Resumen

La rehabilitación de mandíbulas atróficas con sobredentaduras convencionales soportadas por implantes endóseos y protocolos de carga inmediata sigue siendo un desafío en la actualidad. Los implantes hechos a medida con sobredentaduras de carga inmediata están surgiendo como una solución para la rehabilitación de mandíbulas atróficas. Los autores describen el caso de un hombre de 44 años con antecedentes de agenesia dental congénita. Una rehabilitación oral previa con una sobredentadura mandibular fija tipo all-on-6 había fracasado debido a periimplantitis. El paciente fue tratado con éxito con implantes subperiósticos personalizados bimaxilares con un diseño innovador, combinando soporte subperióstico y endóseo. Los autores consideran que los implantes subperiósticos hechos a medida, en pacientes seleccionados, presentan varias ventajas sobre las técnicas clásicas de injerto óseo más colocación de implantes endóseos, tales como (1) posibilidad de un procedimiento de una sola etapa con carga inmediata en mandíbulas atróficas; (2) opción primaria posible para abordar mandíbulas atróficas como una técnica más simple y menos que consume tiempo; y (3) una opción de rescate válida para implantes endóseos fallidos. Se necesitarán más estudios a largo plazo con grandes muestras de pacientes para confirmar las suposiciones anteriores.

Introducción

La rehabilitación de mandíbulas atróficas con sobredentaduras convencionales soportadas por implantes endoóseos y protocolos de carga inmediata sigue presentando un desafío clínico en la actualidad. Se han descrito muchas técnicas en la literatura para superar este problema. Los procedimientos reconstructivos, como el injerto óseo autólogo o la regeneración ósea guiada, se utilizan a menudo. Sin embargo, el injerto óseo autógeno requiere un segundo sitio quirúrgico, lo que implica una morbilidad adicional, y la carga inmediata no siempre se recomienda. La regeneración ósea guiada, particularmente vertical, a menudo está limitada en su ganancia y también se asocia con posibles complicaciones en mandíbulas totalmente atróficas. Ambas técnicas requieren varios meses para la maduración del injerto. Las técnicas alternativas para la rehabilitación de mandíbulas atróficas, como los implantes inclinados y los implantes cigomáticos, parecen proporcionar resultados estables a largo plazo. Las mandíbulas atróficas están asociadas con cambios anatómicos, lo que conlleva un mayor riesgo de lesión a estructuras nobles, aumentando así la necesidad de habilidades quirúrgicas específicas durante la cirugía. Los procedimientos de implantes cigomáticos se pueden realizar bajo anestesia local o general, dependiendo de la experiencia del cirujano y de la condición del paciente. Un hueso cigomático favorable es esencial para soportar el implante. En la mandíbula severamente atrófica, el uso de implantes cortos sigue siendo controvertido. Otras técnicas como el levantamiento de seno, la lateralización del nervio alveolar inferior o la distracción osteogénica presentan diversos resultados en la literatura. Los implantes subperiósticos hechos a medida están surgiendo en la actualidad como una solución para la rehabilitación de mandíbulas atróficas, adecuados tanto para la atrofia maxilar como para las deficiencias óseas mandibulares. Se han propuesto varios protocolos para las técnicas de implantes subperiósticos. En este documento, los autores presentan su experiencia con un diseño innovador de implantes subperiósticos hechos a medida que incluye áreas para soporte endoóseo.

Informe de Caso

Un hombre de 44 años con atrofia maxilar severa y rehabilitación mandibular previa all-on-6, con actual periimplantitis, fue referido a nuestro departamento debido a quejas de movilidad tanto en la prótesis inferior soportada por implantes como en el puente prostético superior, lo que causaba dificultad para masticar y hablar. El paciente informó un historial de agenesia dental congénita, con rehabilitación mandibular completa con seis implantes (BioHorizon^® 3.5 mm × 12 mm) y un puente prostético bilateral de canino a incisivo central, realizado hace 24 años. El paciente negó hábitos de fumar o enfermedades sistémicas relevantes, y su objetivo prostético era una solución de carga inmediata. El examen clínico y la ortopantomografía indicaron una deficiencia ósea combinada horizontal y vertical y periimplantitis activa en los seis implantes previamente colocados en el arco inferior [Figura 1], confirmada a través de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) [Figura 2a y b]. También se observó deficiencia vertical y de cresta alveolar maxilar [Figura 2c y d]. La calidad ósea fue clasificada como Tipo III, con una delgada capa de hueso cortical que rodea un denso hueso trabecular.

Se propusieron implantes personalizados bimaxilares, utilizando el siguiente protocolo [Tabla 1]. Se utilizó un diseño innovador en la mandíbula que incluye áreas de soporte endóseo para una adecuada oseointegración.

**Figura 1:** Fotografía dental preoperatoria, destacando la periimplantitis inferior

**Figura 2:** Tomografía computarizada de haz cónico. (a) Plano axial, presentando seis implantes mandibulares colocados previamente con periimplantitis activa. (b) Plano coronal, presentando implantes mandibulares previos con periimplantitis. (c) Plano axial, presentando atrofia maxilar severa. (d) Plano coronal, presentando atrofia maxilar severa

**Tabla 1:** Protocolo para la planificación y tratamiento de implantes personalizados subperiósticos

Etapa 1

3 meses preoperatorio: extracción del implante inferior y curetaje

Extracción del implante inferior con un curetaje óseo exhaustivo. Se administró amoxicilina oral 875 + ácido clavulánico 125 mg cada 8 h durante 3 meses. Se aplicó una prótesis removible soportada por mucosa exclusivamente para necesidades sociales durante el período preoperatorio.

Etapa 2

2 meses preoperatorio: planificación basada en tomografía computarizada de haz cónico y diseño de implantes a medida La planificación inversa se realizó con los datos DICOM resultantes. Los implantes a medida fueron diseñados por Bone Easy® con aportes del cirujano. Se requirió reducción alveolar para acomodar la barra, los componentes protésicos y la prótesis. Se diseñó una guía impresa en tres dimensiones (3D) para la reducción de altura ósea y áreas de ajuste endóseo. Los implantes a medida fueron diseñados con soporte endóseo parcial para conectar placas [Figura 3]. Los implantes fueron diseñados con un grosor de 0.7 mm para adaptarse a los contrafuertes maxilares y mandibulares a través de la fijación con tornillos de osteosíntesis tratados con superficie de implante arenada, de grano grueso y grabada con ácido (SLA) de 2 mm × 6 mm. Se planeó realizar injertos óseos simultáneamente con la colocación del implante mandibular, principalmente en áreas endóseas.

**Figura 3:** Planificación 3-D inversa del implante hecho a medida para el maxilar (a) y la mandíbula (b)

Etapa 3

1 mes preoperatorio: Fabricación del diseño de implantes subperiósticos hechos a medida

El implante fue fabricado mediante fusión selectiva por láser (SLM) utilizando la máquina Truprint 1000 SLM, usando Sintmill® para colocar los implantes en un marco de indexación para mecanización posterior. Después de imprimir la placa base, los implantes fueron fijados por soportes y sometidos a tratamiento térmico: 1 hora de calentamiento a 800°C estabilizado durante 30 minutos y enfriamiento durante 4 horas. El marco y el implante fueron separados de la base y colocados en una fresadora utilizando el software SUM 3D para hacer roscas M2 y re-mecanización de la conexión del implante y el pilar. Las placas fueron pulidas en la superficie que contacta con el tejido blando. La superficie que contacta con el hueso se dejó áspera. La zona de injerto se dejó sin pulir. La guía de reducción alveolar y la guía de inserción del implante fueron fabricadas utilizando una impresora 3D en plástico de grado médico. Todos los dispositivos fueron esterilizados con óxido de etileno antes de la cirugía.

Etapa 4

Procedimiento quirúrgico

La cirugía se realizó bajo anestesia general.

En el maxilar, se realizó una incisión crestal desde tuberosidad a tuberosidad, con una incisión de alivio en la línea media. Se levantaron colgajos bucal y palatino, exponiendo la espina nasal anterior, las aperturas piriformes, las fosas caninas, los contrafuertes cigomáticos y los maxilares posterolaterales. La reducción alveolar se realizó utilizando un micromotor piezoeléctrico. Se probó el implante y se fijó con tornillos de osteosíntesis.

En la mandíbula, se realizó una incisión crestal alrededor del arco hacia el lado contralateral. Se debe tener cuidado de no lesionar el paquete neurovascular. Se identificaron y expusieron las crestas oblicuas externas, ambos forámenes mentales, la sínfisis mandibular y los tubérculos geniales, para servir como puntos de referencia anatómicos. Se utilizó una fresa grande para diseñar el soporte endóseo con la ayuda de una guía. Se probó el implante, se fijó con tornillos de osteosíntesis y se realizó un injerto óseo en la zona endósea [Figura 4].

**Figura 4:** Procedimiento quirúrgico. (a) Adaptación maxilar del implante subperióstico hecho a medida. (b) Pilares protésicos adaptados al implante maxilar. (c) Adaptación mandibular del implante subperióstico hecho a medida con zona de injerto en el área endósea. (d) Pilares protésicos adaptados al implante mandibular

Se colocaron los pilares y se cerraron los colgajos con vicryl^® 4/0.

Se tomaron impresiones protésicas inmediatamente después del cierre, y se adaptó con éxito una prótesis provisional 12 h después, antes del alta del paciente.

Las conexiones se retuvieron con tornillos, fresadas en el armazón con una longitud de 2.8 mm. Se utilizaron conexiones a nivel de tejido para recibir un pilar multiunidad con un cono de 20° para fijar la prótesis. Los pilares utilizados son compatibles con la mayoría de los sistemas disponibles en el mercado. Las conexiones se planificaron para emerger en la posición habitual de los caninos y molares en cada cuadrante. Las prótesis se realizaron en relación con el equilibrio de oclusión bilateral, y se realizó un estudio de elementos finitos para analizar el rendimiento del implante.

Informamos de una excelente estabilidad del implante, función masticatoria adecuada, sin exposición del implante y ausencia de dolor, durante 1 año y 3 meses de seguimiento [Figura 5]. Se presenta una ortopantomografía de seguimiento de 1 año en la Figura 6.

**Figura 5:** Fotografía dental postoperatoria, tiempo de seguimiento de 1 año

**Figura 6:** Ortopantomografía postoperatoria – seguimiento de 1 año

Discusión

La rehabilitación dental en mandíbulas atrofias severas sigue siendo un desafío para los cirujanos orales y maxilofaciales. Recientemente, se han reportado varias técnicas con buenos resultados a largo plazo. Sin embargo, con una creciente prevalencia de periimplantitis asociada con implantes endóseos, los implantes subperiósticos se han presentado como una solución alternativa para la rehabilitación completa con prótesis de carga inmediata. En el caso reportado, el paciente presentó periimplantitis mandibular activa y, por lo tanto, no era adecuado para tratamiento con implantes endóseos, debido a (1) alto riesgo de nueva infección y (2) demanda del paciente por carga inmediata.

Los implantes subperiósticos fueron descritos por primera vez en 1943. Sin embargo, pronto se asociaron con tasas de complicaciones anormales, como exposición del implante, movilidad del implante y pérdida del implante. Recientemente, se ha estado produciendo una revolución digital en odontología, relacionada con nuevas técnicas digitales para la adquisición, software de procesamiento mejorado y técnicas de fabricación modernas, permitiendo el inicio de una nueva era en prostodoncia fija, incluyendo la personalización de la terapia de implantes.

Cerea y Dolcini informaron sobre una serie de setenta pacientes tratados con implantes subperiósticos de titanio fabricados a medida mediante sinterización láser de metal directo (DMLS) que mostraron una tasa de supervivencia del 95.8% y bajas tasas de complicaciones durante un período de seguimiento de 2 años. Concluyeron que los implantes subperiósticos DMLS hechos a medida podrían presentar un procedimiento de tratamiento alternativo válido para la restauración protésica de mandíbulas severamente atróficas, donde la colocación de implantes endóseos no es posible.

La solución presentada es innovadora, ya que está hecha a medida para la anatomía del paciente y diseñada para incluir soporte endóseo. Fue fabricada en Ti6Al4V rígido a través de la tecnología SLM y fijada con tornillos de osteosíntesis tratados con SLA de 2 mm × 6 mm. Los autores creen que los implantes subperiósticos hechos a medida pueden ser tanto una excelente opción de rescate como una opción válida de primera línea para abordar mandíbulas atróficas, como una técnica más simple y menos que consume tiempo. Su principal ventaja radica en ofrecer una alternativa a técnicas quirúrgicas más invasivas, como los injertos óseos de cresta ilíaca y otros procedimientos de aumento óseo, así como en permitir una carga protésica inmediata. Sus principales problemas podrían relacionarse con (1) fractura del material debido a fatiga, (2) periimplantitis, (3) exposición del implante, (4) movilidad del implante, (5) falta de osteointegración y (6) longitud de los pilares de conexión utilizados, que podrían predisponer a fracturas tanto del implante como de la restauración protésica. Hasta ahora, los autores no han notado ninguna de esas posibles complicaciones en este caso. Sin embargo, serán necesarios más estudios a largo plazo con muestras más grandes de pacientes para establecer esta técnica más a fondo.

Autores: David Faustino Ângelo, José Ricardo Vieira Ferreira

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