Planificación del tratamiento de endodoncia.

La planificación del tratamiento en endodoncia es un punto clave que requiere que el odontólogo adopte un enfoque individualizado para cada situación clínica. El especialista debe evaluar objetivamente el estado del diente, tener en cuenta la opinión del paciente sobre el método de terapia elegido y predecir la efectividad del tratamiento.

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Estándar de calidad para el tratamiento de endodoncia

El estándar moderno se basa en los principios:

1. Indoloro de todas las manipulaciones para el paciente.

2. Estricto cumplimiento de algoritmos asépticos y antisépticos.

3. El paso, el tratamiento mecánico y medicinal del conducto radicular, y luego su obturación, deben realizarse a lo largo de todo el conducto.

4. El tratamiento de limpieza, mecánico y medicinal se realiza obligatoriamente, independientemente del diagnóstico establecido: pulpitis, periodontitis.

5. Durante la preparación del canal, este último debe ampliarse en dos números o más, el tercio apical, hasta el número 25.

6. La obturación del conducto radicular se realiza con masilla y sellador.

7. El material de obturación del canal debe llenar herméticamente y sin poros la luz del canal hasta el vértice fisiológico.

Figura 1. Tratamiento endodóncico de un diente.

Planificación del tratamiento de endodoncia.

En la etapa inicial, el dentista necesita establecer un diagnóstico que se basa no solo en los métodos de tratamiento básicos, sino también en exámenes adicionales. Estos últimos incluyen:

• Examen de rayos x;

• electroodontodiagnóstico;

• prueba térmica.

Examen de rayos x

A pesar de que el diagnóstico por rayos X es una técnica adicional, es obligatorio durante la endoterapia. El algoritmo de tratamiento de endodoncia implica la realización de al menos cuatro radiografías durante el proceso de tratamiento:

• diagnóstico;

• calcular la longitud de trabajo del canal;

• evaluar la calidad de la obturación, llenando toda la red de canales con material de obturación;

• para monitorear los resultados a largo plazo del tratamiento, llevado a cabo en los próximos seis meses/año.

Figura 2. Radiografía en endodoncia.

Si es necesario, se puede realizar un control de rayos X adicional, por ejemplo, en la etapa de instalación del pasador principal.

La lectura de una radiografía se puede dividir en objetiva y subjetiva.

El enunciado, o parte objetiva, incluye identificar signos de oscurecimiento o aclaramiento al describir las estructuras anatómicas del diente y tejidos adyacentes (parte coronal, sistema de raíces y conductos, incluyendo la zona de furcación, área de tejidos periapicales; integridad de la placa cortical; condición y estructura del hueso).

La interpretación, o parte subjetiva, implica correlacionar los datos del examen clínico (objetivos y subjetivos) con los resultados de la radiografía.

Durante el tratamiento de endodoncia, la técnica radiográfica de referencia es la radiografía de foco largo, pero la más utilizada es la radiografía de contacto intraoral.

La técnica de la radiografía de foco largo se basa en una distancia significativa del objeto de interés del tubo del haz. En este caso, el ángulo de dispersión del haz de rayos X es mínimo (el haz cae paralelo), lo que permite eliminar prácticamente las distorsiones, o al menos minimizarlas significativamente. Hoy en día, este tipo de examen radiológico se realiza mediante posicionadores en los que la película de rayos X y el tubo del haz se encuentran perpendiculares entre sí.

En el proceso de planificación de la endoterapia, la tomografía computarizada dental se considera una técnica de radiografía prometedora. En comparación con la ortopantomografía, tiene las siguientes innegables ventajas:

1. La imagen resultante es muy informativa (número y configuración de los conductos radiculares, localización del agujero apical, estructura anatómica de la red de los conductos principal y adicional, ramas deltoides, presencia de signos patológicos de inflamación en los tejidos periapicales, calidad y densidad. de obturación de la luz del canal).

2. Le permite realizar cálculos máximos confiables de los tamaños de ciertas estructuras anatómicas.

3. Permite al especialista evaluar cualquier objeto de la zona maxilofacial dentro de cualquier sección.

Figura 3. Tomografía computarizada en odontología.

Cabe mencionar que esta técnica de diagnóstico presenta algunas desventajas:

• costo relativamente alto;

• En comparación con la ortopantomografía, se produce un ligero aumento de la dosis de radiación.

Prueba térmica

Identificar la sensibilidad de un diente a ciertos irritantes (temperatura y eléctricos) también ayuda a evaluar el estado de la pulpa y su viabilidad. Pero estas pruebas no permiten diferenciar de manera confiable una pulpa intacta de un proceso inflamatorio irreversible o reversible. Esto se debe al hecho de que áreas de tejido nervioso intacto pueden persistir incluso con necrosis severa.

A veces, las pruebas sensoriales muestran un resultado positivo incluso en el contexto de cambios destructivos en el tejido óseo en la zona periapical. Pero a pesar de todos estos matices, estas pruebas son muy utilizadas para determinar la vitalidad de la pulpa, por ello se denominan pruebas de vitalidad.

Figura 4: No se utiliza agua para la prueba de frío.

La prueba de frío se considera la más informativa. La técnica para realizarlo implica el uso de medios adicionales, estos podrían ser: cubitos de hielo, hielo seco, cloroetilo, frigen.

Según los datos de la investigación, la aplicación de frío durante cuatro segundos reduce la temperatura del tejido a 25-30 °C, lo que provoca el desarrollo de una reacción dolorosa. En este caso, la temperatura de la pulpa desciende sólo 0,2 °C.

El hielo tiene una temperatura de aproximadamente 0 °C, el frigen, que está disponible en forma de spray, se aplica con una bolita de algodón en la zona del cuello uterino (hasta -40 °C) y hielo seco hasta -70 °C. Existe cierta ventaja en utilizar hielo seco al realizar una prueba en frío. Debido a la capa de vapor que se desprende de esta sustancia a temperaturas superiores a 0 ° C, esta prueba no tiene un efecto negativo sobre el diente en sí y los tejidos que lo rodean. Las grietas en el esmalte no aparecen incluso si la exposición al hielo seco es prolongada, del orden de varios minutos.

La sensibilidad al calor del tejido dental se evalúa utilizando gutapercha calentada (no alfileres de relleno, sino varillas especiales con un alto punto de fusión) o cera calentada.

Cabe mencionar que determinar la sensibilidad de un diente al frío mediante un chorro de agua o aire de una pistola no se considera una técnica informativa.

La parte más sensible del diente para evaluar la reacción a un estímulo frío es la zona cervical del diente. Aquí, el espesor de la capa de tejido duro es el más pequeño, por lo que la probabilidad de una respuesta objetiva de la pulpa a un estímulo de temperatura es máxima.

Electroodontodiagnóstico

EDI es una evaluación de la excitabilidad eléctrica de la pulpa, que se basa en la capacidad única de conducción del tejido duro. El dispositivo crea una serie de pulsos de voltaje que se ajustan a la resistencia del tejido dental. Aquí, como ocurre con la prueba térmica, el diagnóstico diferencial es difícil. EDI le permite determinar de forma fiable la vitalidad de un diente.

Figura 5. Aparato EDI.

No es posible realizar un diagnóstico diferencial de diferentes formas de pulpitis mediante EDI. Para mayor información se utiliza una valoración comparativa de la excitabilidad eléctrica de la pulpa de varios dientes adyacentes.

El EDI se utiliza con mayor frecuencia para evaluar la dinámica de los fenómenos inflamatorios en la pulpa, por ejemplo, la vitalidad de la pulpa después de sufrir un impacto traumático.

Factores que conducen a la distorsión de los resultados del EDI:

• efecto de la anestesia;

• el paciente está tomando ciertos medicamentos: analgésicos, tranquilizantes, malos hábitos: alcohol, drogas;

• formación de raíces incompleta, reabsorción patológica;

• trauma previo;

• gran cavidad cariada o restauración voluminosa;

• interacción inadecuada con el esmalte (material de relleno);

• fenómenos degenerativos en la pulpa, petrificación;

• respuesta inadecuada del paciente a un estímulo doloroso (niños, pacientes que padecen trastornos mentales);

• necrosis pulpar, en la que la pulpa en diferentes canales puede ser vital o no (se determinan diferentes valores en diferentes tubérculos);

• el diente está debajo de una corona de metal o cerámica.

También es importante mencionar que el electroodontodiagnóstico está contraindicado en pacientes que tienen marcapasos artificiales.

Sobre la base del diagnóstico establecido, teniendo en cuenta el estado general del paciente, el material y el equipamiento técnico del consultorio, el médico elige un método de tratamiento de endodoncia.

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