Resumen

Objetivo: Comparar la influencia de diferentes movimientos quirúrgicos clínicos (movimiento de picoteo versus MIMERACI) en la extrusión de desechos apicales utilizando limas recíprocas WaveOne Gold y EdgeOne Fire en el canal mesiobucal de los molares extraídos.

Material y Métodos: Sesenta molares mandibulares con curvatura menor a 20° se dividieron en 4 grupos (n=15 cada uno): G1A: Grupo de picoteo WOG; G1B: Grupo MIMERACI WOG; G2A: Grupo de picoteo EOF; y G2B: Grupo MIMERACI EOF. Los desechos producidos se recogieron en los tubos Ep-pendorf prepesados y siguiendo los procedimientos de conformación; se secaron en la incubadora durante 5 días a 70 ° C. Los tubos se pesaron nuevamente y los desechos extruidos finales se midieron restando el peso previo a la instrumentación de los tubos posteriores a la instrumentación. El tiempo de preparación del canal se calculó con un cronómetro digital. Los datos obtenidos se analizaron mediante ANOVA bidireccional a un nivel de significancia de 0,05.

Resultados: El método MIMERACI disminuyó significativamente la cantidad de desechos expulsados en ambos instrumentos (p < 0,05). Ni los instrumentos ni los movimientos clínicos crearon una diferencia estadística con respecto al tiempo requerido (p>0,05).

Conclusión: Todos los instrumentos probados expulsaron los desechos apicalmente en algún nivel, pero la técnica quirúrgica MIMERACI se asoció con una extrusión de desechos apicales significativamente menor.

Introducción

Durante las terapias de conducto radicular, el material de relleno del conducto radicular, las soluciones de irrigación, las bacterias, los restos de tejido necrótico y las partículas de dentina pueden extruirse apicalmente independientemente de la técnica de instrumentación y los instrumentos rotatorios utilizados. Estos materiales extruidos pueden desencadenar inflamación periapical, lo que puede causar brotes, aumentar el dolor y la hinchazón postoperatorios, y afectar negativamente el resultado.

Aunque cada instrumento endodóntico rotatorio o manual puede causar de alguna manera la extrusión de desechos apicales, se ha demostrado que el diseño de la sección transversal, la cinemática, el cono, el tamaño de la punta de los instrumentos afectan la cantidad de ello. El movimiento de reciprocación podría aumentar el riesgo de empujar desechos dentro de los conductos/sobre el ápice, ya que consiste en dos ángulos diferentes (rotando en sentido horario y antihorario), y las flautas están diseñadas para eliminar desechos coronales solo en una dirección.

WaveOne Gold (WOG - Dentsply Maillefer, Ballaigues Suiza) y EdgeOne Fire (EOF - EdgeEndo, Albuquerque, NM, EE. UU.) tienen el mismo tamaño de punta y cono y se recomienda usarlos con un movimiento similar (ángulos y velocidad resultante) por sus fabricantes. Ambos son técnicas de archivo único, que funcionan en un movimiento de reciprocación inversa: 30° en sentido horario y 150° en sentido antihorario. La principal diferencia entre WOG y EOF está relacionada con la tecnología de fabricación, con tratamientos térmicos diferentes y no divulgados: tratamiento térmico Gold vs. FireWire.

Muchos estudios afirmaron que la reciprocación podría desempeñar un papel crítico en el aumento del riesgo de extrusión apical de desechos, pero no se han publicado estudios que evalúen si el movimiento clínico podría reducir este riesgo. Por esta razón, en el presente estudio, se ha probado un movimiento clínico, el llamado “MIMERACI”, propuesto por Gambarini et al., para evaluar la extrusión de desechos. El movimiento funciona tanto para rotación continua como para reciprocación, ya que el movimiento resultante de la reciprocación de NiTi es una rotación no continua. MIMERACI es un acrónimo que significa inserción manual (MI), compromiso mínimo (ME), retirar (R) y limpiar las flautas (AC), irrigación (I). Es un movimiento clínico muy controlado con avances de 1 mm en el conducto radicular. Los autores afirmaron que el sistema podría causar menos producción de desechos y extrusión al minimizar el compromiso de los archivos, limpiar las flautas con más frecuencia y aumentar la solución irrigante fresca.

Si bien hay muchos estudios que comparan la extrusión de desechos de instrumentos manuales convencionales con archivos rotatorios, movimientos de reciprocación y rotación con los mismos o diferentes archivos rotatorios de NiTi, no hay ningún estudio que evalúe la influencia de los movimientos operativos clínicos en la extrusión de desechos. Además, WOG y EOF no se han comparado hasta la fecha en cuanto a la cantidad de extrusión de desechos en ningún estudio. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo comparar la cantidad de desechos extruidos apicalmente producidos por dos instrumentos de NiTi reciprocantes utilizados con un movimiento de picoteo tradicional y la técnica MIMERACI. La hipótesis nula era que la técnica MIMERACI no afectaría la cantidad de extrusión de desechos en comparación con un movimiento de picoteo tradicional independientemente del instrumento reciprocante utilizado.

Material y Métodos

Selección de Muestras

Se recolectaron ciento cincuenta dientes humanos molares mandibulares de primera extracción. Los dientes utilizados en el presente estudio fueron extraídos por movilidad periodontal de Clase 3 según la Clasificación de Miller, o por razones ortodónticas. Los dientes se almacenaron dentro de un frasco lleno de hipoclorito de sodio al 2.6% (NaOCl) durante 2 horas y luego se trasladaron a un frasco con formalina tamponada al 10% hasta su uso. Se tomaron radiografías digitales en dos direcciones diferentes. La curvatura de la raíz mesial se calculó con el método de Schneider utilizando el software AutoCAD (Autodesk Inc., San Rafael, CA, EE. UU.). Solo se utilizaron aquellos que tenían un grado de curvatura menor de 20° y una longitud mayor de 15 mm de raíces mesiales con dos canales separados. Se omitieron los dientes con ápice abierto, reabsorción o calcificación y que habían recibido tratamiento de conducto previamente. Las raíces mesiales de sesenta dientes que cumplían con estos criterios se separaron con una fresa de diamante de alta velocidad y luego se eliminó la parte coronal para obtener una longitud de raíz de 14 mm. Las superficies de los dientes se limpiaron de restos de tejidos blandos y duros. Se insertó un K-file de tamaño #10 en los canales mesiobucales para verificar las aberturas de los canales y medir la longitud de trabajo (WL) restando 1 mm de la longitud que se veía en el foramen mayor. Cuando el K-file #10 se aflojaba en WL, esta muestra se desechaba. Se utilizó un microscopio operativo (Moller Spectra 500, Moller-Wedel GmbH, Wedel, Alemania) durante estos procedimientos. Las muestras se dividieron aleatoriamente en dos grupos con dos subgrupos (www.randomizer.org) (n=15 cada uno) y se les asignaron números a cada una.

Diseño Experimental

Se pesaron sesenta tubos Eppendorf sin tapa, y esto se realizó tres veces con una balanza electrónica (Sartorius AG, Göttingen, Alemania) con una precisión de 0.00001 g. Se registraron los valores promedio para cada uno. Se utilizó un diseño de estudio de Myers y Montgomery para la medición de la extrusión de desechos con algunas modificaciones (Figura 1). Cada diente se insertó en el agujero, que fue preparado en la tapa y sostenido con cianoacrilato para estabilizarlo. Se utilizó una aguja de 27 G para equilibrar la presión del aire del interior y del exterior. Las tapas preparadas con la raíz y la aguja se ajustaron a los tubos Eppendorf. Los tubos Eppendorf se colocaron dentro de los frascos de vidrio llenos de agua a una temperatura controlada de 37º C, como se confirmó con un termómetro de electrodo - MN35 Digital Mini Multimeter (Extech Instruments, Waltham, MA, EE. UU.). El recipiente de vidrio fue recubierto con papel de aluminio para evitar sesgos.

**Figura 1 .** Representación esquemática del dispositivo de prueba.

Procedimientos de Conformación

Los dos archivos reciprocantes se operaron con el mismo WaveOne All - y con el mismo endodóntico VDW Gold (VDW, Múnich, Alemania). Los archivos se utilizaron con diferentes movimientos clínicos.

Grupo 1A: WOG / Método de picoteo tradicional - Los procedimientos de conformación se realizaron aplicando solo una presión suave hacia adentro al archivo. El instrumento se utilizó con una amplitud de 2-3 mm con un movimiento de picoteo lento, hacia adentro y hacia afuera (un picoteo) hasta alcanzar la WL. Los desechos en el instrumento se limpiaron con gasa estéril después de cada 3 picoteos.
Grupo 1B: WOG / MIMERACI - Los archivos WOG se operaron con un movimiento clínico llamado MIMERACI descrito por Gambarini et al. en un estudio anterior. En este método, después de cada progresión de 1 mm en el canal, se retiró el archivo, se limpió con gasa estéril, se irrigó el conducto radicular y se volvió a insertar el archivo en el canal. Este procedimiento se repitió hasta que se alcanzó la WL con el archivo WOG# 25.
Grupo 2A: EOF / Método de picoteo tradicional - Se utilizó el archivo primario EOF (#25.06) con un movimiento de entrada y salida avanzando el archivo 2-3 mm con cada golpe hasta alcanzar la WL. El instrumento se limpió cada vez, como se explicó en el Grupo 1A.
Grupo 2B: EOF / MIMERACI - Los archivos EOF se utilizaron con el programa Waveone All y todos los procedimientos de conformación se realizaron como se describió en el Grupo 1B.

En todos los grupos, se verificó la patencia apical con un K-file #10 para evitar el bloqueo apical con desechos. Un endodoncista experimentado que se calibró a la técnica MIMERACI realizó todos los procedimientos de conformación. Se utilizaron un total de 12 mL de agua bidistilada para la irrigación. Cada archivo se utilizó para 3 canales y luego se desechó. La irrigación se realizó utilizando una jeringa y una aguja de 30G con ventilación lateral (NaviTip - Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, EE. UU.) en un movimiento de vaivén y posicionada 3 mm por debajo de la longitud de trabajo. El tiempo requerido se calculó con un cronómetro digital durante los procedimientos de conformación e irrigación.

Después de finalizar las preparaciones del conducto radicular, se retiró la cubierta con la jeringa de drenaje y la raíz. Los desechos alrededor del ápice radicular se limpiaron con 1 ml de agua bidistilada dentro del tubo de Eppendorf. Para evaporar el agua bidistilada, la combinación de recolección dentro de los tubos se secó a una temperatura de 70º C durante 5 días. Los tubos de Eppendorf se pesaron tres veces con la balanza electrónica mencionada anteriormente y luego se registró el peso promedio. Luego, para cada muestra, se restó el tara de las mediciones finales para obtener los valores. Todas las mediciones fueron realizadas por un segundo examinador que estaba ciego al contenido de los grupos.

Análisis de Datos

Los datos obtenidos fueron analizados con ANOVA de dos vías al nivel de significancia de 0.05 utilizando el software estadístico Minitab, versión 18 (Minitab, LLC, State College, PA, EE. UU.).

Resultados

No se produjo fractura de instrumentos durante la instrumentación. El peso medio y la desviación estándar de la cantidad de debris extruido apicalmente para cada grupo se mostraron en la Tabla 1. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre WOG y EOF cuando se usaron de acuerdo con las instrucciones del fabricante (picoteo) o la técnica MIMERACI (p>0.05). Cuando se compararon dos movimientos clínicos, el método MIMERACI disminuyó significativamente la cantidad de debris extruido para ambos instrumentos (p<0.05). No se encontró correlación entre el tiempo requerido y las otras variables (p>0.05) (Tabla 2).

Grupos	A (Picoteo Tradicional)		B (MIMERACI)		p-valor
	Media	DE	Media	DE
Grupo 1 (WOG)	0.000853	0.000471	0.000324	0.000364	0.734
Grupo 2 (EOF)	0.000842	0.000687	0.000252	0.000246
p-valor	0.000

Tabla 1
La media y las desviaciones estándar de la cantidad (gr) de desechos extruidos según ambos instrumentos y métodos de instrumentación.

Grupos	A (Piqueteo Tradicional)		B (MIMERACI)		p-valor
	Media	DE	Media	DE
Grupo 1 (WOG)	126.87	10.44	128.07	9.07	0.727
Grupo 2 (EOF)	127.93	8.46	128.67	8.97
p-valor	0.685

Tabla 2
La media y las desviaciones estándar del tiempo de operación (segundos).

Discusión

La estandarización del diseño experimental y de los dientes son factores requeridos para obtener resultados válidos en los estudios de extrusión de debris apical. A diferencia de otros estudios en los que se utilizaron dientes de raíz simple, se eligieron dientes molares mandibulares con ápices maduros en el presente estudio. Además, se estandarizaron diferencias anatómicas como los grados de curvatura y las longitudes de trabajo de los dientes. Debido a que la estandarización del diámetro del foramen apical es indispensable para los estudios de extrusión, descartamos las muestras cuando el K-file #10 pasaba fácilmente desde el ápice durante la determinación de la longitud de trabajo. Debido a que la cantidad de debris extruido fue extremadamente baja, los tubos se pesaron tres veces utilizando una microbalanza con una precisión de 10-5. Además, el método de recolección de debris previamente probado, que es confiable, fácil, barato y repetible, fue imitado en este estudio con algunas modificaciones. Para imitar las condiciones in vivo, todo el procedimiento de conformación del conducto radicular del canal mesiobucal se realizó a temperatura corporal.

Existen numerosas publicaciones que evalúan la relevancia clínica de la extrusión de debris y comparan la extrusión de debris causada por varios instrumentos y movimientos de motores. Según el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que evalúa las diferencias entre WOG y EOF en cuanto a la extrusión de debris apical. Aunque WOG y EOF tienen diseños similares en cuanto al mismo tamaño de punta, conicidad y sección transversal, tienen diferentes procesos de calor y aleaciones, lo que puede afectar su rendimiento clínico principalmente en canales curvados. Se demostró que el tratamiento térmico Fire-Wire de EOF mejoraba la flexibilidad y la fatiga en comparación con WOG. Sin embargo, en el presente estudio, no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los dos instrumentos probados en la cantidad de debris extruido, tanto utilizando el movimiento de picoteo tradicional como MIMERACI. Una posible explicación es que no se incluyeron curvaturas severas de canal en el estudio, ya que el objetivo principal era evaluar la influencia de la técnica de instrumentación, minimizando factores relacionados con la anatomía.

Hasta la fecha, no se encontró un sistema de archivos que prevenga totalmente el transporte de desechos hacia el área apical y su extrusión. Según Caviedes-Bucheli et al., el diseño del instrumento tiene una influencia en la extrusión de desechos apicales. En el presente estudio, se seleccionaron dos diseños similares para minimizar su posible impacto en los desechos: WOG y EOF tienen secciones transversales de paralelogramo similares y las mismas dimensiones (tamaño de punta y conicidades). Ambos sistemas causaron una extrusión de desechos muy baja y similar.

Muchas investigaciones han mostrado la cantidad de extrusión de desechos por diferentes archivos, pero ningún estudio se centró en diferentes movimientos operativos clínicos. En el presente estudio, se utilizaron WOG y EOF de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes (movimiento de picoteo) y con la técnica MIMERACI. Los resultados mostraron que este último método produjo significativamente menos extrusión de desechos con ambos instrumentos. Por lo tanto, se rechazó la hipótesis nula.

Gambarini et al., quienes propusieron el movimiento clínico MIMERACI en 2017, informaron que esta técnica tiene tres ventajas principales: la inserción manual y la progresión mínima (1 mm) hacia el ápice permiten un compromiso controlado y una producción controlada de desechos, evitando el sobrellenado de las flautas; esta progresión en pasos debe repetirse varias veces hasta alcanzar la longitud de trabajo; después de cada paso (una pequeña progresión en el canal de solo 1 mm más profunda que la inserción manual), los instrumentos deben ser retirados y las flautas limpiadas fuera del canal, minimizando el riesgo de empujar desechos hacia adentro o ser empujados apicalmente; la irrigación después de cada paso mejora la limpieza, la eliminación de desechos y reduce, junto con la progresión de 1 mm, el riesgo de bloqueo del canal por una cantidad excesiva de desechos.

Gambarini et al., utilizando instrumentos adaptativos de archivo retorcido (SybronEndo, Orange, CA, EE. UU.) instrumentos reciprocantes, mostraron que la técnica MIMERACI tuvo mejores resultados clínicos (reduciendo el dolor postoperatorio) en comparación con el movimiento de picoteo tradicional. Considerando la relación entre la extrusión de desechos y el dolor postoperatorio, los resultados del presente estudio podrían ser una confirmación de esos hallazgos.

Estudios recientes realizados con diferentes sistemas de instrumentación concluyeron que procedimientos de conformación más rápidos, como las técnicas de archivo único, podrían causar más transporte de desechos que los sistemas de archivo secuenciado. Nuestros resultados mostraron que si se utiliza un solo archivo de manera adecuada con una técnica más controlada (MIMERACI), se puede producir significativamente menos desecho sin perder la ventaja de un procedimiento de conformación más rápido. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de instrumentación cuando se utilizaron los dos movimientos operativos clínicos diferentes, independientemente del instrumento utilizado.

En la endodoncia clínica, el NaOCl es una solución de irrigación ampliamente utilizada para eliminar tejido orgánico. Sin embargo, en el presente estudio, para evitar la cristalización de sodio, que puede causar errores en la medición de los desechos debido a los cristales de sodio que permanecen después de la evaporación, se utilizó agua bidestilada. La proximidad de la aguja de irrigación a la construcción apical aumenta la efectividad de la irrigación así como la posibilidad de sobreextrusiones periapicales indeseables. Así, en todos los casos, la aguja de ventilación lateral se colocó 3 mm más allá de la longitud de trabajo para entregar el irrigante y prevenir la posibilidad de extrusión del irrigante causada por la aguja de extremo abierto.

A pesar de todas las precauciones mencionadas, los autores se enfrentan a varias limitaciones. El mayor problema fue imitar las condiciones in vivo. En estudios in vitro, no es posible estandarizar la microdureza de la dentina, que difiere entre los dientes y puede afectar los desechos producidos y extruidos. Además, los resultados no deben generalizarse a las condiciones clínicas directamente debido a la falta de tejidos pulpares, periodontales y la contrapresión de los tejidos periapicales en este diseño experimental. Además, el aire ambiente y la humedad pueden tener un impacto en las mediciones de los desechos extruidos, que son bastante bajos. Todos estos factores dificultan la reflexión de los resultados del estudio experimental a la clínica. Además, se necesitarán más estudios in vivo e in vitro para evaluar mejor la influencia en la extrusión de desechos de la técnica MIMERACI y el estrés generado durante la instrumentación para completar la evaluación de la técnica.

Resultados

Dentro de las limitaciones de este estudio in vitro, se demostró la influencia de diferentes movimientos clínicos en la extrusión de debris apical. La técnica MIMERACI causó significativamente menos extrusión de debris, independientemente de los diferentes instrumentos reciprocantes probados, sin afectar negativamente el tiempo de instrumentación.

Autores: Ayfer Atav Ates, Burçin Arıcan, Gianluca Gambarini, Alessio Zanza, Marco Seracchiani.

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