Músculos masticatorios. Anatomía. Métodos de diagnóstico. Patologías musculares.

La región maxilofacial alberga dos grupos musculares clave: los músculos masticatorios, que controlan el movimiento de la mandíbula, y los músculos faciales, que contribuyen a las expresiones. Los músculos masticatorios son esenciales no solo para masticar, sino también para hablar, tragar e incluso cantar, mientras dan forma a la mandíbula y al esqueleto facial.

Los músculos masticatorios se dividen en tres categorías funcionales:

1. Elevadores de la mandíbula, incluidos los músculos masetero, temporal y pterigoideo medial, que cierran la mandíbula con precisión y fuerza.
2. Depresores de la mandíbula, como los músculos milohioideo, genihioideo y digástrico, que están unidos de manera única a dos estructuras móviles: la mandíbula y el hueso hioides.
3. Músculos pterigoideos laterales, que protruyen la mandíbula hacia adelante durante la contracción bilateral y la desplazan lateralmente con la activación unilateral.

Esta intrincada interacción entre grupos musculares permite que la mandíbula realice movimientos complejos y coordinados. Las contracciones activas de un conjunto de músculos se equilibran con la relajación controlada de sus antagonistas, asegurando una mecánica mandibular suave y precisa, crucial para la función oral.

Entender el papel de los músculos masticatorios en los Trastornos Temporomandibulares (TTM) es fundamental para ofrecer tratamientos efectivos. La disfunción de los músculos masticatorios es un factor clave en el dolor relacionado con los TTM, los desequilibrios oclusales y la mecánica mandibular, condiciones que encuentras regularmente en la práctica dental. Únete al curso "Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial: Protocolos de Tratamiento Actualizados" y adquiere conocimientos y metodologías avanzadas para abordar las complejidades de los TTM y mejorar los resultados para los pacientes.

Músculo Masetero

El músculo masetero es una estructura poderosa y compleja vital para la masticación. Consiste en dos capas: la capa superficial, con fibras alineadas oblicuamente, se adhiere al borde inferior del arco cigomático, mientras que la capa profunda, con fibras orientadas verticalmente, se origina internamente e integra con la fascia temporal. Estas capas se insertan ampliamente, desde la tuberosidad masetérica del ángulo mandibular hasta la superficie lateral posterior del ramo, extendiéndose cerca del segundo molar.

La porción profunda del masetero, a veces denominada músculo cigomático-mandibular, se origina de la superficie interna del arco cigomático y se conecta al proceso coronoides. Esta porción puede funcionar como un antagonista del músculo temporal posterior mientras sinergiza con el músculo pterigoideo lateral. Las regiones superior e inferior del masetero están claramente separadas cerca de la sección superior posterior.

Los músculos y tejidos circundantes desempeñan roles complementarios. El masetero está parcialmente cubierto por los músculos platisma y risorio, que contribuyen a las expresiones faciales. El platisma se activa durante el apretamiento firme y se conecta al orbicular de los labios, mientras que el risorio responde a las emociones. Además, el tercio inferior del masetero se encuentra aproximadamente a 2–3 cm anterior al músculo esternocleidomastoideo, que también puede contraerse durante el apretamiento. Parte del masetero está envuelta por el tejido de la glándula parótida.

Funcionalmente, el masetero facilita el cierre fuerte de la mandíbula. La contracción bilateral eleva la mandíbula, mientras que la activación unilateral la desplaza hacia afuera y hacia el lado activo. El masetero también ayuda en la protrusión mandibular y estabiliza los movimientos. Inervado por la rama masetérica del nervio trigémino (nervio craneal V), desempeña un papel integral en la masticación y la mecánica mandibular.

Músculo Temporalis 

El músculo temporalis, una estructura en forma de abanico, se origina en la fosa temporal y la porción escamosa del hueso temporal. Sus fibras convergen en un tendón fuerte que pasa por debajo del arco cigomático para unirse al borde anterior y la superficie interna del proceso coronoides de la mandíbula, extendiéndose a lo largo del borde anterior del ramo ascendente casi hasta el tercer molar.

Este músculo se puede dividir en tres regiones funcionales según la orientación de las fibras. Las fibras anteriores se inclinan hacia adelante, ayudando principalmente en el apretamiento, a menudo trabajando sinérgicamente con el masetero. Las fibras medias corren verticalmente y contribuyen a la elevación de la mandíbula, mientras que las fibras posteriores alineadas horizontalmente retraen o reposicionan una mandíbula protrusa hacia atrás, actuando como antagonistas del masetero durante tales movimientos. Cuando todas las fibras se contraen simultáneamente, trabajan juntas para elevar la mandíbula, asegurando una mecánica de mandíbula precisa y controlada.

Inervado por las ramas temporales de la división mandibular del nervio trigémino (nervio craneal V), el músculo temporal juega un papel vital en la masticación y la posición mandibular.

Músculo Pterigoideo Medial

El músculo pterigoideo medial se origina en la superficie medial de la placa pterigoidea lateral y la fosa pterigoidea, extendiéndose hasta el hueso palatino. Su inserción abarca la superficie medial del ángulo mandibular y el ramo, alcanzando el área alrededor del foramen mandibular.

Funcionalmente, el pterigoideo medial juega un papel crítico en la elevación de la mandíbula, asistiendo en la protrusión y facilitando la posición lateral. La contracción bilateral eleva y protruye la mandíbula, mientras que la activación unilateral la desplaza hacia el lado opuesto, permitiendo movimientos laterales precisos. Este músculo está inervado por una rama de la división mandibular del nervio trigémino (nervio craneal V), subrayando su importancia en la masticación coordinada y la mecánica de la mandíbula.

A través de su estructura anatómica y funcionalidad, el músculo pterigoideo medial opera como un estabilizador clave y motor de la dinámica mandibular.

Músculo Pterigoideo Lateral

El músculo pterigoideo lateral, con sus dos cabezas distintas, es fundamental para los movimientos mandibulares, particularmente la protrusión y estabilización de la articulación temporomandibular (ATM). La cabeza inferior se origina en la superficie externa de la placa pterigoidea lateral, mientras que la cabeza superior surge del ala mayor del hueso esfenoides. Ambas cabezas convergen en puntos de inserción en el cuello anterior del cóndilo mandibular, la cápsula de la ATM y la parte frontal del disco articular.

Cada cabeza desempeña roles específicos durante la dinámica de la mandíbula. La cabeza superior está principalmente activa durante las acciones de cierre de la mandíbula, como masticar, apretar y tragar. Asegura la alineación y estabilización adecuadas de la cabeza condilar y el disco articular contra la eminencia articular durante el cierre mandibular. En contraste, la cabeza inferior se activa durante la apertura y protrusión de la mandíbula, facilitando el movimiento hacia abajo, hacia adelante y contralateral del cóndilo. Juntas, las dos cabezas permiten la proyección, depresión y abducción contralateral de la mandíbula, al tiempo que contribuyen a la estabilización general de la articulación.

Cuando ambos músculos pterigoideos laterales se contraen simultáneamente, rotan las cabezas condilares y propulsan la mandíbula hacia adelante. La activación unilateral desplaza la mandíbula lateralmente. Esta actividad coordinada es esencial para movimientos mandibulares precisos durante la masticación y el habla. El músculo pterigoideo lateral está inervado por la rama mandibular del nervio trigémino (nervio craneal V).

El movimiento mandibular depende de la interacción armoniosa de los músculos masticatorios. Mientras un grupo se contrae activamente, sus antagonistas se estiran, asegurando movimientos equilibrados y eficientes esenciales para la masticación.

Métodos de Diagnóstico

Existen varios métodos de diagnóstico utilizados para evaluar los músculos masticatorios, cada uno ofreciendo información sobre su función y posibles problemas. Estos métodos ayudan a detectar condiciones como la hipertonía muscular, la hipotonía, la disfunción o los desequilibrios oclusales.

Las técnicas de diagnóstico modernas, como la electromiografía (EMG), el diagnóstico por ultrasonido y las pruebas de función muscular basadas en aire comprimido, ofrecen valiosos conocimientos sobre el estado de los músculos masticatorios. Estos métodos pueden ayudar a identificar condiciones ocultas como la hipertonía y la hipotonia, que pueden surgir no solo de trastornos específicos relacionados con la mandíbula, sino también como resultado de desequilibrios o disfunciones en la articulación temporomandibular (ATM). Al examinar la anatomía de los músculos masticatorios desde la perspectiva de la cinemática y la dinámica de la mandíbula inferior, podemos detectar alteraciones que podrían contribuir a procesos patológicos. Esto permite un diagnóstico oportuno, un diagnóstico diferencial y la formulación de un diagnóstico preliminar.

Los pacientes a menudo buscan tratamiento en clínicas dentales por quejas relacionadas con cambios morfológicos y funcionales en el aparato masticatorio. Estos problemas pueden involucrar alteraciones en la cinemática de la mandíbula inferior, que a menudo son las causas subyacentes de varios trastornos de la ATM y de los músculos masticatorios. La etiología y la patogenia de estos trastornos pueden verse influenciadas por factores como anormalidades en la articulación y la oclusión, procesos patológicos y enfermedades de otros componentes del aparato masticatorio, trastornos psicológicos, desequilibrios endocrinos, enfermedades metabólicas e infecciosas, y traumatismos (por ejemplo, microtraumatismos, contusiones o fracturas de la mandíbula inferior). Es importante señalar la interrelación de estos factores etiológicos y patogenéticos. Sin embargo, aún falta un estándar médico-económico unificado para la atención ambulatoria de pacientes con enfermedades de la ATM y de los músculos masticatorios, lo que lleva a quejas y preocupaciones justificadas por parte de los pacientes. Por lo tanto, optimizar el diagnóstico y tratamiento de estas condiciones sigue siendo un tema significativo en la práctica dental.

Descuidar o subestimar los aspectos funcionales del aparato masticatorio—como la relación central, las interacciones oclusales y las características dinámicas individuales en casos clínicos complejos relacionados con la patología de la ATM—puede resultar en situaciones de conflicto y graves consecuencias para los pacientes. Esto a menudo se manifiesta como dificultades para adaptarse a prótesis dentales que no se alinean con el estado dental o las necesidades funcionales del paciente, lo que impacta en la efectividad del tratamiento.

Modalidades de Diagnóstico para la Disfunción de los Músculos Masticatorios: Electromiografía y Resonancia Magnética.
 

Electromiografía (EMG)

La electromiografía (EMG) es una piedra angular en la evaluación de la actividad neuromotora de los músculos masticatorios. Al analizar la actividad bioeléctrica, proporciona información sobre la coordinación muscular, la simetría y la capacidad funcional, ayudando en el diagnóstico de trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) y disfunciones relacionadas.

Procedimiento y Metodología
La EMG emplea electrodos de superficie o de aguja para medir señales eléctricas durante la actividad muscular. Los electrodos de copa de superficie se colocan típicamente en puntos motores para evaluar la actividad muscular emparejada bilateralmente, asegurando una evaluación completa de la simetría funcional. Para objetivos específicos como el músculo pterigoideo lateral, se pueden preferir los electrodos de aguja por su precisión, a pesar de sus limitaciones durante actividades dinámicas como la masticación.

Para mejorar la precisión diagnóstica, la EMG integra pruebas funcionales que incluyen:

• Pruebas de oclusión central para medir la actividad durante el cierre de la mandíbula.
• Masticación específica de tareas para evaluar la actividad funcional en tiempo real.
• Posición de reposo de la mandíbula para identificar la tensión muscular anormal en la línea base.

Hallazgos en la Disfunción
Los cambios patológicos observados a través de EMG en casos de trastornos de la ATM incluyen:

• Asimetría en la actividad muscular pareada, indicativa de un desequilibrio neuromuscular.
• Relaciones de actividad alteradas entre los músculos agonistas y antagonistas.
• Actividad de reposo espontánea, sugestiva de tensión muscular crónica.
  Por ejemplo, los pacientes con oclusión distal pueden exhibir hiperactividad compensatoria en los músculos suprahioideos, junto con una actividad reducida en los músculos masetero y temporal. Reconocer estos patrones ayuda a adaptar las estrategias terapéuticas.

Imágenes por Resonancia Magnética (IRM)

La IRM es una modalidad de imagen de referencia para evaluar la integridad estructural y funcional de los músculos masticatorios, particularmente los músculos pterigoideos medial y lateral. Estos músculos están situados profundamente y son difíciles de evaluar mediante métodos convencionales, lo que hace que la IRM sea indispensable en el diagnóstico de disfunciones de la ATM.

Rol en el Diagnóstico de Disfunción de la ATM
La IRM captura cambios estructurales y patológicos detallados a lo largo de toda la longitud de los músculos masticatorios, incluyendo:

• Morfología y Tamaño: Variaciones en las dimensiones musculares vinculadas a anormalidades oclusales e intraarticulares.
• Localización de la Patología: Identificación de zonas lineales hipointensas que correlacionan con disfunción clínica.
• Asociaciones Dinámicas: Estudios han demostrado que las variaciones anatómicas del músculo pterigoideo lateral influyen significativamente en las condiciones intraarticulares de la ATM.

Los hallazgos de la RM, como los de las imágenes ponderadas en T1 (T1WI) y las secuencias de eco de gradiente (GRE), se correlacionan con los síntomas clínicos y otras modalidades de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la ultrasonografía. Estas observaciones proporcionan una base para comprender la progresión de la enfermedad y formular un pronóstico.

Patologías Musculares en el Dolor Facial: Parafunción, Bruxismo y Disfunción Musculoesquelética

El dolor musculoesquelético facial representa una compleja interacción de actividad muscular patológica, desequilibrios estructurales y factores psicogénicos, que a menudo se manifiestan en condiciones como la parafunción muscular, el bruxismo y los síndromes de dolor asociados. Comprender su etiología, patogénesis y manejo es esencial para un diagnóstico y tratamiento efectivos.

1. Parafunción muscular

La parafunción muscular se refiere a la actividad muscular anormal, excesiva o habitual que no está relacionada con la función fisiológica, como apretar o rechinar los dientes sin masticar. Esto puede sobrecargar los músculos masticatorios, llevando a la hipertonía y a la formación de puntos gatillo miofasciales (PGMs). Estas zonas localizadas de tensión muscular pueden provocar dolor que irradia a través de la cara, cabeza y cuello. Los síntomas clave incluyen:

• Dolor facial o en la mandíbula, particularmente durante el estrés o al masticar.
• Movilidad restringida de la mandíbula o desviación durante la apertura y cierre.
• Rigidez muscular palpable y sensibilidad.

Los comportamientos parafuncionales, como el apretamiento prolongado de los dientes durante la concentración o el sueño, exacerban la tensión mecánica en el sistema masticatorio, predisponiendo a los pacientes a trastornos de la articulación temporomandibular (ATM).

2. Bruxismo

El bruxismo, una forma específica de actividad parafuncional, se caracteriza por el rechinamiento o apretamiento involuntario de los dientes, a menudo durante el sueño (bruxismo del sueño) o la vigilia (bruxismo de vigilia). Esta condición está influenciada por el estrés, la ansiedad, las predisposiciones hereditarias o las alteraciones del sueño. Sus efectos incluyen:

• Desgaste Dental: Desgaste localizado o generalizado, que afecta la estética y la función.
• Hipertrofia Muscular: Particularmente en los músculos masetero y temporal, contribuyendo al dolor facial.
• Sobrecarga de la ATM: Que conduce a inflamación, ruidos articulares o osteoartritis.
• Desarrollo de MTP: Dolor que irradia a áreas adyacentes, incluyendo las sienes, mejillas y mandíbula.

Las herramientas de diagnóstico avanzadas, como la electromiografía (EMG) y la imagenología, son vitales para detectar el bruxismo y la tensión muscular asociada.

3. Dolor musculoesquelético facial

El dolor musculoesquelético facial a menudo está entrelazado con la parafunción y el bruxismo, agravado por asimetrías estructurales o problemas musculoesqueléticos sistémicos, como la escoliosis o desequilibrios esqueléticos. Los mecanismos fisiopatológicos incluyen:

• Puntos Gatillo y Dolor Crónico: La sobrecarga muscular crónica crea Puntos Gatillo MTP, lo que lleva a dolor en patrones específicos:
  • El dolor temporal a menudo se asocia con MTP en los músculos trapecio, temporal y esternocleidomastoideo.
  • El dolor en el oído y la zona de la ATM puede resultar de disfunción en los músculos pterigoides y masetero.
  • El dolor orbital puede estar vinculado a MTP en el orbicular de los ojos, trapecio, masetero y esternocleidomastoideo.
  • El dolor en las mejillas y dental en ambas mandíbulas, superior e inferior, son comúnmente causados por MTP en el masetero, pterigoides laterales y músculos trapecio.
  • El dolor de garganta está frecuentemente relacionado con MTP en los músculos digástrico, pterigoides y esternocleidomastoideo.
• Movilidad Restringida: Limitaciones funcionales en la apertura de la mandíbula o desviaciones debido a la hipertonía muscular o disfunción articular.
• Interacciones Neurológicas: En casos severos, condiciones como la neuralgia del trigémino pueden exacerbar el dolor musculoesquelético.

Estrategias de manejo

El dolor orofacial y los trastornos temporomandibulares (TTM) pueden presentar desafíos diagnósticos y terapéuticos. Domina el proceso de distinguir entre varios TTM y condiciones relacionadas y explora los estándares de tratamiento establecidos por líderes como Jeffrey P. Okeson, Gary D. Klasser y Lawrence Gottesman en nuestro curso “Escuela Americana de Tratamiento Basado en Evidencias de los Trastornos Temporomandibulares”!

Un enfoque multidisciplinario es crucial para manejar estas patologías musculares, enfocándose tanto en el alivio de los síntomas como en las causas subyacentes:

1.  Manejo del dolor:

• AINEs (por ejemplo, lornoxicam) para la inflamación y el alivio del dolor.
• Inyecciones de puntos gatillo con anestésicos locales o relajantes musculares.
• Férulas ortopédicas para reducir el estrés en el sistema masticatorio.

2.  Abordaje de la Parafunción y el Bruxismo:

• Intervenciones conductuales y técnicas de manejo del estrés.
• Dispositivos orales personalizados para proteger los dientes y minimizar la tensión muscular durante el sueño.

3.  Fisioterapia y Rehabilitación:

• Terapia láser intraoral para la relajación profunda de los músculos.
• Terapia manual enfocada en los músculos pterigoideos laterales y cervicales.

4.  Apoyo Psicológico:

• Antidepresivos o ansiolíticos para pacientes con dolor crónico y angustia emocional significativa.

5.  Medidas Preventivas a Largo Plazo:

• Intervenciones ortodónticas o protésicas para corregir desequilibrios oclusales.
• Ejercicios de relajación para reducir la tensión muscular.

La parafunción muscular, el bruxismo y el dolor musculoesquelético facial son condiciones interconectadas con implicaciones significativas para la salud dental y general. Su manejo requiere un enfoque integrado que combine el alivio del dolor, la corrección estructural y la modificación del comportamiento. Las herramientas de diagnóstico avanzadas y los planes de tratamiento individualizados pueden mejorar en gran medida los resultados, abordando tanto los síntomas como las causas subyacentes de estos trastornos desafiantes.

La disfunción muscular puede afectar significativamente los resultados ortodónticos, potencialmente agravando los desafíos del tratamiento y prolongando la atención. Al unirte a nuestro curso “Técnicas de fisioterapia musculoesquelética en Ortodoncia: Enfoque basado en evidencia y Protocolos Clínicos” integrarás conceptos musculoesqueléticos en tu práctica, prevenirás la parafunción muscular y aprenderás protocolos avanzados para diagnosticar TMDs, CCMD y dolor orofacial.