Resumen

Hoy en día, la odontología adhesiva es una parte fundamental del trabajo clínico diario. La evolución de los materiales y técnicas adhesivas se ha basado en la necesidad de simplicidad en los procedimientos paso a paso para obtener restauraciones directas e indirectas duraderas. Por esta razón, los adhesivos multimodo universales recientemente introducidos representan una opción simple para crear una capa híbrida, con o sin el uso de la aplicación de ácido fosfórico. Sin embargo, es importante entender las limitaciones de este último sistema adhesivo, así como cómo utilizarlos en la dentina coronal y radicular. Basado en los hallazgos en la literatura, los adhesivos multimodo universales han mostrado resultados prometedores, incluso si el problema de la degradación de la capa híbrida debido a la actividad hidrolítica de las metaloproteinasas de matriz (MMPs) aún existe. Por lo tanto, se requieren estudios para ayudarnos a entender cómo reducir esta degradación.

Investigación clínica

Introducción

Hoy en día, es imposible pensar en la odontología restauradora sin adhesión. Originalmente, los sistemas adhesivos se proporcionaban principalmente para realizar restauraciones directas con resinas compuestas; sin embargo, la creciente necesidad de conservar la estructura dental sana, junto con el concepto de odontología mínimamente invasiva, ha fomentado fuertemente la rápida evolución de las técnicas adhesivas en los últimos años.

Desde la introducción del concepto de grabado del esmalte en 1955, la tecnología de adhesión se ha centrado en las propiedades físicas, mecánicas y químicas con el fin de mejorar la longevidad clínica de las restauraciones unidas por un lado, y las indicaciones clínicas por el otro. Hoy en día, a medida que las restauraciones adhesivas se han convertido en el estándar de oro en odontología estética y restauradora, se han realizado esfuerzos serios para reducir el número de pasos clínicos necesarios para obtener buenos resultados clínicos.

Los adhesivos actuales se clasifican como grabado y enjuague (de 3 o 2 pasos), caracterizados por el uso de ácidos inorgánicos separados (generalmente ácido fosfórico) para pretratar el sustrato dental (Fig 1), y adhesivos autograbantes que contienen monómeros promotores de adhesión dentro de mezclas de imprimación autograbante, en conjunto o no con el agente de unión (de 2 o 1 paso) (Fig 2).

**Fig 1** El procedimiento de grabado y enjuague de 3 pasos se recomienda encarecidamente, con el procedimiento paso a paso obligatorio después de la aplicación del dique de goma. La aplicación de 0.2% de digluconato de clorhexidina en dentina después del enjuague con ácido fosfórico es útil para limitar la actividad de las MMPs y la degradación de la capa híbrida con el tiempo.

**Fig 2** Los adhesivos autograbantes de 2 pasos muestran buena adhesión en la dentina. Este método se sugiere en combinación con el pregrabado del esmalte con ácido fosfórico en cavidades profundas, para reducir el riesgo de sensibilidad posoperatoria y para el sellado inmediato de la dentina (IDS) con la construcción antes de la preparación de la restauración indirecta.

Los adhesivos de grabado y enjuague de múltiples pasos a menudo se consideran sensibles a la técnica, con el más pequeño error en el procedimiento de aplicación clínica resultando en un despegue rápido o una degradación marginal temprana. Como consecuencia, la demanda de adhesivos más simples, fáciles de usar y menos sensibles a la técnica sigue siendo alta. Esto impulsa a los fabricantes a desarrollar nuevos materiales que dependan menos de las habilidades del operador para un buen resultado clínico.

Los adhesivos universales o multimodo más recientemente desarrollados son esencialmente adhesivos de 1 paso, que combinan la imprimación ácida y el enlace en una sola solución. Estos adhesivos pueden aplicarse indistintamente tras un pregrabado con ácido fosfórico utilizando enfoques de grabado y enjuague, grabado selectivo o autograbado. Otra característica de los adhesivos universales es que pueden utilizarse no solo en sustratos dentales (esmalte y dentina), sino también en composites, vidrio, cerámica, zirconia y aleaciones metálicas. Su versatilidad en la mayoría de las situaciones clínicas es, por lo tanto, su mayor ventaja. Sin embargo, el hecho de que los clínicos puedan aplicar diferentes protocolos adhesivos (grabado y enjuague, grabado selectivo o autograbado) a cualquier situación clínica específica también puede causar confusión durante la aplicación clínica del adhesivo.

Los estudios más recientes confirman que el estándar de oro para los sistemas de unión de dentina sigue siendo el sistema de grabado y enjuague de 3 pasos o los adhesivos de auto-grabado de 2 pasos. De hecho, estos sistemas se caracterizan por un paso final de una capa hidrofóbica no disuelta que permite la estabilidad del adhesivo a lo largo del tiempo. Se ha demostrado que la hidrofobicidad del adhesivo es crucial para preservar la unión a lo largo del tiempo, evitando la penetración de agua en la capa adhesiva. Sin embargo, es vital que simplifiquemos los procedimientos clínicos en el desarrollo de nuevas técnicas que sean capaces de proporcionar buenos resultados clínicos. El objetivo del presente artículo es actualizar el rendimiento de los sistemas adhesivos simplificados basados en hallazgos de la literatura, tanto en dentina coronal como radicular.

Sistemas adhesivos universales multimodo

La mayoría de las formulaciones de adhesivos universales recientemente desarrollados incluyen una capacidad de unión química debido a monómeros funcionales al hidroxiapatito, que se ha demostrado que es importante para la estabilización de la unión a lo largo del tiempo. Entre los monómeros funcionales utilizados actualmente, el fosfato de dihidrógeno de 10-metacriloyloxydecilo (10-MDP) ha demostrado ser una unión muy efectiva y duradera a la dentina. Yoshida et al. informaron que el MDP puede unirse iónicamente a los iones de calcio (Ca++) y formar sales estables de MDP-Ca, de acuerdo con el concepto de adhesión-descalcificación. Estos depósitos de sal en la interfaz adhesiva forman capas nano autoensambladas. Cuando el adhesivo que contiene MDP se aplica sobre la dentina cubierta con una capa de arrastre, la superficie se desmineraliza parcialmente hasta un nanómetro de profundidad. Los iones de Ca++ liberados por la disolución parcial de la dentina se difunden dentro de la capa híbrida y forman capas nano autoensambladas de MDP-Ca.

Investigación clínica

Los estudios in vitro han demostrado que el uso de un adhesivo universal multimodal, ya sea en el modo de grabado y enjuague o en el modo de autograbado, no resultó en una resistencia de unión significativamente diferente al dentina. Por el contrario, debido a su pH más alto, estos adhesivos se benefician del grabado selectivo del esmalte.

Basado en observaciones de microscopía electrónica de transmisión (TEM), los adhesivos multimodales pueden clasificarse como adhesivos de autograbado suaves o ultra suaves cuando se utilizan en el modo de autograbado, creando capas híbridas que tienen aproximadamente de 0.5 a 0.2 mm de grosor. Así, al mezclar monómeros de resina menos ácidos dentro de la formulación del adhesivo, parece resolverse el problema del modo de aplicación con adhesivos de autograbado de 1 paso. Sin embargo, un estudio realizado por Muñoz et al. informó que la aplicación de All-Bond Universal (Bisco Dental) y Peak Universal Adhesive (Optident) en el modo de autograbado a la dentina resultó en una resistencia de unión microtensil significativamente menor en comparación con la aplicación de esos adhesivos en el modo de grabado y enjuague, mientras que Scotchbond Universal (3M ESPE) fue capaz de producir una resistencia de unión similar a la dentina independientemente del modo de aplicación. Esto puede sugerir que se debe aplicar una técnica dependiente del adhesivo en relación con la situación clínica (Fig 3).

**Fig 3** Los adhesivos universales podrían simplificar el procedimiento paso a paso, aunque la aislamiento del campo con dique de goma siempre es obligatorio. Independientemente de la técnica empleada (grabado y enjuague o autograbado con pregrabado de esmalte), se sugiere una aplicación multicapa sobre la dentina y soplado de aire para obtener una capa híbrida uniforme y bien infiltrada. Incluso con estos adhesivos, se sugiere un pretratamiento de la dentina con clorhexidina.

Una mejor comprensión de la efectividad clínica de los adhesivos multimodo podría obtenerse a través de ensayos clínicos aleatorizados prospectivos, pero dado que estos adhesivos se han introducido recientemente en el mercado, hay una falta de estudios in vivo a medio/largo plazo. Un estudio clínico de 18 meses realizado por Perdigão et al mostró que la retención de compuestos de resina de clase V unidos con Scotchbond Universal no se vio afectada por la estrategia de unión, incluso si estos resultados no podían considerarse clínicamente relevantes debido al corto período de seguimiento informado.

Adhesión a la dentina radicular

El uso de enfoques adhesivos se ha ampliado a dientes tratados endodónticamente, lo que resulta en varias ventajas, como evitar postes metálicos y conservar la mayor cantidad posible de estructura dental sana. Estas ventajas están directamente relacionadas con la reducción del riesgo de fractura radicular y coronaria, respectivamente. Sin embargo, la adhesión a la dentina radicular podría ser ligeramente diferente, dependiendo de la composición del tejido y la porción del conducto radicular involucrada.

Se ha sugerido que los dientes tratados endodónticamente son más frágiles y pueden fracturarse más fácilmente que los dientes vitales. Esto podría deberse a la ligera alteración en la composición del tejido que ocurre después de la realización del tratamiento endodóntico.

Curiosamente, se ha observado un cambio en el contenido de agua. En 1972, Helfer et al ya mostraron que el tejido calcificado de los dientes sin pulpa contiene un 9% menos de humedad que el tejido calcificado de los dientes con pulpas vitales. La pérdida de humedad se atribuyó a un cambio en el agua libre, pero no en el agua unida. En 1992, Huang et al afirmaron que la deshidratación per se no debilita el diente en términos de resistencia a la compresión y a la tracción, pero afecta la rigidez y disminuye la flexibilidad de la dentina, afectando así el módulo de Young de los dientes tratados endodónticamente.

Un impacto negativo en la composición de la dentina y la integridad estructural también se debe a los enjuagues de hipoclorito de sodio (NaOCI) utilizados durante el tratamiento endodóntico, que afecta fuertemente el contenido de proteínas de la dentina. Se ha demostrado que una solución al 5.25% de NaOCl reduce la resistencia a la flexión y el módulo elástico de la dentina, aunque los efectos perjudiciales de NaOCl sobre la dentina son dependientes de la concentración y del tiempo, y no están asociados con la desmineralización causada por el uso de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) como el irrigante activo final. Sin embargo, todas las alteraciones mencionadas anteriormente tienen más impacto en las propiedades mecánicas de la dentina que en el rendimiento adhesivo.

Estrategias de adhesión de postes de fibra

Existen varios materiales de resina y diversos métodos para cementar postes de fibra en los conductos radiculares. En la actualidad, no hay un acuerdo sobre la mejor estrategia para la unión de postes de fibra. Se considera que la adhesión confiable es un problema importante con todos los tipos de postes, particularmente los postes de fibra de vidrio, ya que se unen adhesivamente a la dentina radicular. Rasimick et al mostraron que la causa de falla más comúnmente reportada fue el despegue, que puede ocurrir por varias razones. En primer lugar, el espacio del conducto radicular es largo y estrecho, lo que hace extremadamente difícil eliminar completamente la humedad. En segundo lugar, la inaccesibilidad a la luz es un problema serio, lo que lleva al desalojo de la corona así como del poste y el núcleo. Como resultado, la capa de unión polimerizada de manera subóptima muestra una resistencia de unión más débil. En tercer lugar, el factor C (la relación de las áreas de superficie unidas a las no unidas) varía de 1 a 5 en restauraciones coronales, mientras que puede ser superior a 200 en el entorno tridimensional (3D) del conducto radicular.

Debido al problema del despegue frecuente, varios estudios han investigado y tratado de mejorar la retención de los postes de fibra, incluyendo diferentes pretratamientos de los postes y la dentina, o el uso de diferentes agentes de cementación. La silanización se considera un método confiable para mejorar la adhesión de los postes de fibra de cementación, ya que es un procedimiento rápido en el consultorio. Sin embargo, se informó que el uso de un agente de acoplamiento de silano solo o en combinación con arenado no aumentó significativamente las fuerzas de unión cuando se utilizaron agentes de cementación autoadhesivos.

En cuanto a la elección del sistema adhesivo a utilizar en la dentina del conducto radicular, se ha confirmado (al igual que para las porciones coronales de dientes vitales) que tanto los sistemas de grabado y enjuague de 3 pasos como los sistemas de grabado autoadhesivo de 2 pasos son el estándar de oro.

La razón para utilizar los sistemas adhesivos actuales se basa en el mismo principio de desmineralización dental e infiltración simultánea por monómeros de metacrilato. Sin embargo, la dentina del conducto radicular y de la cámara pulpar difiere de la dentina coronal porque tiene menos túbulos dentinarios, así como diferentes enlaces cruzados de colágeno en las diversas áreas dentinarias. El potencial de posible adhesión también varía con respecto a las porciones coronales del diente y difiere a lo largo de los diferentes mecanismos de los sistemas adhesivos.

Mazzoni et al compararon postes de fibra cementados utilizando cementos convencionales de resina de curado dual en combinación con adhesivos de grabado y enjuague o autograbantes con los cementos autoadhesivos formulados más recientemente. Curiosamente, los resultados de este estudio mostraron que no se observó diferencia en la resistencia de unión o en la expresión de nanofiltración interfacial entre las estrategias de cementación. Otro estudio realizado por Bitter et al concluyó que, a pesar de una capa híbrida más uniforme y la penetración de los túbulos dentinarios obtenida con técnicas de grabado y enjuague, los cementos de resina autoadhesivos promovieron una mayor resistencia de unión al dentina del conducto radicular. Estos resultados apoyan el uso de materiales autoadhesivos, ya que son los materiales más simplificados y menos sensibles a la técnica. El uso de cementos autoadhesivos también fue respaldado en una revisión sistemática reciente, resultando en una mayor resistencia de unión a la dentina debido a una interacción química efectiva entre los cementos de resina autoadhesivos y la hidroxiapatita del conducto radicular. El objetivo principal de introducir cementos de resina autoadhesivos fue superar las desventajas de otros tipos de cementos utilizados para cementar restauraciones indirectas a preparaciones dentales. Esta categoría de materiales no requiere grabado ácido, imprimación o unión, que se afirma son pasos sensibles a la técnica que permiten la formación de reacciones secundarias entre la resina autoadhesiva y la hidroxiapatita mediante enlaces químicos. Este mecanismo de unión representa una característica importante en comparación con otros cementos de resina que están unidos micromecánicamente a los tejidos dentales.

Una conclusión simple sobre la elección del tipo de cemento podría ser que si los clínicos están buscando un sistema de cementación simplificado, probablemente los cementos autoadhesivos sean los mejores. De hecho, la aplicación de soluciones de sistemas de unión adhesiva a los conductos radiculares requiere un largo tiempo operativo y atención clínica debido a la laboriosa eliminación del ácido fosfórico, la presencia incontrolable de humedad, la acumulación de imprimación y adhesivo en esta cavidad profunda, y las dificultades para lograr una fotopolimerización completa. Sin embargo, el pretratamiento de la dentina del conducto radicular podría ser crucial para la resistencia de unión con enfoques autoadhesivos. Un estudio reciente concluyó que la solución salina al 0.9% y el hipoclorito de sodio al 2.5% asociados con activación ultrasónica parecen ser soluciones adecuadas para la limpieza del conducto radicular antes de la cementación de postes de fibra con cemento resinoso autoadhesivo, mientras que soluciones quelantes como el EDTA al 17%, QMix (Dentsply) y SmearClear (Kerr Dental) causan una disminución en la resistencia de unión debido a su efecto sobre el calcio, que es fundamental para las interacciones químicas. Los sistemas adhesivos universales multimodo también podrían usarse en la dentina radicular, pero hay poca información disponible sobre su resistencia de unión a la dentina radicular. Un estudio reciente de Oskoee et al comparó sistemas adhesivos universales utilizados en un enfoque de grabado y enjuague y un enfoque de autograbado, en combinación con un cemento resinoso autoadhesivo o de curado dual sobre la resistencia de unión push-out a la dentina intraradicular. Los resultados mostraron que no había diferencias en la resistencia de unión entre los dos cementos probados si se aplicaban en conjunto con un adhesivo universal multimodo, que juega un papel fundamental en la retención del poste de fibra. Curiosamente, el modo de aplicación del adhesivo (grabado y enjuague y autograbado) no influyó en la resistencia de unión con el cemento de curado dual, mientras que el cemento autoadhesivo mejoró su resistencia de unión, en conjunto con un enfoque de autograbado con el sistema adhesivo universal. Desafortunadamente, actualmente no hay otros estudios en la literatura sobre la resistencia de unión de postes de fibra a la dentina radicular utilizando adhesivos universales multimodo. Por lo tanto, su efectividad aún necesita ser analizada y evaluada.

Degradación de la capa híbrida

Independientemente del sistema adhesivo empleado (grabado y enjuague, autograbado o multimodal), un problema importante es limitar la degradación de la capa híbrida a lo largo del tiempo. Se sabe bien que el proceso de adhesión dental se basa en la creación de una capa híbrida adecuada y compacta creada por la impregnación del sustrato de dentina con mezclas de resina. Así, la capa híbrida es una mezcla de dentina, hidroxiapatita, monómeros de resina y solventes residuales, y su estabilidad depende en última instancia de la resistencia de los componentes individuales a los fenómenos de degradación. En general, cuanto más compacta y homogénea sea la capa híbrida, mejor será la estabilidad de la unión.

La incorporación de monómeros de resina hidrofílicos y ácidos en adhesivos más simplificados mejoró sustancialmente la unión inicial de los adhesivos contemporáneos de grabado y enjuague y autograbado a sustratos dentales intrínsecamente húmedos; sin embargo, planteó problemas asociados con las partes hidrofílicas mezcladas dentro de las formulaciones, lo que llevó al fracaso.

Los mecanismos exactos responsables de la degradación de la capa híbrida no están completamente elucidado; sin embargo, la degradación de la capa híbrida podría dividirse en dos problemas principales: 1) degradación hidrolítica de la resina adhesiva, y 2) degradación hidrolítica de la matriz de colágeno dentro de la capa híbrida

Las fuerzas oclusales, los agentes químicos ácidos y las tensiones de expansión y contracción causadas por cambios de temperatura dentro de la cavidad oral afectan la estabilidad de la resina. Cuanto más hidrofílica sea la adhesiva, más susceptible es a este tipo de degradación.

Además, la penetración incompleta de la resina en la matriz de dentina desmineralizada o la lixiviación de monómeros de resina polimerizados subóptimamente conducen a la formación de fibrillas de colágeno expuestas y llenas de agua que están desprotegidas de los desafíos de desnaturalización y pueden ser cortadas por enzimas colagenolíticas endógenas y exógenas.

Diferentes estrategias se han propuesto para prolongar la durabilidad de la unión resina-dentina. Principalmente, la infiltración debe realizarse con cuidado, así como la polimerización para aumentar la protección del colágeno. Además, se ha recomendado la inhibición de las proteasas mencionadas anteriormente utilizando inhibidores de MMP como la clorhexidina, metacrilatos de amonio cuaternario o cloruro de benzalconio.

Un enfoque diferente es el uso de agentes entrecruzadores de colágeno para fortalecer la estructura de colágeno 3D e inactivar las MMPs dentinales al mismo tiempo.

Aunque se han realizado varios estudios, tanto in vitro como in vivo, sobre el uso de clorhexidina, el uso de agentes entrecruzadores de colágeno in vivo aún está bajo investigación.

Aún en la dentina del conducto radicular, se ha confirmado la degradación del colágeno expuesto por las MMPs y las catepsinas cisteínicas en la interfaz adhesiva. La literatura muestra buenos resultados para el uso de clorhexidina como pretratamiento del espacio post, confirmando su efecto positivo en la preservación de la resistencia de unión después de 1 año de almacenamiento. Sin embargo, al igual que con la dentina coronal, las técnicas alternativas con agentes entrecruzadores de colágeno parecen mostrar resultados prometedores en la preservación de la capa híbrida radicular a lo largo del tiempo.

Conclusiones

En conclusión, los estudios que están actualmente disponibles informan que:

El estándar de oro para la adhesión a la dentina coronal son los adhesivos de grabado y enjuague de 3 pasos y los adhesivos de auto-grabado de 2 pasos, incluso si los adhesivos universales multimodo mejoraron significativamente sus capacidades de unión, y pueden representar una alternativa valiosa con menor sensibilidad a la técnica del operador.
La adhesión a la dentina radicular sigue siendo una tarea difícil, y dado que no se ha encontrado diferencia entre los diferentes enfoques de cementación, se apoya el uso de cementos autoadhesivos debido a su simplicidad intrínseca y menor sensibilidad a la técnica del operador.
La degradación de la interfaz adhesiva sigue siendo un problema importante en la odontología adhesiva; sin embargo, el uso de clorhexidina como un imprimante terapéutico adicional puede ser una forma clínica simple de mejorar la estabilidad de la unión a lo largo del tiempo.

Autores: Nicola Scotti, Giovanni Cavalli, Massimo Gagliani, Lorenzo Breschi

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