Problemas de implantación: atrofia del tejido óseo, calidad ósea.

Debido a la pérdida de dientes y una disminución de la carga funcional en la zona del defecto del arco dentario en la mandíbula, con el tiempo aparecen signos de aumento de la osteoporosis local y se produce atrofia del hueso alveolar. Estos procesos ocurren más rápidamente en el tejido óseo de la mandíbula superior.

Los estudios a largo plazo han demostrado que durante los primeros tres años después de la extracción del diente, el proceso alveolar pierde alrededor del 40-60% de la materia ósea, luego la atrofia se ralentiza significativamente y el hueso no pierde más del 1% anualmente.

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La desestabilización de la oclusión con el tiempo provoca la pérdida de los dientes restantes; después de 65 años, aproximadamente al 98% de las personas se les diagnostica edentia y al 25-40% de los pacientes se les diagnostica edentia completa.

Figura 1. Atrofia ósea en la zona de los dientes extraídos.

A la hora de planificar y realizar la implantación, los principales indicadores que el médico debe tener en cuenta son la calidad y el volumen del tejido óseo conservado:

• ancho del hueso alveolar en la dimensión bucolingual,

• el volumen de sustancia ósea en los espacios interdentales, entre los dientes restantes,

• el grosor de la capa ósea sobre el canal mandibular, así como en la proyección del fondo del seno maxilar,

• altura de reabsorción del proceso alveolar, cuerpo de la mandíbula,

• espesor de la placa cortical,

• proporción de materia esponjosa y compacta.

También es importante evaluar la arquitectura del hueso alveolar. Se acostumbra distinguir los siguientes tipos de arquitectura ósea:

• Tipo I: la sustancia ósea se caracteriza por una alta densidad, el espacio de la capa esponjosa está lleno de trabéculas poderosas, el espesor de las capas de sustancia compacta y esponjosa está en una proporción de 2:1;

• Tipo II: la sustancia ósea se caracteriza por una densidad media, el espacio de la capa esponjosa está lleno de trabéculas estructuralmente desarrolladas, está rodeado por una sustancia compacta de dos a tres milímetros, la relación entre el espesor de la sustancia compacta y esponjosa es 1:1 o 0,5:1;

• Tipo III: la sustancia ósea se caracteriza por una baja densidad, delgada, pocas trabéculas están definidas en la capa esponjosa, está rodeada por 1,0 mm de sustancia compacta, las capas de sustancia compacta y esponjosa están en una proporción de 0,5: 1.

Hoy en día, se considera que la clasificación más adecuada del grado de atrofia del tejido óseo es la propuesta por S. Misch y K. Judi, que está dirigida directamente a la planificación de la implantación dental. Según su clasificación, con pérdida parcial de dientes se distinguen cuatro grupos de espesor óseo, y con pérdida total, otro quinto.

Figura 2. Corrección del área de atrofia.

La clasificación se basa en la evaluación de tres características clave del tejido óseo:

• ancho,

• altura,

• longitud mediodistal.

Los autores dividen las mandíbulas desdentadas en parcialmente y completamente desdentadas.

Clasificación de la edentia completa según S. Misch y K. Judi

1. Grupo A: el espesor de la sustancia ósea es suficiente para instalar implantes en ambos maxilares, sin embargo, en el maxilar inferior, a pesar de los indicadores favorables, los implantes se colocan en el espacio entre los agujeros mentonianos. A continuación se muestran las prótesis fijas: puentes o estructuras removibles.

2. Grupo B: se determina sustancia ósea de menor volumen. En ambos maxilares se pueden considerar implantes cilíndricos o de tornillo, pero el tamaño debe ser menor. El pronóstico del tratamiento es menos favorable y está determinado principalmente por la calidad del tejido óseo. Aumenta el número de cabezales de soporte, lo que permite crear una gran área del área de casi contacto a lo largo del perímetro del implante, lo que asegurará la redistribución de la carga.

3. Grupo C: el espesor preservado de la sustancia ósea en la mandíbula inferior es suficiente para la colocación de tornillos acortados e implantes cilíndricos en la zona de los orificios intermentales. Es posible que sea necesario reposicionar el nervio alveolar inferior si la presentación es menos favorable. Si el paciente no se avergüenza de la situación inicial, no se instalan implantes intraóseos. Se requiere una intervención quirúrgica para aumentar la altura de la cresta ósea y elevar la base del seno maxilar.

4. Grupo D: la cresta alveolar y los fragmentos óseos basales están atrofiados. Está contraindicada la instalación de implantes intraóseos. Planificación de prótesis mediante implantes después de cirugía plástica y aumento óseo.

Figura 3. Implantación en el maxilar superior.

La clasificación de la edentia parcial según S. Misch y K. Judi implica la identificación de 4 clases. Las clases a su vez se dividen en grupos.

• Clases 1 y 2 del grupo A: caracterizadas por la preservación de los dientes en la parte frontal de la arcada dentaria. Espesor suficiente del hueso conservado para la instalación de puentes en el contexto de defectos incluidos y terminales. Opciones de diseño: puentes sostenidos por un diente e implantes, o un solo implante. El número de implantes está determinado por el número de dientes extraídos.

• Clase 2 grupo B: el volumen de sustancia ósea está ligeramente reducido, pero es suficiente para la instalación de tornillos y estructuras cilíndricas de pequeño tamaño. Dependiendo de la situación clínica, es posible colocar varios implantes. Son adecuados los implantes planos, que están indicados cuando se reduce el volumen de tejido óseo.

• Clase 2 grupo C: el volumen de tejido óseo es pequeño, la colocación de estructuras cilíndricas y de tornillos es imposible. Es necesaria una preparación quirúrgica preliminar.

• Clase 2 grupo D: caracterizado por procesos atróficos profundos en el espesor del hueso. Se recomiendan diseños removibles. Debido a la ubicación cercana del canal mandibular, una complicación común de las prótesis es la parestesia. Para prevenir una fractura de mandíbula, es necesario aumentar la parte alveolar con biomateriales.

• Clases 3 y 4, grupo A: se caracterizan por la ausencia de dientes individuales o agrupados; el volumen óseo es suficiente para acomodar implantes roscados, planos o cilíndricos. El número de implantes está determinado por la longitud del fragmento de mandíbula desdentado y la elección del diseño ortopédico planificado. Es posible apoyar la prótesis sobre implantes solos o sobre implantes y dientes restantes.

• Clases 3 y 4, grupo B: caracterizado por la presencia de fragmentos extensos desdentados, el volumen de sustancia ósea es suficiente para acomodar los implantes necesarios para brindar soporte a las estructuras ortopédicas fijas. A menudo se da preferencia a los implantes planos.

• Clases 3 y 4, grupo C: áreas extendidas de hueso sin dientes, los implantes endoóseos están contraindicados. Es necesaria una cirugía plástica preliminar para elevar el piso del seno y aumentar el aislamiento del nervio alveolar inferior. En una clínica de Clase 4, se puede considerar el uso cuidadoso de tornillos acortados e implantes cilíndricos.

• Grados 3 y 4, grupo D: la atrofia ósea es tan importante que los implantes endoóseos quedan completamente excluidos. Se recomienda fabricar estructuras removibles parciales.

Figura 4. Elevación de seno preliminar.

El tipo de tejido óseo más adecuado para la implantación endoósea, según muchos expertos, es el hueso grueso, poroso y compacto. A medida que se van perdiendo los dientes y disminuye la carga funcional a la que normalmente está expuesto el tejido óseo, progresa la osteoporosis local en la zona del defecto del arco dentario, se produce atrofia de la cresta alveolar y este proceso es más notorio en las zonas laterales de la mandíbula inferior.

Figura 5. Elevación de seno.

Una disminución de la masa de tejido óseo en la zona del fragmento desdentado en el maxilar superior, que se desarrolla debido al aumento de la atrofia ósea, dificulta el uso de la implantación intraósea debido al alto riesgo de penetración de la parte inferior del maxilar. seno. Si la altura de la cresta alveolar en la mandíbula superior es de 8 a 9 mm o menos, se recomienda la cirugía osteoplástica, "elevación de seno", que consiste en desarrollar tejido óseo en el área de la implantación planificada elevando el nivel de la parte inferior del seno maxilar.

Si la altura de la cresta alveolar en el área de los dientes extraídos en la mandíbula inferior es de 10 a 12 mm o menos, para crear las condiciones para la implantación, se recomienda una intervención destinada a cambiar la posición del nervio alveolar inferior.

A pesar de la eficacia a largo plazo de este tipo de intervenciones quirúrgicas y de la habilidad de los especialistas que las realizan, algunos autores creen que las tácticas de tratamiento deben basarse en la adaptación de la estructura a los matices anatómicos de la mandíbula, y no al revés.

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