Uso de la técnica del túnel cerrado lateralmente para el tratamiento de una recesión única mandibular profunda

Resumen

La recesión gingival se define como el desplazamiento del margen gingival en dirección apical desde la unión amelocementaria. Es un problema muy común también en los pacientes con una buena higiene oral, y se presenta tanto en el maxilar superior como en la mandíbula y en una o en múltiples superficies de la raíz. En la literatura internacional está ampliamente documentado el tratamiento satisfactorio de las recesiones gingivales mediante múltiples técnicas mucogingivales. En este caso clínico se presenta una técnica basada en el novedoso abordaje del túnel cerrado lateralmente. Adicionalmente, se hará uso de amelogeninas para favorecer la cicatrización y la regeneración periodontal.

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Introducción

La recesión gingival se define como el desplazamiento del margen gingival apical a la línea amelocementaria. Es un problema muy común también en pacientes con un alto estándar de higiene oral, tanto en el maxilar superior como en la mandíbula, o en una o en múltiples superficies de la raíz (American Academy, 1996).

Las principales indicaciones del tratamiento de estos defectos, según lo acordado en la primera Reunión Europea de Periodoncia de 1994, abarcan la estética, la hipersensibilidad o situaciones higiénico-ortodóncicas. La literatura internacional a menudo ha documentado que las recesiones gingivales pueden tratarse satisfactoriamente mediante múltiples técnicas mucogingivales 1-3.

La experiencia clínica nos demuestra que cada vez más pacientes presentan recesiones múltiples o aisladas por diferentes factores locales, ya sea la anatomía del diente o su posición. Especialmente presentes son las recesiones unitarias en la zona de los incisivos mandibulares. Este problema se ha estudiado ampliamente y se ha detectado que está especialmente presente en las zonas con una tabla vestibular fina o un biotipo fino de encía 4. Esta predisposición, en combinación con un control ineficiente y desafortunado de la placa, puede dar lugar a este problema 5. La técnica que presentamos en este artículo es un abordaje muy interesante y resolutivo para esas recesiones aisladas profundas en los incisivos inferiores mandibulares.

Tradicionalmente, las recesiones gingivales se han tratado mediante un injerto gingival libre de tejido epitelial y conectivo 6. Con el tiempo se ha visto que la cicatrización de este tipo de injerto daba buenos resultados en términos de ganancia de encía adherida queratinizada, pero no tan favorables en términos de estética (cambio de color, forma, etc.) y recubrimiento completo radicular 7.

Esta técnica podemos clasificarla, en función de su aporte sanguíneo, como una técnica monolaminar, ya que recibe vascularización solo desde el periostio. Las técnicas bilaminares, en cambio, son aquellas que reciben vascularización tanto desde la parte basal perióstica como desde la parte del colgajo que la recubre. Entre las técnicas bilaminares encontramos los colgajos de reposición coronal o lateral8, los injertos de tejido conectivo subepitelial 9, la regeneración tisular guiada10 y las técnicas de túnel para un diente 3 o para varios dientes 11.

Las técnicas bilaminares abrieron una nueva era en el tratamiento de las recesiones gingivales, y entre sus ventajas destacan la buena estética y un porcentaje de recubrimiento radicular más alto.

Sin embargo, a menudo es un tratamiento que precisa de descargas y es poco reproducible debido a que tenemos que trabajar por planos de encía (espesor parcial, periostio, etc.) 12,13.

Por estas razones han nacido las técnicas de túnel menos invasivas y con menos riesgo de desgarrar el tejido blando. Sculean et al. presentaron en 2018 una novedosa técnica,el túnel cerrado lateralmente, en la que la aproximación de los bordes con injerto de tejido conectivo en túnel ha resultado muy efectiva y predecible 14.

En este caso clínico se presenta una técnica basada en la del túnel cerrado lateralmente, con una pequeña modificación para esos casos en los que, por motivos anatómicos, mantener la encía sin tensión cerca de la unión amelocementaria resulta complicado. Adicionalmente, se hizo uso de amelogeninas (Emdogain®, Straumann®) para favorecer la cicatrización y la regeneración periodontal.

Presentación del caso clínico

Se presenta el caso de una mujer joven de 28 años, con una categorización de ASA I en el índice de riesgo prequirúrgico de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA) 15 (Maloney y cols. 2008), que presentaba una recesión II de Miller y RT1 de Cairo, única y profunda, en el diente 31. La paciente era no fumadora y mostraba una higiene oral con un índice de placa inferior al 25 % y un índice de sangrado inferior al 10 %.

En la exploración se constató la existencia de un biotipo fino y la profundidad de sondaje fue de 4 mm en casi todos los dientes. Las semanas anteriores a la intervención en la recesión se realizó un tratamiento de profilaxis con ultrasonidos. La recesión del 31 no presentaba en el estudio radiográfico pérdida ósea interproximal ni una profundidad de la bolsa aumentada.

El objetivo del tratamiento fue el de restablecer la estética con un recubrimiento radicular completo y un mejor control de la placa para la paciente16,17. La técnica propuesta fue una modificación de la técnica bilaminar de túnel cerrado lateralmente. Se obtuvo un consentimiento informado de la paciente.

Desarrollo de la intervención

Después de una anestesia infiltrativa con articaína al fondo del vestíbulo, se realizó la descontaminación de la porción radicular expuesta al medio bucal con curetas y perioset (Fig. 26.1).

A continuación se realizó una incisión intrasulcular con bisturí de microcirugía, y con instrumentos específicos se tunelizó con extremo cuidado. En estos casos hay que llegar con el instrumento hasta la línea mucogingival y sobrepasarla apical y lateralmente (mesial y distal), y llegar a desplazar coronalmente las papilas. Las fibras musculares apicales y laterales han de liberarse mediante la utilización del microbisturí (micro blades, Keydent) y curetas Gracey (Stoma®) hasta conseguir una liberación pasiva del margen (Fig. 26.2).

Hay que prestar mucha atención a no desgarrar los tejidos ni las papilas para no crear puntos de necrosis. Esta técnica permite aproximar los bordes mesial y distal hasta recubrir la raíz.

Fig. 26.1. Situación preoperatoria de la recesión aislada (clase II de Miller) en el diente 31.

Fig. 26.2. Incision intrasulcular utilizando un microbisturí y un tunelizador.

Una vez preparado el lecho receptor, se colocó un injerto de tejido epitelial y conectivo obtenido del paladar y del que se había eliminado el epitelio con un microbisturí (Fig. 26.3).

Fig. 26.3. Verificación del espesor y la longitud del injerto de tejido conectivo desepitelizado.

A continuación comenzó la delicada fase de la estabilización del injerto, y para ello se suturó con sutura sling 6-0 en túnel adaptándolo a la unión amelocementaria. Seguidamente se suturaron los bordes mesiales y distales del margen para unirlos.

La modificación de la técnica de túnel cerrado lateralmente, en este caso, consistió en aportar un punto sospensorio desde apical hasta interproximal de los dientes para mantener el avance coronal y eliminar tensiones sobre el injerto durante el periodo de cicatrización (Fig. 26.4).

Fig. 26.4. Sutura en túnel del injerto de tejido conectivo. Vista frontal (a). Vista en detalle (b). Se aprecia el uso de la sutura suspensoria para liberar de tensión el injerto.

Durante 10 minutos, antes de colocar el injerto y después de la sutura, se aplicaron amelogeninas para favorecer la cicatrización del tejido periodontal. La razón del empleo de estas proteínas es su potencial de regeneración y de mejoría de la profundidad de la bolsa (Fig. 26.5).

Como medidas posoperatorias se pautó el uso de antibióticos (amoxicillina 750 mg con 125 mg de ácido clavulánico), un analgésico (ibuprofeno 600 mg) y clorhexidina al 0,12 % durante 14 días. Se dieron indicaciones a la paciente de no tirarse del labio y no cepillarse la zona.

La paciente acudió a la semana para una revisión y a los 15 días para la retirada de la sutura. En la revisión de los 6 meses se apreció la estabilidad del injerto y la maduración en curso en la zona intervenida. Se había logrado un recubrimiento del 100 % y 4 mm de recubrimiento con respecto al punto de partida (Fig. 26.6).

Se pautaron revisiones cada año para verificar la maduración de los tejidos y el efecto de migración o creeping attachment.

Fig. 26.5. Aplicación de amelogeninas durante 10 minutos tras realizar la sutura.

Fig. 26.6. Revisión de la zona intervenida a los 6 meses.

Discusión

En el presente caso clínico se ha expuesto una técnica novedosa para recubrir de manera predecible las recesiones unitarias mandibulares aisladas. Según Sculean et al., con esta técnica la profundidad media de la recesión gingival presenta un cambio desde los 5,14 ± 1,26 mm de la situación inicial hasta los 0,2 ± 0,37 mm a los 12 meses, mientras que la media de recubrimiento radicular alcanza 4,94 ± 1,19 mm (p < 0,0001), lo que representa un 96,11 % de recubrimiento de la recesión inicial 14. En este estudio se trataron recesiones de tipo I, II y III de Miller y se constató un resultado óptimo en el caso de las más desfavorables, ya que en el 60 % de los casos se obtuvo un recubrimiento radicular completo. En un estudio aleatorizado controlado, Zucchelli et al. evalúan el tratamiento de las clases I y II de Miller mediante un avance coronal con y sin eliminación del tejido submucoso, con un resultado estadísticamente significativo en la reducción de la exposición del injerto y un aumento en el recubrimiento radicular del 48 % al 88 % 18. Estos datos ponen de manifiesto la importancia de liberar las tensiones y crear un colgajo pasivo para obtener mejores resultados de recubrimiento radicular. De ahí que la modificación con sutura suspensoria para mantener el colgajo en su posición ayude a reducir, sobre todo en las clases III de Miller, la tensión del colgajo. Numerosos estudios han demostrado que la utilización de un injerto de tejido conectivo juega un papel clave a la hora de estabilizar el coágulo y donar las células necesarias para la regeneración y queratinización de los tejidos blandos 17,19,20.

El injerto de tejido conectivo próximo a la capa subepitelial es el que posee mayor capacidad de inducir la queratinización21; por otra parte, un grosor no superior a 1 mm reduce la contracción tisular y la morbilidad posoperatoria 22 La sutura sin tensión del colgajo en posición coronaria a la unión amelocementaria reduce el riesgo de exposición del injerto de tejido conectivo23.

Distintas revisiones sistemáticas muestran que el uso de técnicas bilaminares junto con injertos de tejido conectivo y proteínas derivadas del esmalte (amelogeninas) incrementa la predictibilidad del recubrimiento radicular y la ganancia en el nivel de inserción clínica 24.

Se ha demostrado la eficacia del uso tópico de proteínas derivadas del esmalte en términos de cicatrización y regeneración periodontal, ya que se induce la creación de tejidos periodontales (por ejemplo, ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar). Las biopsias en humanos así lo han constatado 25. No obstante, la falta de un protocolo y de una mejor evidencia científica conlleva la necesidad de más estudios al respecto.

Por último, cabe destacar que cualquier tratamiento de cirugía periodontal, incluida la cirugía mucogingival, es extremamente dependiente del operador y del paciente, y sobre el profesional que la pone en práctica recae la responsabilidad de alcanzar un resultado final satisfactorio sabiendo desarrollar un buen plan de tratamiento en función de las características de su paciente y facilitándole las correctas medidas de mantenimiento posoperatorias 25.

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Conclusiones

Con las limitaciones propias de un caso clínico, podemos constatar que la técnica modificada de túnel cerrado lateralmente que se ha empleado es una técnica válida y segura para el paciente, que disminuye la morbilidad y aumenta la predictibilidad a la hora de conseguir un recubrimiento completo radicular en el tratamiento de las recesiones gingivales aisladas mandibulares de tipo I, II y III de Miller.

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