Articulación Temporomandibular (ATM). Estructuras Anatómicas. Irrigación Vascular. Inervación.

La articulación temporomandibular (ATM) es una estructura compleja de manera única, tanto en su anatomía como en su biomecánica. Comprende el cóndilo mandibular, la fosa glenoidea del hueso temporal y un disco articular fibrocartilaginoso interpuesto. Este disco separa la articulación en compartimentos superior e inferior, cada uno lleno de líquido sinovial. Enclavado por una cápsula fibrosa revestida con membrana sinovial, el disco está soportado externamente por uniones a varios músculos y tendones. La cápsula no solo alberga el ligamento lateral, sino que también se conecta con otros ligamentos de soporte como los ligamentos esfenomandibular y estilomandibular. Sus funciones principales incluyen proteger la articulación y limitar el movimiento excesivo. Los músculos clave involucrados en la función de la ATM incluyen:

• Los músculos masticatorios, notablemente el pterigoideo lateral, que se ancla a la fosa pterigoidea y al disco articular.
• Músculos de la expresión facial.
• Músculos del cuello anterior.

Esta articulación exhibe una movilidad significativa, con acciones independientes que ocurren en los compartimentos superior e inferior. Cuando la mandíbula está cerrada (oclusión central), las cabezas condilares descansan dentro de las fosas glenoideas. Durante la apertura de la boca, las cabezas condilares rotan sobre un eje central, moviéndose predominantemente dentro del compartimento inferior. A medida que la boca se abre más, estas cabezas se deslizan hacia adelante junto a los discos articulares, alcanzando las crestas de los tubérculos articulares y comprometiendo los compartimentos superiores.

Cuando la boca se cierra, las cabezas y discos condilares se retraen. Los movimientos hacia adelante y hacia atrás generalmente se limitan al compartimento superior. Los movimientos laterales de la mandíbula, limitados a aproximadamente 15 grados, implican que una cabeza y disco condilar avancen hacia adelante y hacia abajo a lo largo del tubérculo, mientras que la cabeza condilar opuesta permanece en su lugar, rotando dentro de la fosa.

La articulación temporomandibular juega un papel crucial en los casos de dolor orofacial. Sin embargo, estas condiciones a menudo son difíciles de diagnosticar y tratar debido a su naturaleza intrincada y la comprensión limitada de los mecanismos subyacentes que contribuyen a su etiología y patogénesis. Para aquellos que buscan una comprensión integral de la disfunción de la ATM, el dolor facial y la oclusión, recomendamos el curso "Oclusión, disfunciones de la ATM y dolor orofacial de la A a la Z" del Dr. Jeffrey P. Okeson.

Estructuras óseas de la ATM

El marco óseo de la articulación temporomandibular comprende tres formaciones:

• cóndilo mandibular
• fosa glenoidea del hueso temporal
• eminencia articular (tubérculo)

Cóndilo

El cóndilo, ubicado en el ramo mandibular, tiene una forma ovalada, con su eje largo orientado en un ligero ángulo medial de aproximadamente 140° en relación con el plano horizontal. Su superficie articular está cubierta por fibrocartílago, debajo del cual se encuentran capas de hueso cortical y trabecular. En la vista frontal, el polo lateral del cóndilo está posicionado más bajo que el polo medial.

Fosa glenoidea

La fosa glenoidea, una depresión ovalada y poco profunda en la región infratemporal del hueso temporal, forma un componente clave de la ATM. Está bordeada anteriormente por el proceso cigomático y posteriormente por el meato auditivo externo. La eminencia articular se proyecta desde su límite anterior, mientras que el aspecto posterior está definido por la porción timpánica. En la dirección medial-lateral, la fisura escamotimpánica atraviesa el área, ramificándose medialmente en las fisuras petrosquamosa y petro timpánica. La fisura petro timpánica es particularmente significativa ya que transmite el nervio cuerda del tímpano, una rama del nervio facial responsable de la sensación del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y la inervación parasimpática a las glándulas salivales.

Esta estrecha relación anatómica entre la ATM y la cuerda del tímpano sugiere que la disfunción de la ATM podría afectar potencialmente al nervio, llevando a síntomas como alteraciones del gusto o disfunción de las glándulas salivales. La estructura ósea de la fosa glenoidea es notablemente delgada, a veces compuesta solo por una única capa de hueso compacto que la separa de la cavidad craneal.

Eminencia articular

La eminencia articular, ubicada anterior a la fosa glenoidea en la base del proceso cigomático, juega un papel fundamental en el movimiento del cóndilo durante la apertura de la boca. Esta proyección cilíndrica está orientada mediolateralmente y presenta una curva sigmoidea en el plano sagital. Desde una perspectiva frontal, la eminencia muestra una curvatura cóncava, dándole una forma similar a una silla de montar cuando se observa desde abajo. La eminencia tiene dos pendientes distintas: la pendiente anterior, situada frente al ápice, y la pendiente posterior, ubicada justo antes de la fosa articular. Ambas están cubiertas de fibrocartílago y trabajan junto con el disco articular para facilitar una articulación suave y la distribución de cargas durante el movimiento mandibular.

Disco articular

El disco articular separa la articulación temporomandibular (ATM) en cámaras superiores e inferiores y funciona para facilitar un movimiento suave. Tiene forma de un óvalo aplanado lateralmente e incluye tres regiones clave: la banda posterior gruesa, la banda anterior más delgada y la zona intermedia esbelta, que soporta la mayor carga funcional. La banda posterior se transforma en la zona bilaminar, compuesta de fibras elásticas y de colágeno, anclando el disco a la fosa articular y al cuello condilar. La zona intermedia, carente de vasos sanguíneos, recibe nutrientes a través de la perfusión de fluidos y es susceptible a daños bajo estrés excesivo o disfunción articular. El disco anterior está conectado de manera diferente a cada lado: medialmente, se mezcla con el tendón del músculo pterigoideo lateral y se adhiere de manera laxa a las estructuras cercanas, mientras que lateralmente, está fijado de manera segura por un ligamento.

Ligamentos que soportan la ATM

Los ligamentos proporcionan soporte estructural y restringen el movimiento excesivo en la ATM. Están compuestos de fibras de colágeno duraderas, pero pueden estirarse bajo estrés patológico. Hay tres ligamentos funcionales y dos accesorios asociados con la ATM:

1. Ligamentos laterales: Estos conectan los bordes medial y lateral del disco al cóndilo, permitiendo movimientos de rotación mientras previenen el desplazamiento lateral.
2. Ligamento capsular: Rodeando la ATM, este ligamento se conecta al hueso temporal y al cóndilo, asegurando estabilidad, resistiendo la separación de los componentes de la articulación y reteniendo líquido sinovial para la lubricación.
3. Ligamento lateral (temporomandibular): Fortaleciendo la articulación lateralmente, este ligamento incluye componentes oblicuos externos e internos horizontales que previenen la apertura excesiva de la boca, el movimiento hacia atrás del disco y el cóndilo, y la sobreextensión del músculo pterigoideo lateral.
4. Ligamento esfenomandibular: Originándose del hueso esfenoides, se extiende hasta la lingula en el ramo mandibular, apoyando la alineación de la articulación mientras permite el paso de la arteria maxilar y el nervio auriculotemporal.
5. Ligamento estilomandibular: Extendiendo desde el proceso estiloides hasta el ramo mandibular, restringe el movimiento excesivo hacia adelante de la mandíbula durante la protrusión.

Músculos

Músculo temporal

El músculo temporal, el más fuerte de los músculos masticatorios, se origina en la fosa temporal en la superficie lateral del cráneo. Consiste en tres grupos de fibras:

• Fibras anteriores corren verticalmente hacia abajo desde la parte frontal de la fosa temporal.
• Fibras medias descienden ligeramente hacia adelante desde la región central de la fosa temporal.
• Fibras posteriores se extienden hacia adelante desde la parte trasera de la fosa.

Todas las fibras convergen e insertan cerca del proceso coronoides de la mandíbula. A medida que el músculo pasa por la región infratemporal, se desliza por debajo del arco cigomático, entrelazándose con las fibras del músculo masetero. También puede unirse cerca de la muesca mandibular y el área retromolar. Este músculo juega un papel vital en el cierre de la mandíbula.

La inervación es proporcionada por los nervios temporales profundos de la rama mandibular del nervio trigémino, mientras que las arterias temporales profundas de la arteria maxilar suministran sangre.

Músculo masetero

El músculo masetero, de forma cuadrilátera, se origina a lo largo del borde inferior del arco cigomático y se adhiere a la mayor parte de la superficie lateral del ramo mandibular. Tiene dos partes:

• Porción superficial: Las fibras descienden posteriormente y se adhieren alrededor de la sutura cigomático-maxilar.
• Porción profunda: Las fibras descienden anteriormente e intercalan con el músculo temporal.

Algunas fibras profundas se originan independientemente del hueso cigomático y del arco, anclándose cerca de la muesca mandibular. El masetero eleva la mandíbula verticalmente para un contacto intercuspal óptimo. Cuando se contrae unilateralmente, desplaza la mandíbula lateralmente.

El músculo está inervado por la rama mandibular del nervio trigémino y recibe sangre de la rama masetérica de la arteria maxilar, la arteria facial y ramas directas de la arteria carótida externa.

Músculo pterigoideo medial

El pterigoideo medial es un músculo rectangular que se origina de la fosa pterigoidea y del proceso pterigoideo del hueso esfenoides, insertándose en la tuberosidad pterigoidea en el ángulo de la mandíbula. Tiene dos partes:

• Parte profunda: Surge principalmente de la superficie medial de la placa pterigoides lateral y del proceso piramidal del hueso palatino.
• Parte superficial: Las fibras se entrelazan con el músculo masetero a lo largo del borde inferior de la mandíbula y con el músculo pterigoides lateral en la parte anterior.

La contracción bilateral ayuda en la elevación mandibular, mientras que la contracción unilateral causa movimiento lateral de la mandíbula. El músculo está inervado por la rama pterigoides medial del nervio mandibular, con suministro sanguíneo por ramas de la arteria maxilar.

Músculo pterigoides lateral

El pterigoides lateral tiene dos cabezas distintas:

• Cabeza superior: Se origina de la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides.
• Cabeza inferior: Surge de la superficie lateral de la placa pterigoides lateral y parcialmente del hueso maxilar.

Las fibras corren posterolateralmente, insertándose en la fosa pterigoides del cuello mandibular y en el disco articular y cápsula de la ATM. La cabeza superior se adhiere principalmente a la cápsula articular y al disco, mientras que la cabeza inferior se ancla al cóndilo.

El pterigoideo lateral desplaza la cabeza condilar hacia adelante durante la apertura de la boca, moviendo el disco con él. La contracción unilateral conduce al desplazamiento mandibular lateral. La inervación es por las ramas pterigoideas laterales del nervio mandibular, con suministro sanguíneo por las ramas pterigoideas de la arteria maxilar. Existe una variación racial notable en la posición de la arteria maxilar en relación con el músculo.

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Suprimento vascular de la ATM

El suministro sanguíneo de la ATM proviene de:

1. Ramas de la arteria temporal superficial: Arterias facial transversa, temporal media y cigomático-orbital.
2. Ramas de la arteria maxilar: Arterias auricular profunda, timpánica anterior, meníngea media, temporal profunda posterior y masetérica.

Estos vasos forman una red arterial alrededor de la cápsula articular. La porción intermedia del disco articular es avascular, con regiones periféricas suministradas anterior y posteriormente, especialmente en la parte posterior.

Resumen de la inervación

• ATM y músculos masticatorios: Rama mandibular del nervio trigémino.
• Músculos faciales: Nervio facial.
• Músculos del cuello anterior: Nervio mandibular, nervio facial y plexo cervical.
• Músculos laterales del cuello y escalenos: Nervio accesorio y ramas del plexo cervical.

Inervación de la ATM

La articulación temporomandibular (ATM) está principalmente inervada por ramas del nervio auriculotemporal, una rama del nervio mandibular. El nervio auriculotemporal se divide en cinco ramas:

1. Piel del conducto auditivo externo
2. Glándula parótida
3. Rama de conexión con el nervio facial
4. Nervio auricular anterior
5. Rama terminal del nervio temporal superficial

De estos, ramas adicionales más pequeñas inervan la ATM. Además, los nervios masetérico y temporal profundo posterior, que sirven principalmente a los músculos masticatorios, contribuyen a la inervación de la articulación. El papel de las ramas del nervio facial y del pterigoideo lateral en la inervación de la ATM no se comprende completamente. Los nervios ascienden desde ambos lados anterior y posterior para suministrar la cabeza condilar.

Inervación de la cápsula articular

La cápsula articular recibe inervación desde diferentes direcciones:

• Medialmente: Ramas articulares directas del nervio auriculotemporal.
• Lateralmente: Ramas articulares de la rama comunicante del nervio facial, con alguna contribución del nervio temporal superficial.
• Anteriormente: Inervada por ramas articulares de los nervios masetérico y temporal profundo posterior.
• Posteriormente: Ramas articulares del nervio auriculotemporal, nervio del canal auditivo externo, nervio auricular anterior y nervio temporal superficial.

La densidad de las fibras nerviosas varía a lo largo de la cápsula. La parte posterior, con tejido conectivo más laxo, está más ricamente suministrada de nervios y vasos sanguíneos que la parte anterior. La densidad de las fibras nerviosas disminuye medialmente, particularmente en el tercio medial de la cápsula, donde la mayoría de las fibras terminan como terminaciones nerviosas libres.

Distribución de los nervios en el disco articular

El disco articular recibe fibras nerviosas de la cápsula articular circundante. Los nervios entran principalmente en las regiones anterior y posterior, con una concentración particularmente alta en el margen posterior. Las porciones media y lateral del disco tienen menos fibras nerviosas, concentradas a lo largo de la periferia. Notablemente, la zona intermedia está desprovista de fibras nerviosas, lo que indica que sufre una carga significativa durante la masticación.

Distribución nerviosa en la cabeza condilar

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La cabeza condilar está inervada por ramas de los nervios que suministran la cápsula articular. Estos nervios entran en el compartimento inferior, pasando a través de la capa fibrosa y ascendiendo para inervar la membrana sinovial, el tejido conectivo que recubre y el cartílago articular. Algunas fibras también descienden para inervar el cuello del proceso condilar. Hay más fibras nerviosas en la porción anterior de la cabeza condilar en comparación con la parte posterior.

Esta extensa inervación de la ATM y sus componentes apoya funciones esenciales como la propriocepción, el movimiento y la función general de la articulación, permitiendo movimientos coordinados de la mandíbula durante actividades como la masticación.