Rehabilitación de la erosión palatina severa.

Este artículo describe la aplicación clínica de principios biomecánicos y oclusales para lograr resultados clínicos óptimos en la restauración de dientes anteriores erosionados. Los autores de este artículo abordan casos complejos asociados con mordida profunda combinada con erosión palatina y desgaste dental. Esto combina los principios de relación céntrica y los enfoques de Dahl para crear un espacio interoclusal anterior. Reducirá la necesidad de una restauración invasiva de la superficie palatina.

Conozca más sobre este tema en el webinar : La erosión dental como uno de los factores en el desarrollo de la abrasión patológica .

El uso combinado de restauraciones compuestas en la superficie palatina y carillas cerámicas en la superficie labial ayudó a optimizar los aspectos estéticos y funcionales/biomecánicos. Este enfoque ultraconservador logró los resultados estéticos y biomecánicos deseados al tratar la erosión localizada y el desgaste de los dientes anteriores. Por lo tanto, cuando se tratan dientes anteriores erosionados del maxilar superior en mordidas profundas, es necesario crear un espacio adecuado combinando los principios de Dahl y la relación céntrica antes de utilizar materiales compuestos y carillas de porcelana.

Las lesiones no cariosas tienen un carácter polietiológico y son el resultado de diversos procesos: oxidación (disolución química), estrés (abfracción), fricción (abrasión de los dientes con el cepillo al cepillarse), etc. El médico debe tener en cuenta todos estos motivos para realizar el diagnóstico correcto y determinar el plan de tratamiento necesario.

La erosión es la pérdida progresiva de los tejidos dentales duros debido a su disolución por ácidos y acción mecánica. Más recientemente, el término erosión ha sido sustituido por biocorrosión, que abarca los efectos químicos, bioquímicos o electroquímicos sobre los tejidos duros del diente. Esto provoca cambios moleculares que afectan la composición y propiedades del tejido dental.

En las últimas décadas, la tecnología adhesiva se ha desarrollado rápidamente y, además de una excelente estética, también se puede utilizar para restaurar la función, asegurando la máxima preservación de los tejidos duros de los dientes anteriores y posteriores. La técnica adhesiva tiene dos ventajas principales:

• las restauraciones cerámicas adhesivas no requieren un rechinado significativo de los dientes porque se utiliza el espacio existente creado por el tejido faltante;
• Se pueden omitir los principios habituales de "resistencia y retención", y en su lugar se utilizan las uniones entre el composite y la cerámica y el composite y el diente.

Erosión palatina localizada

La superficie palatina de los dientes anteriores presenta un triple problema para los médicos a la hora de preparar esta superficie para una restauración posterior:

• proporciona estabilidad y retención limitadas de materiales debido a su topografía cóncava;
• la tensión interna tiende a concentrarse en la superficie cóncava;
• espacio limitado en relación con los antagonistas de la dentición opuesta.

Los autores ofrecen dos opciones de tratamiento para los dientes anteriores con erosión palatina.

Opciones de recuperación

Hay tres opciones de recuperación a considerar.

1. Preparación para la coronación completa del diente: La tarea de preparación y restauración del diente se vuelve aún más difícil en casos de mordida profunda y erosión labial/palatina combinada, en cuyo caso los médicos tienden a utilizar la preparación de corona tradicional. Sin embargo, este enfoque tiene varias desventajas.

En primer lugar, esta preparación implica la eliminación de una cantidad significativa de tejido intacto en dientes ya destruidos; se pierde la sustancia básica del diente, necesaria para una resistencia suficiente a las cargas. Los dientes se vuelven cortos, delgados y planos. El médico puede requerir procedimientos más invasivos, como clavos intrarradiculares, comprometiendo así la viabilidad de la pulpa.

En segundo lugar, este enfoque puede conducir a una mayor probabilidad de caries secundaria debido al hecho de que los márgenes de la futura restauración se encuentran en la dentina, que está expuesta a la erosión del esmalte.

En tercer lugar, este método de restauración es potencialmente infructuoso en comparación con las carillas, ya que las coronas tienen un marco de metal rígido revestido con cerámica, lo que tiene un efecto destructivo bajo carga sobre un diente ya debilitado. También existe un problema de inflamación de las encías debido a una lesión en los bordes de la corona.

Por lo tanto, los médicos deben minimizar el uso de enfoques que impliquen una disección más agresiva y considerar otras modalidades de tratamiento.

1. Tratamiento de ortodoncia: una opción conservadora que se acerca a lo ideal, pero las limitaciones de tiempo y las dificultades económicas en ocasiones pueden afectar negativamente el uso de aparatos de ortodoncia.
2. Esmaltoplastia: con el consentimiento del paciente, se realiza esmaltoplastia sobre antagonistas, pero esto puede provocar hipersensibilidad.

Principios oclusales

En un esfuerzo por desarrollar un enfoque simple y conservador para el tratamiento de la erosión localizada y el desgaste de los dientes anteriores, varios autores han descrito dos principios oclusales: la relación céntrica y el principio de Dahl. El enfoque combinado explica el tercer principio.

1. Relación central: Lucía sugirió utilizar un dispositivo acrílico para registrar la oclusión céntrica. Posteriormente se perfeccionó el mismo método para ahorrar el espacio necesario para acomodar las restauraciones. Cardoso et al. sugirieron usar un dispositivo seccionador anterior modificado para reposicionar la mandíbula en oclusión céntrica para crear primero algo de espacio y luego usar este espacio para restauraciones directas con composite. Debido a la resiliencia de los materiales compuestos y la facilidad de uso incluso con espesores limitados, las restauraciones directas de composite pueden usarse como desconectores y, por las mismas razones, pueden considerarse un material ideal para restaurar las superficies palatinas.
2. Principio de Dahl: Dahl propuso el uso del plano oclusal anterior en el tratamiento del desgaste localizado de los dientes anteriores. Con este enfoque, se utiliza un aparato de metal fundido durante un período de 4 a 6 meses para crear espacio separando los dientes laterales. Este abordaje combinado restaura la oclusión posterior manteniendo el espacio anterior. Hoy en día, con el desarrollo de la odontología adhesiva, las restauraciones directas con composite se pueden utilizar como restauraciones temporales para lograr los mismos objetivos.
3. Enfoque clínico combinado: Para el desgaste generalizado severo y la erosión que involucra los dientes anteriores y posteriores, puede ser razonable restaurar la altura perdida abriendo la mordida mediante la restauración de los dientes posteriores (es decir, enfoque complementario). Teniendo esto en cuenta y los múltiples contactos en la posición de oclusión central, se proporciona un espacio de varios milímetros para restaurar la forma perdida sin intervenciones invasivas.

Sin embargo, surge un problema importante en casos de desgaste localizado en las superficies palatinas de los dientes anteriores superiores, con poco o ningún desgaste en los dientes posteriores. El uso de carillas en la superficie palatina (principio de Dahl modificado) es una opción conservadora y se utiliza en los casos en que esto es posible. Hay casos de tratamiento exitoso de estos casos clínicos utilizando una técnica adhesiva junto con un principio de Dahl modificado, que permite conservar la porción restante del diente.

La Tabla 1 presenta la clasificación de los daños a los dientes anteriores del maxilar superior y su manifestación clínica. A continuación se muestra un informe sobre un enfoque holístico para la restauración de dientes anteriores con erosión palatina.

Análisis de un caso clínico y secuencia de tratamiento.

Un paciente de 40 años se quejó de dientes cortos y pidió soluciones a este problema. El examen clínico mostró: las superficies palatinas de los dientes anteriores del maxilar superior estaban destruidas y las partes restantes del diente tenían una superficie lisa y brillante. (Figura 1 – Figura 3).

Figura 1

Figura 2

Fig. 3

En la posición de oclusión céntrica, no hay espacio adicional entre los dientes porque los dientes anteriores inferiores están en estrecho contacto con los dientes superiores, lo que complica la situación clínica. En la mayoría de los casos, según los protocolos de tratamiento tradicionales, estos dientes se restauran con coronas.

La diferencia entre MIP y CR se identificó utilizando el dispositivo Lucia, que controlaba la mandíbula en oclusión céntrica (Fig. 4). El modelo maxilar se montó sobre un articulador semiajustable con arco facial y el modelo mandibular se montó en relación céntrica. El articulador demostró que cuando los procesos condilares estaban en posición de oclusión central, no había contactos múltiples. Al abrir el anclaje central del articulador y permitir que los dientes volvieran a su posición normal, los autores descubrieron que no había suficiente espacio disponible para restaurar la anatomía de las superficies palatinas. Por lo tanto, se tomó la decisión de mantener los apoyos articulares en relación céntrica en el articulador, lo que crearía algo de espacio en la región anterior para la restauración de las superficies palatinas.

Fig.4

Este espacio, obtenido al registrar correctamente la oclusión céntrica, se utilizó para preparar reproducciones en cera de futuras restauraciones (Fig. 5).

Fig.5

Esto abrió los contactos traseros en 1 mm. Esta nueva relación maxilar-mandibular se creó intraoralmente y se estabilizó restaurando las superficies palatinas con carillas de composite (Figura 6 y Figura 7).

Fig.6

Fig.7

Los principios utilizados aquí demuestran la técnica de Dahl, que ha sido modificada de su versión original para adaptarse a las necesidades estéticas del paciente cuando se utiliza una técnica adhesiva. Los contactos abiertos y el espacio interoclusal creado entre los dientes posteriores (Fig. 8) provocaron un desplazamiento después de aproximadamente 4 meses. Una vez que se completó el movimiento, se realizó el equilibrio oclusal y se lograron contactos múltiples bilaterales entre todos los dientes posteriores. Luego, utilizando la matriz de manera directa, se realizaron reproducciones en cera de futuras carillas en la superficie vestibular (Fig. 9). Después de que el paciente aprobó los cambios propuestos en la forma del diente frontal, se llevó a cabo una preparación mínima para instalar las carillas. (Figura 10).

Fig.8

Fig.9

Fig.10

Luego se fabricaron carillas monolíticas prensadas de disilicato de litio para los seis dientes anteriores superiores. Se realizó tinción para lograr la policromía y la transparencia requerida. Si bien la aplicación de capas en los bordes incisales proporcionará un resultado estético superior, sería necesario reducir los bordes incisales para dejar espacio para la porcelana. Para prevenir la pérdida de tejido en un paciente con necesidades estéticas mínimas, los autores eligieron una opción aceptable para una carilla ya teñida que proporcionaría un buen resultado estético. Unas semanas más tarde se instalaron las carillas. La fotografía del resultado final (Figura 11) demostró la armonía de la sonrisa restaurada del paciente y múltiples contactos oclusales (Figura 12). Las superficies palatinas se restauraron utilizando un nanocompuesto, que restableció el ciclo de masticación (Fig. 13 y Fig. 14).

Fig.11

Fig.12

Fig.13

Fig.14

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