y la ubicación geográfica del paciente podrían favorecer a los clínicos para anticipar la ocurrencia del canal MB2 en molares maxilares. Por lo tanto, una limitación del estudio actual fue que se desconocía la edad de los pacientes en el momento de la extracción de los dientes. Se sugieren más estudios para investigar el efecto del envejecimiento en la anatomía interna de los dientes molares con raíces fusionadas.

Conclusiones

El canal MB2 se observó principalmente en los segundos molares maxilares con tipos de fusión de raíces 1–5. La distancia interorificio MB-P es un fuerte predictor de la presencia del canal MB2 en los segundos molares maxilares con raíces fusionadas, especialmente cuando esta distancia interorificio es mayor de 4 mm.

Autores: Cangul Keskin, Ali Kelesx y Marco Aurelio Versiani

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