Este caso demuestra cómo la tecnología CAD/CAM fue utilizada para restaurar la función adecuada y mejorar la estética de los dientes de la mandíbula inferior. El plan inicial de tratamiento consistía en la colocación de implantes que reemplazaran los molares inferiores derechos. Sin embargo, fue modificado debido a la falta de espacio. El sistema de diseño por computadora se utilizó para la creación digital y fabricación de coronas de disilicato de litio soportadas por implante/abutment y abutments híbridos atornillados de coronas de disilicato de litio en una sola visita.

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El diagnóstico preoperatorio y la estrategia de planificación ayudaron a lograr un resultado predecible en una sola visita en una paciente que viajó varios cientos de kilómetros en busca de ayuda. Antes de su visita y tratamiento, el estudio de sus registros dentales reveló la presencia de un espacio interoclusal mínimo, por lo que se desarrolló el siguiente plan de tratamiento: dos abutments/coronas híbridas soportadas por implantes con fijación de tornillos. Durante el escaneo digital, quedó claro que era necesario un plan de tratamiento alternativo y más completo para asegurar el resultado en una sola visita. Un equipo compuesto por tres dentistas encargados de la planificación del tratamiento, otro dentista responsable del soporte digital del proceso, y un especialista en odontología de Patterson, encargado del diseño digital y el soporte de laboratorio, trabajaron juntos. Se aumentó la altura de la mordida, y se creó el espacio necesario para la restauración del diente 22.

Revisión del caso clínico

Una paciente de 59 años viajó 500 kilómetros para recibir una consulta dental y el tratamiento necesario. En 2012, se restauró su arco dental superior. La paciente fue provista de una prótesis temporal con tornillos en los implantes n.º 30 y 31 (5.0 NobelReplace Select ™, Nobel Biocare, nobelbiocare.com). Dado que la paciente vivía lejos, se decidió utilizar escaneo digital y fresado para crear las restauraciones en los implantes n.º 30 y 31 en una sola visita.

Las radiografías (figura 2) y los correos electrónicos de su dentista habitual causaron preocupación por la falta de espacio interoclusal adecuado para las restauraciones definitivas. Debido al espacio limitado, se planificaron abutments/coronas híbridas con fijación de tornillo.

Diagnóstico

Historial médico

Paciente — una mujer somáticamente saludable de 59 años, a quien en 2011 se le realizó de urgencia una cirugía de reemplazo de cadera. Toma regularmente medicamentos de levotiroxina sódica y estradiol. Tiene una enfermedad sistémica leve sin restricción funcional (hipotiroidismo).

Estado de la cavidad oral

A la paciente le satisfacía el estado de su cavidad oral, había sido tratada por el mismo especialista durante los últimos 4 años. Se observó una ligera recesión de las encías, un mal historial periodontal familiar. A menudo se le atascaba comida entre los dientes y había tenido incidentes de dientes astillados. Notó que sus dientes frontales se habían acortado y desgastado significativamente en los últimos 5 años. Usaba frecuentemente chicle y había usado una férula nocturna hace más de 6 años, porque su dentista consideraba que tenía bruxismo. Estaba contenta con su sonrisa después de la restauración de sus dientes superiores en 2012 y solo le preocupaba el tono oscuro de sus dientes inferiores y coronas. Sin embargo, corregir este defecto no era su prioridad urgente.

Diagnóstico, evaluación de riesgo y pronóstico

Periodonto: se observó una resorción horizontal general de menos de 3 mm, excepto en los dientes n.º 14 y 15, donde alcanzó los 5 mm.

Riesgo: medio

Pronóstico: en general favorable

Biomecánica:

Exceptuando los dientes n.º 23-26, todos los demás dientes habían sido tratados anteriormente. La pérdida de dientes, excepto los terceros molares y los primeros premolares, fue causada por razones biomecánicas. El arco superior fue restaurado en 2012. Las restauraciones de los dientes n.º 18, 22 y 29 estaban defectuosas, y los dientes n.º 25 y 27 eran cuestionables. Erosión del diente n.º 24.

Riesgo: alto

Pronóstico: Malo para los dientes n.º 14, 15, 18, 22, 27 y 29. Favorable para los dientes n.º 23-26.

Funcionalmente: según las palabras de la paciente, los dientes frontales inferiores se habían desgastado en los últimos 5 años, pero una fotografía del año 2008 mostró cambios mínimos. Se suponía que la pérdida de tejido en los dientes n.º 23-27 fue causada por erosión y desgaste fisiológico. La restauración temporal en los implantes n.º 30 y 31 era delgada; no hay información sobre el diseño original y los límites de la restauración. La paciente no reportó ninguna dificultad al masticar y no tenía disfunción de la articulación temporomandibular. Movimientos de la ATM completos, pruebas funcionales negativas.

Riesgo: bajo

Pronóstico: en general favorable

Plan de tratamiento

El plan de tratamiento consistió en remover las restauraciones temporales en los implantes n.º 30 y 31, y luego diseñar y fabricar dos restauraciones. Si es necesario, se modificará la altura de la mordida.

Si se requiere un cambio en la altura de la mordida, se necesitarán coronas de porcelana fresada e.max® (Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com) para los implantes n.º 18-20 y los dientes n.º 22 y 29, fabricadas utilizando tecnología CAD/CAM. Para un flujo de trabajo eficiente, los implantes n.º 18-20 se restaurarán primero, ya que completar estas restauraciones tomará menos tiempo que para las coronas híbridas con abutments en los implantes n.º 30 y 31 con fijación de tornillo.

Secuencia de tratamiento

Etapa 1

El tratamiento comenzó con la toma de fotografías preoperatorias y un examen clínico. Después de remover la estructura temporal inferior derecha y colocar ScanPosts (Dentsply Sirona, sironausa.com) y ScanBodies (Dentsply Sirona), se obtuvo una imagen digital de ambos arcos dentales y se realizó el registro de la mordida. Utilizando el diseño automatizado CEREC™ (Dentsply Sirona), se compensó la falta de espacio. Se modelaron coronas de apoyo híbridas con la altura de mordida actual. Se decidió aumentar el área aumentando la altura de la mordida, utilizando un plan de tratamiento revisado. Luego, la estructura preliminar fue atornillada de nuevo en los implantes n.º 30 y 31 para prevenir la destrucción de los tejidos durante el tratamiento.

Etapa 2

La segunda etapa en la creación de coronas cementadas con pilares sobre implantes para los dientes n.º 18-20. Las coronas existentes fueron removidas, y los tejidos fueron retraídos con hilo de retracción para mejor acceso. Se utilizó CEREC Omnicam (Dentsply Sirona) para obtener imágenes digitales de los cuadrantes superiores e inferiores izquierdos y para registrar la mordida.

Las coronas fueron fabricadas utilizando el bloque CEREC y coronas e.max, molidas con CEREC MC XL (Dentsply Sirona) en una fresadora mediante la Tecnología CAD/CAM. Se probaron las coronas molidas en estado no cristalizado; los contactos y la oclusión se revisaron y ajustaron según fuera necesario. A las coronas se les dio el relieve superficial necesario para coincidir con las restauraciones existentes, seguido de la aplicación de una capa completa de glaseado y cristalización en el horno Programat (Ivoclar Vivadent). El horneado de 15 minutos permite obtener el tono correcto y aumenta significativamente la resistencia a la flexión de la restauración hasta 400 MPa, lo que es más de 2.5 veces superior en comparación con otras cerámicas.

Después de 5 minutos de enfriamiento, las coronas se limpian con vapor; se ajustan, se evalúa su función y estética y se cementan sobre los implantes existentes utilizando Premier® Implant Cement ™ (Premier, premusa.com), lo que permite su reutilización. En el lado izquierdo se estableció una oclusión correcta y estable a la altura de mordida adecuada.

Etapa 3

La etapa 3 incluyó coronas de apoyo híbridas sobre los implantes n.º 30 y 31 con fijación de tornillo y una corona e.max en el diente n.º 29. La restauración temporal en los implantes n.º 30 y 31 fue retirada, se tomó una impresión para obtener restauraciones finales de alta calidad. Se colocaron dos ScanPosts en los implantes. El ScanBody correspondiente se ubicó sobre el ScanPost.

De manera similar al lado izquierdo, se obtuvieron imágenes digitales de los cuadrantes superior e inferior derecho y se realizó el registro de la mordida. Las restauraciones E.max para los dientes № 29-31 fueron fabricadas utilizando la Tecnología CAD/CAM.

La oclusión fue verificada para confirmar contactos bilaterales, simultáneos y completos.

Etapa 4

La etapa final consistió en reemplazar la corona defectuosa del diente № 22.

Se realizó una evaluación final de la oclusión. La oclusión estable fue confirmada utilizando papel de articulación fino. El paciente estaba sentado a un ángulo de 45 grados. Se realizaron pequeños ajustes y se pulió la cerámica. Después de que el efecto del anestésico cesó, la paciente sintió que podía morder y masticar adecuadamente. La paciente está satisfecha con los resultados del tratamiento tanto funcional como estéticamente.

Resultado funcional y estético

En cualquier etapa del trabajo, el dentista debe estar preparado para cambiar el plan de tratamiento para evitar decepcionar al paciente. Combinando principios racionales de diagnóstico y planificación del tratamiento con tecnología de producción automatizada, se puede desarrollar un flujo de trabajo sistemático que asegure un resultado predecible y exitoso. En este caso, el resultado superó las expectativas tanto del paciente como del doctor. En una sola visita, se restauraron las relaciones oclusales. Se obtuvo un resultado funcional y estético. El tratamiento completo tomó alrededor de 6 horas. Han pasado 19 meses desde el tratamiento, y el resultado es estable.

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