La Influencia de un Nuevo Movimiento Clínico para Instrumentos Endodónticos en la Incidencia del Dolor Postoperatorio

Resumen

Objetivos. Estudios previos mostraron que los movimientos motores juegan un papel importante en la determinación de la extrusión apical de desechos. Por lo tanto, se ha propuesto un nuevo movimiento clínico (MIMERACI). La idea básica es avanzar lentamente (avance de 1 mm), y después de cada 1 mm, retirar el instrumento del canal, limpiar las flautas e irrigar. El objetivo del estudio fue comprobar si el uso clínico de la técnica MIMERACI influiría o no en el dolor postoperatorio.

Materiales y métodos. Para el estudio se seleccionaron 100 dientes que solicitaron tratamiento endodóntico y se dividieron en dos grupos similares según anatomía, síntomas preoperatorios y vitalidad, presencia o ausencia de lesión periapical. Todos los dientes fueron moldeados, limpiados y obturados por el mismo operador, utilizando los mismos instrumentos NiTi. La única diferencia entre los dos grupos fue la técnica de instrumentación: tradional (grupo A) vs MIMERACI (grupo B). La evaluación del dolor postoperatorio se realizó 3 días después del tratamiento. La presencia, ausencia y grado de dolor se registraron con una escala analógica visual (EVA), validada en estudios previos. Los datos recopilados se analizaron estadísticamente mediante la prueba de Tukey post hoc de ANOVA unidireccional.

Resultados. Para las puntuaciones de dolor VAS, la técnica MIMERACI mostró resultados significativamente mejores que el grupo A (p=0,031). En general, tanto la incidencia como la intensidad de los síntomas fueron significativamente menores. Se produjeron brotes en 3 pacientes, pero ninguno tratado con la técnica MIMERACI.

Conclusiones. Dado que los desechos extruidos pueden provocar más dolor postoperatorio, los resultados obtenidos mediante el uso de la técnica MIMERACI probablemente se deban a muchos factores: una mejor eliminación mecánica y menos producción de desechos y una irrigación más eficiente durante la instrumentación.

Introducción

Los dentistas son conscientes de que los procedimientos de preparación del conducto radicular no son fáciles de realizar, debido a las complejidades anatómicas y limitaciones de los instrumentos endodónticos, lo que a menudo resulta en un alto riesgo de errores iatrogénicos. Algunos errores iatrogénicos, como la rotura de instrumentos, el bloqueo del conducto o el transporte, pueden afectar drásticamente el resultado del tratamiento al impedir un desbridamiento y desinfección válidos de los sistemas de conductos radiculares. Otros errores, como la extrusión apical de desechos, pueden no tener un impacto tan alto en el resultado del tratamiento, pero pueden afectar significativamente el malestar postoperatorio de los pacientes. Además, incluso si son menos dramáticos, tales errores iatrogénicos son muy frecuentes. Se ha demostrado que en la gran mayoría de los casos clínicos, fragmentos de dentina, fragmentos de tejido pulpar, tejido necrótico, microorganismos y irrigantes intracanal pueden ser extruidos del foramen apical durante la instrumentación del conducto, y provocar inflamación postoperatoria del tejido periapical, con aumento del dolor y/o brotes. La incidencia y relevancia de estos síntomas dependen principalmente de la cantidad de desechos extruidos, la cantidad y tipo de bacterias dentro de ellos, la patología inicial y la respuesta del huésped.

Si bien existen predictores estadísticos del dolor postoperatorio (dientes no vitales, pacientes ya con dolor, dientes asintomáticos con lesiones, etc.), su ocurrencia puede no ser inevitable, pero en gran medida puede ser minimizada mediante el uso de técnicas adecuadas de instrumentación e irrigación. Por lo tanto, la prevención es principalmente una función de proporcionar un tratamiento excelente, más precisamente creando un canal bien limpio y desinfectado, eliminando la mayoría de los desechos orgánicos e inorgánicos del espacio del canal y utilizando técnicas de instrumentación que reduzcan el riesgo de extrusión de los contenidos del canal durante el proceso.

En las últimas décadas ha habido una mejora significativa en los instrumentos de conducto radicular con la introducción de la aleación de níquel-titanio (NiTi). Se han propuesto diseños y procesos de fabricación innovadores para producir instrumentos más seguros y eficientes, y para simplificar los procedimientos reduciendo el número de instrumentos de níquel-titanio y, en consecuencia, el tiempo de instrumentación. Más recientemente, se han comercializado nuevos motores que utilizan reciprocación en lugar de rotación continua, para aumentar la resistencia a la ruptura, pero se ha encontrado que estos nuevos instrumentos y movimientos tienden a extruir más desechos y/o disminuir la calidad del desbridamiento clínico.

Dado que el movimiento motor juega un papel tan importante en la determinación de la extrusión apical de desechos, el movimiento clínico (que es la forma en que los clínicos utilizan un instrumento dentro del canal) también puede tener un papel similar. Por lo tanto, se ha propuesto un nuevo movimiento clínico, diseñado para mejorar la seguridad y eficiencia de la instrumentación de NiTi: la técnica “MIMERACI” (Fig. 1). El movimiento funciona tanto para rotación continua como para reciprocación, porque el movimiento resultante de cualquier reciprocante de NiTi es una rotación no continua.

MIMERACI es un acrónimo que significa: MI = Inserción Manual, ME = Compromiso Mínimo, R = Retirar (instrumento del canal) AC = Y Limpiar las flautas I = Irrigar.
La idea básica es avanzar lentamente (máximo 1 mm de avance) dentro del canal, y después de cada avance de 1 mm retirar el instrumento del canal, limpiar las flautas e irrigar. De esta manera, el instrumento tiene un compromiso mínimo, produce menos desechos, y la mayor parte de los desechos producidos, que quedan atrapados dentro de las flautas, son eliminados de manera predecible “fuera” del canal al limpiar las flautas con una esponja. Además, una mayor cantidad y frecuencia de irrigación eliminará los desechos que eventualmente se empujan apicalmente y/o quedan dentro del canal en las partes coronales/medianas, antes de que el instrumento alcance el ápice. La inserción manual permite un compromiso controlado, ya que el instrumento solo cortará y avanzará un mm más profundo cuando se active. El enfoque MIMERACI es un paso, que debe repetirse muchas veces hasta que el instrumento alcance la longitud de trabajo, con el objetivo de reducir el estrés metálico y mejorar la eliminación de tejido en el conducto radicular. En el presente estudio, la técnica MIMERACI se compara con una técnica de instrumentación tradicional, utilizando los mismos instrumentos de NiTi y el mismo movimiento del motor. La hipótesis nula es que la técnica MIMERACI no influiría en la cantidad de desechos extruidos que provocan dolor postoperatorio.

Materiales y métodos

El presente estudio sigue la misma metodología utilizada por autores en estudios clínicos previos, que compararon la influencia de diferentes movimientos motores e instrumentos en el dolor postoperatorio. Se incluyeron en el estudio cien dientes permanentes, premolares y molares que requerían tratamiento endodóntico. Los pacientes tenían entre 18 y 76 años (promedio 47,9 años), y todos estaban en buena salud, según se determinó a partir de un historial de salud escrito y una entrevista oral. Se excluyeron a los pacientes que habían tomado antibióticos o analgésicos en los días anteriores. Se registraron la edad, el género, la ubicación del diente, la vitalidad pulpar y las lesiones visibles radiográficamente. Se utilizó un dispositivo eléctrico de prueba de pulpa (Elements pulp vitality tester, Sybron endo, Orange, Ca) preoperatoriamente para evaluar la vitalidad pulpar en todos los dientes. Solo se incluyeron en el estudio dientes no vitales y necróticos.

Antes de iniciar el tratamiento, se examinó cada diente de acuerdo con las quejas clínicas, incluyendo la presencia o ausencia de dolor. En total, 64 pacientes tenían dientes sintomáticos (dolor preoperatorio, espontáneo o después de masticar) y 36 tenían dientes asintomáticos, respectivamente. De los 100 dientes previamente diagnosticados como no vitales, 79 mostraron lesiones periapicales.

Un solo clínico evaluó a todos los pacientes, utilizando hallazgos radiográficos y clínicos, y el mismo clínico fue asignado para el tratamiento de todos los casos. Este procedimiento se realizó para eliminar o minimizar la variabilidad interpersonal en el tratamiento entre clínicos.

Los dientes se asignaron en dos grupos de 50 dientes cada uno, tratando de hacer los grupos muy similares, en cuanto al número de conductos radiculares, presencia de dolor inicial y lesiones periapicales (Fig. 2,4). Después de la aislamiento y el acceso, los conductos de todos los dientes se prepararon utilizando dos técnicas de instrumentación diferentes, irrigados con 5% de NaOCl y 17% de EDTA, y obturados con gutapercha y un sellador de óxido de zinc y eugenol utilizando compactación vertical en caliente. Para todos los dientes se realizó un camino de deslizamiento manual inicial con k-files de acero inoxidable hasta el tamaño #15. Los dientes en el grupo 1 (n = 50) fueron conformados utilizando un motor TF Adaptive (Kerr Endodontics, Orange, Ca) y los instrumentos TF Adaptive ML1 y ML2 (25.08 y 35.06), utilizando una técnica de corona hacia abajo. El movimiento clínico de los instrumentos se realizó siguiendo las instrucciones del fabricante como se informa en www.kerrdental.eu: “Avance lentamente. Aplique un movimiento controlado único. Espere hasta que los archivos se enganchen en la dentina y luego retire el archivo del conducto. Repita el proceso hasta que el archivo alcance la longitud de trabajo”. Los dientes en el grupo 2 (n = 50) fueron conformados con los mismos instrumentos, secuencia y motor Adaptive, pero se utilizó una técnica MIMERACI, como se describió anteriormente, para todos los instrumentos.

Todos los canales fueron moldeados, limpiados y obturados en una sola visita (Fig. 3,5). Aunque no se prescribió medicación sistémica, se instruyó a los pacientes a tomar analgésicos suaves (400 mg de Ibuprofeno), si experimentaban dolor. La evaluación del dolor postoperatorio se llevó a cabo 3 días después de la cita inicial por un evaluador independiente sin conocimiento del grupo de visita en examen. La presencia o ausencia de dolor, o el grado apropiado de dolor se registró como ninguno, leve, moderado o severo, utilizando una escala analógica visual (EAV), validada en estudios anteriores:

• Sin dolor: el diente tratado se sentía normal. Los pacientes no tienen ningún dolor.

• Dolor leve: dolor reconocible, pero no incómodo, que no requería analgésicos.

• Dolor moderado: dolor incómodo, pero soportable (los analgésicos, si se usaron, fueron efectivos para aliviar el dolor).

• Dolor severo: difícil de soportar (los analgésicos tuvieron poco o ningún efecto en aliviar el dolor).

Las puntuaciones de dolor VAS se compararon utilizando el análisis de varianza de una vía con la prueba post hoc de Tukey. Se requería un valor de p < 0.05 para la significancia estadística.

Resultados

Los resultados se muestran en la Tabla 1. Para las puntuaciones de dolor en la VAS se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p=0,031). La técnica de instrumentación MIMERACI mostró resultados significativamente mejores. Al evaluar a los pacientes que experimentan dolor moderado o severo, la incidencia y la intensidad de los síntomas fueron significativamente menores con la técnica MIMERACI. En general, las exacerbaciones ocurrieron en solo 3 pacientes, pero ninguno tratado con la técnica MIMERACI.

Discusión

Es una experiencia bastante común durante los cursos prácticos de instrumentación endodóntica en dientes extraídos, que los participantes visualicen la creación del “gusano endodóntico”, una masa tubular de desechos del canal producida principalmente por desechos impulsados a través del foramen apical por instrumentación forzada, irrigación inadecuada y falta de recapitulación. En la práctica clínica, este gusano de desechos incluye bacterias, astillas de dentina, irrigantes y pulpa inflamada o muerta, que al ser empujados hacia los tejidos periapicales pueden provocar dolor postoperatorio.

Este fenómeno es más probable que ocurra cuando se utiliza movimiento de reciprocación, porque las flautas están diseñadas para eliminar desechos solo en una dirección. Por lo tanto, mientras que el ángulo de corte elimina desechos coronales, el ángulo de liberación tiende a empujar los desechos apicalmente. Sin embargo, la tendencia a empujar desechos apicalmente también depende de muchos otros factores: técnica de un solo archivo, dimensiones del instrumento, punta de corte y diferentes ángulos de reciprocación. En estudios anteriores, se encontró que las técnicas de un solo archivo de reciprocación (Reciproc y WaveOne) producían una respuesta inflamatoria y dolor más significativos en comparación con una técnica de instrumentación rotativa de níquel-titanio de corona hacia abajo. Las técnicas WaveOne (Dentsply-Maillefer, Ballagues, Suiza) y Reciproc (VDW, Múnich, Alemania) utilizan un archivo único bastante rígido de mayor conicidad (generalmente con conicidad 07/08, tamaño 25) con 16 mm de parte activa. Dado que los instrumentos se utilizan sin ningún ensanchamiento coronal preliminar, la progresión hacia el ápice a menudo resulta en un mayor compromiso de las flautas y, en consecuencia, más desechos quedan atrapados, requiriendo más torque o presión aplicada para alcanzar la longitud de trabajo. Esto se puede minimizar con una punta de corte, que disminuye el torque operativo necesario, pero la punta de corte produce más desechos apicales. En muchos casos, para alcanzar la longitud de trabajo, estos instrumentos de reciprocación se utilizan con fuerza dirigida apicalmente, lo que hace un pistón efectivo para propulsar desechos desde un foramen apical patente.

La técnica TF Adaptive fue propuesta para maximizar las ventajas de la reciprocidad, mientras se minimizan las desventajas, incluida la extrusión apical de desechos mediante un movimiento único y patentado, que fue desarrollado para canalizar más desechos coronales. Además, TFA utiliza instrumentos más flexibles con una punta piloto no cortante y una parte de trabajo más corta, y una secuencia que está diseñada para hacer que la progresión a la longitud de trabajo sea menos estresante. En un estudio previo, se encontró que la técnica de instrumentación TFA provocaba un dolor postoperatorio similar en comparación con la rotación continua. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas tanto en la incidencia como en la intensidad del dolor postoperatorio. Por el contrario, se encontró que ambas técnicas producían menos dolor postoperatorio en comparación con la técnica Reciproc.

Además de todas estas mejoras que se deben a las innovaciones de los productos, los clínicos también pueden contribuir a reducir el dolor postoperatorio. Este objetivo se puede lograr utilizando clínicamente los instrumentos con una técnica operativa que tiende a minimizar la producción de desechos y mejorar la eliminación de desechos. La técnica MIMERACI está diseñada para lograr ambos objetivos, comenzando por minimizar el compromiso de los archivos y, en consecuencia, la producción de desechos. Retirar frecuentemente el archivo del canal después de un compromiso tan pequeño, mantiene la mayor parte de los desechos atrapados dentro de las flautas. Limpiar las flautas fuera del canal utilizando una esponja o un dispositivo de succión hace que la eliminación de desechos sea más predecible y efectiva. Irrigar con tanta frecuencia ayuda tanto a la disolución como a la eliminación de desechos que quedan dentro de los canales, debido a un aumento en el volumen y la eficacia de la solución de irrigación renovada. La inserción manual también es importante porque ayuda a los clínicos a sentir el compromiso de la cuchilla de una manera más fácil y segura. También ayuda a controlar el avance mínimo (1 mm) dentro del canal, permitiendo un compromiso predecible que minimiza el estrés mecánico. Esto también podría lograrse con la inserción de un archivo rotatorio, pero la velocidad reduciría la retroalimentación táctil, el control y aumentaría la tendencia del instrumento a enroscarse.

Los resultados del presente estudio rechazaron la hipótesis nula y mostraron que la técnica MIMERACI redujo significativamente el dolor postoperatorio, probablemente debido a una combinación de muchos factores: mejor eliminación mecánica de los desechos, irrigación más eficiente durante la instrumentación y menor producción de desechos. Todos estos factores podrían reducir el riesgo de extrusión apical de los desechos, pero también el riesgo de empujar y compactar desechos lateralmente, haciendo que el desbridamiento y desinfección del conducto sean más efectivos. Estos hallazgos clínicos preliminares positivos también deberían correlacionarse con estudios in vitro adicionales que tengan como objetivo mostrar en dientes extraídos menos extrusión de desechos o menos restos de desechos dentro del espacio del conducto.

Autores: G. Gambarini, D. Di Nardo, G. Miccoli, F. Guerra, R. Di Giorgio, G. Di Giorgio, G. Glassman, L. Piasecki, L. Testarelli

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