Resumen

Objetivo: Hoy en día, la planificación virtual y la colocación asistida de implantes en posiciones 3-D en relación con el hueso, los tejidos blandos y la prótesis final planificada se están convirtiendo en el estándar de oro. Para obtener tal visualización, es necesario emparejar correctamente los datos anatómicos y prostéticos. El objetivo de este artículo es presentar un nuevo protocolo de escaneo de prótesis extraoral al lado del sillón para pacientes completamente edéntulos.

Materiales y métodos: Este estudio fue diseñado como un estudio piloto de casos con el objetivo de evaluar la viabilidad de un nuevo protocolo de escaneo de prótesis extraoral al lado del sillón para cirugía de implantes guiada en arcos completamente edéntulos. Este nuevo protocolo incluye 2 escaneos extraorales al lado del sillón utilizando un escáner intraoral en polvo. La primera parte se basa en la digitalización extraoral al lado del sillón de la prótesis actual con marcadores radiopacos añadidos hechos de composite fluido y la posterior superposición de imágenes con datos DICOM. La segunda parte se basa en la digitalización extraoral al lado del sillón de pilares de escaneo convencionales fijados en un soporte personalizado especialmente diseñado, basado en la planificación virtual original.

Resultados: Se trataron a tres pacientes (1 hombre y 2 mujeres) con una edad media de 58.9 años. Se colocaron un total de 13 implantes utilizando un enfoque guiado. Todos los pacientes se sometieron a 2 digitalizaciones extraorales en silla con ninguna desviación del protocolo original. No hubo fallos en los implantes y la tasa de supervivencia prostética fue del 100%.

Conclusión: Dentro de los límites de este estudio, se sugiere que la digitalización extraoral en silla puede proporcionar una mejor precisión que los métodos convencionales, permitiendo un tratamiento rápido, fácil y preciso a un costo reducido. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para evaluar la predictibilidad y la repetibilidad de este flujo de trabajo.

Introducción

Los avances en la tomografía computarizada (tecnologías de tomografía computarizada de haz cónico [CBCT]), junto con el tratamiento asistido por computadora, han permitido la planificación virtual y la colocación asistida de implantes en posiciones 3-D en relación con el hueso, los tejidos blandos y la prótesis final planificada. Para obtener tal visualización, es necesario emparejar correctamente los datos anatómicos y prostéticos. La información prostética se puede adquirir de diferentes maneras, y depende de si el paciente está edéntulo o aún tiene dientes restantes. Con pacientes edéntulos, es posible crear una prótesis de escaneo convirtiendo una prótesis funcional y estéticamente correcta en una prótesis de escaneo al colocar marcadores radiopacos como hemisferios de gutapercha (protocolo de doble escaneo). El protocolo de doble escaneo se basa en 2 conjuntos separados de archivos DICOM. Se puede utilizar tanto para pacientes parcialmente edéntulos como completamente edéntulos. La primera exploración CBCT es del paciente usando la guía radiográfica con los marcadores radiopacos. La segunda exploración es de la guía radiográfica del paciente sola. La conversión de datos en bruto a información 3-D se realiza mediante varios software disponibles o enviando los datos al sitio principal de los fabricantes de software particulares. Los inconvenientes notables de la técnica original de doble escaneo son la necesidad de 2 exploraciones CBCT y los costos asociados, así como la naturaleza sensible a la técnica del proceso. Además, la digitalización extraoral en silla permite un manejo fácil de los factores de control para la precisión de las técnicas de impresión, en comparación con el escaneo intraoral.

Para superar estas desventajas, se ha introducido un nuevo protocolo digital en la profesión para el tratamiento de pacientes completamente edéntulos. Este protocolo recién desarrollado involucra 2 partes. La primera parte (planificación) se basa en la digitalización extraoral al lado del sillón de la prótesis actual con marcadores radiopacos añadidos hechos de composite fluido y la posterior superposición de imágenes con los datos DICOM. La ventaja de esta nueva técnica es que la plantilla quirúrgica obtenida se deriva de la exploración intraoral que es más precisa que la obtenida de CBCT. La segunda parte (finalización) se basa en la digitalización extraoral al lado del sillón de los pilares de escaneo convencionales fijados en un soporte personalizado especialmente diseñado, basado en la planificación virtual original. El propósito de este artículo es presentar este nuevo protocolo de escaneo de prótesis extraoral al lado del sillón para pacientes completamente edéntulos.

Materiales y métodos

Este estudio fue diseñado como un estudio piloto de casos en serie con el objetivo de evaluar la viabilidad de un nuevo protocolo para la cirugía de implantes guiada de arcos completamente edéntulos que incluye 2 escaneos extraorales en la silla utilizando un escáner intraoral en polvo (True Definition Scanner, 3M Italia, Pioltello, Italia). Se trataron a tres pacientes (1 hombre y 2 mujeres) con una edad media de 58.9 años. Básicamente, se consideraron elegibles para este estudio piloto los pacientes con una prótesis dental completa removible preexistente adecuada o recién desarrollada en al menos una mandíbula y que requerían una rehabilitación soportada por implantes, y fueron tratados consecutivamente en un centro privado en Roma, Italia. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki de 1964 para la investigación biomédica que involucra sujetos humanos, enmendada en 2008. Los pacientes fueron debidamente informados sobre la naturaleza del estudio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para el tratamiento quirúrgico de cada paciente.

Digitalización extraoral al lado de la silla de la prótesis actual

Se recopiló la historia clínica del paciente, se obtuvieron fotografías y radiografías preoperatorias, y se realizó un examen periodontal para la evaluación inicial. Durante el examen clínico, se evaluó la prótesis dental completa removible existente en cuanto a función y estética. Luego, se evaluó cuidadosamente el ajuste, rebasando la prótesis existente directamente al lado de la silla si era necesario (Fig. 1). El flujo de trabajo de planificación impulsado por la prótesis comenzó añadiendo de 6 a 8 gotas de composite fluido a la prótesis existente (Fig. 2). Luego, el paciente se sometió a una tomografía computarizada de haz cónico (CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finlandia) usando la prótesis dental modificada. Se utilizó una mordida de cera para separar los arcos dentales (Fig. 3). La segunda exploración fue para la digitalización extraoral al lado de la silla de la prótesis con marcadores radiopacos añadidos (Escáner True Definition). De acuerdo con las instrucciones del fabricante, toda el área a escanear se pulverizó justo antes del escaneo (Fig. 4). Los datos STL y DICOM se importaron a un programa de planificación de software 3-D (3Diagnosys, Versión 5.0, 3DIEMME, Cantù, Italia). La superficie reprocesada extrapolada de los datos DICOM y la superficie de la prótesis existente generada por el proceso de escaneo se fusionaron con las herramientas de reposicionamiento de mejor ajuste del software utilizando los marcadores radiopacos de composite (Fig. 5). Se planificaron implantes (Osstem TSIII, Osstem, Seúl, Corea del Sur) de acuerdo con la configuración protésica. Después de una cuidadosa evaluación funcional y estética y verificación final, se aprobaron los planes impulsados por la prótesis, y se fabricaron plantillas quirúrgicas estereolitográficas con una nueva tecnología de prototipado rápido (LightSolutions, New Ancorvis, Bargellino, Italia). Una hora antes de la colocación de los implantes, los pacientes se sometieron a una higiene oral profesional y recibieron terapia antibiótica profiláctica (2 g de amoxicilina o 600 mg de clindamicina si eran alérgicos a la penicilina). Se colocaron un total de 13 implantes utilizando un enfoque guiado de acuerdo con los protocolos previamente publicados.

Fig. 1 Dentadura removible completa preexistente durante el rebasing intraoral.

Fig. 2 Dentadura removible completa preexistente con 6–8 gotas de composite fluido radiopaco.

Fig. 3 Dentadura removible completa preexistente en la boca del paciente durante la exploración CBCT.

Fig. 4 Dentadura removible completa preexistente en polvo antes de la digitalización extraoral.

Fig. 5 Coincidencia de la prótesis preexistente digitalizada con la exploración CBCT.

Digitalización extraoral al lado del sillón de las posiciones finales de los implantes

Después de la oseointegración, se realizó la digitalización extraoral al lado del sillón de las posiciones finales de los implantes utilizando pilares de escaneo dedicados (Tipo AQ, New Ancorvis; Fig. 6) fijados intraoralmente en un soporte personalizado diseñado especialmente basado en la configuración protésica aprobada (Figs. 7 & 8). De acuerdo con las instrucciones del fabricante, antes de escanear (Escáner True Definition), toda el área a escanear se pulverizó ligeramente (Fig. 9). El soporte personalizado fue diseñado manteniendo el diseño del diente, pero permitiendo el atornillado de los pilares de escaneo. Los archivos STL obtenidos se emparejaron con la planificación previa que contenía toda la información sobre estética y función, incluyendo la dimensión vertical oclusal y el registro de mordida en relación céntrica (Fig. 10).

Fig. 6 Pilares de escaneo atornillados a los implantes.

Fig. 7 Bandeja personalizada diseñada especialmente posicionada en la boca del paciente.

Fig. 8 Abutments de escaneo fijos a la bandeja personalizada.

Fig. 9 Bandeja personalizada en polvo antes de la digitalización extraoral.

Fig. 10 Coincidencia de la bandeja personalizada digitalizada y las posiciones finales del implante con el plan original.

Se entregaron restauraciones definitivas de acuerdo con los planes de tratamiento individuales. Hasta 1 año después de la entrega de la prótesis definitiva, ningún implante había fallado y la tasa de supervivencia protésica fue del 100%.

Discusión

Hoy en día, la cirugía guiada tiene como objetivo preparar el caso del implante y colocar implantes en las posiciones correctas guiadas protésicamente. Las sobredentaduras soportadas por implantes son una modalidad de tratamiento aceptada y predecible para pacientes con mandíbulas edéntulas. Estudios clínicos han documentado altas tasas de supervivencia durante períodos de observación de hasta 10 años, un alto nivel de satisfacción del paciente y una mejor calidad de vida en comparación con las dentaduras convencionales.

Sin embargo, no se debe olvidar que la mejora de las técnicas y tecnologías de escaneo intraoral puede permitirnos aprovechar al máximo el flujo de trabajo digital para la finalización del caso y, en consecuencia, reducir el número de citas y costos para el paciente. Otra ventaja es la reducción significativa en el tiempo y la complejidad del laboratorio en comparación con enfoques más convencionales que implican la fabricación de patrones de barra con resina acrílica, inversión y fundición de aleaciones dentales. Además, al eliminar el paso de fundición, también se eliminan los problemas asociados con el costo de la aleación, el control de la expansión de la inversión y la contracción de la aleación.

Después de una cuidadosa revisión de la literatura y de analizar correctamente los últimos desarrollos tecnológicos de los escáneres intraorales, se decidió modificar la técnica de doble escaneo propuesta por Van Steenberghe et al. que preveía 2 escaneos de CBCT. En la técnica propuesta, el segundo escaneo resulta en la digitalización extraoral de la guía radiográfica con marcadores radiopacos en 3-D añadidos. La ventaja de esta nueva técnica es que la plantilla quirúrgica obtenida se deriva del escaneo intraoral, que es más precisa que la obtenida del CBCT.

Actualmente, después de la oseointegración del implante, la mejor manera de finalizar el caso es tomar una impresión definitiva de los implantes y usar la prótesis temporal, si está presente y es funcional y estéticamente adecuada, para articular el modelo de la arcada opuesta e incorporar en el articulador información funcional sobre el provisional (función, dimensión vertical, relación céntrica, estética). Con el nuevo portainpresión propuesto, que se deriva de la configuración protésica utilizada para la cirugía guiada, ya aprobada por el clínico y el paciente, transferimos al técnico dental, en una sola cita, las posiciones finales de los implantes, la relación céntrica, la dimensión vertical y los parámetros estéticos y funcionales. Los límites de esta técnica son la gestión de los tejidos blandos, que puede requerir un segundo escaneo del tejido con los pilares de escaneo, siempre en la misma sesión. La ventaja también es que el escaneo de este nuevo portainpresión modificado se puede realizar fuera de la boca del paciente, reduciendo la incomodidad para el paciente y aumentando la precisión.

Conclusión

La digitalización extraoral al lado del sillón puede proporcionar una mejor precisión que los métodos convencionales, permitiendo tratamientos rápidos, fáciles y precisos a un costo reducido. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para evaluar la predictibilidad y la repetibilidad de este flujo de trabajo.

Marco Tallarico, Erta Xhanari, Matteo Martinolli, Edoardo Baldonid & Silvio Mario Melonie

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