Papel del Odontólogo en pacientes con dificultades de aprendizaje. Revisión y puesta al día

RESUMEN

Los trastornos de aprendizaje afectan aproximadamente al 10 % de la población, siendo la dislexia el principal subtipo. El tratamiento propuesto por el enfoque propioceptivo, mediante el uso de pequeñas estimulaciones orales, prismas y plantillas exteroceptivas, ha demostrado ser efectivo. Estos pequeños estímulos neurosensoriales aplicados a nivel oral, han facilitado el incremento de la velocidad lectora y la comprensión del texto leído, además de mejorar otros parámetros clínicos. Este artículo aborda el tratamiento propioceptivo de la dislexia desde una vertiente odontopostural, mediante la estimulación neurosensorial oral. Se realiza una revisión y puesta al día del papel a desarrollar por el odontólogo en relación a la dislexia.

Usted tiene la oportunidad de aprender de información sobre odontología funcional en el curso "Odontología funcional interdisciplinaria: un enfoque kinesiológico y posturológico" de Jose Ignacio y Pilar Martín.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos del aprendizaje en la infancia afectan a alrededor del 10%, de los escolares, cifra que puede variar dependiendo de los criterios utilizados. Los problemas más frecuentes se centran en el aprendizaje de la lectura, la escritura o el cálculo 1 y 2 .

En el aula encontramos niños que progresan al ritmo esperado y otros que presentan difcultades persistentes, que apenas mejoran con apoyo suplementario. Los niños que padecen TA (trastornos de aprendizaje), presentan una incapacidad persistente, inesperada y especifica para adquirir de forma eficiente determinadas habilidades a pesar de que posean una inteligencia normal, sigan una escolarización adecuada y su entorno socio-cultural sea favorable 3 y 4.

Los TA se pueden clasificar en especificos (TEA) o generales (PGA) (véase tabla I). Dentro de los TEA se encuentra la dislexia, la disgrafía, discalculia y alteraciones del lenguaje. Los niños que presentan PGA tienen dificultades en todas las áreas de aprendizaje escolar, así como en algunas funciones: déficit de atención, memoria, comprensión o alteración de la lectura comprensiva.

Tabla I: Clasificación de los Trastornos de aprendizaje

Dislexia del desarrollo

La dislexia es el TA más frecuente. El 80% de los niños con TA padecen dislexia 3. Se define como un trastorno del neurodesarrollo que genera problemas en el aprendizaje y el uso del lenguaje, especialmente la lectura y la escritura, ya que se ven afectadas las áreas básicas del proceso fonológico y de decodificación 2.

Se suele utilizar el término dislexia del desarrollo para diferenciar la dislexia que vemos en la etapa escolar, de aquella que acontece en etapas posteriores de la vida, en pacientes que pierden las habilidades lectoras previamente adquiridas; como por ejemplo, la dislexia secundaria a un daño cerebral 2,5, y 6.

Actualmente los datos de prevalencia de la dislexia, dependiendo del instrumento de medida empleado, giran en torno al 5-10 % en población infantil 7 y 8., llegando incluso al 15% 7 y 17,5. 2,9 y 10 según diferentes autores. Su incidencia es mayor en determinados países, donde se hablan lenguas menos transparentes (en las que la correspondencia fonológica-grafológica es menor). Este es el motivo por el que la dislexia es más frecuente en inglés que en castellano o en italiano. A mayor transparencia de la lengua, menor incidencia de dislexia 11. Se han descrito distintas clasificaciones y subtipos de dislexia. La Tabla II recoge la clasificación más sencilla, propuesta por Castles en 1993 2 y 12 .

Tabla II: Subtipos de dislexia (Castles 1993)

En la dislexia subyace un trastorno del lenguaje 14 y 15, una función altamente cognitiva, gracias a la cual los seres humanos expresan y comparten sus pensamientos y emociones a través del uso de símbolos convencionalmente establecidos, que pueden ser de diferente naturaleza: sonidos articulados con la boca, gestos producidos con las manos y/o con el cuerpo (lenguaje de señas) o también signos gráficos como letras, números, jeroglíficos, etc. Todos ellos se basan en una representación simbólica. La dislexia a menudo se manifiesta en sujetos que han tenido previamente un retraso o alteración del desarrollo del lenguaje 14 y 15.

Correlación entre dislexia y Odontología

El desarrollo del lenguaje en el niño está altamente relacionado con el control motor 16 y17 y la postura. No es casualidad que las primeras palabras aparezcan al mismo tiempo que la bipedestación. Se debe favorecer el adecuado desarrollo de la motricidad y del lenguaje oral desde edades tempranas, ya que inciden de manera decisiva en el desarrollo posterior 18.

Las habilidades de propiocepción oral y la capacidad de control motor de la parte central de los órganos articulares: mandíbula, lengua, labios, velo palatino son importantes para un buen desarrollo del habla19. La maloclusión dental, así como la presencia de frenillo lingual y labial alterado, constituyen una restricción biomecánica a la libertad de movimiento de los órganos articulatorios y alteran el proceso de articulación fisiológica de la palabra tanto periféricamente como a nivel neuromotor central. Constituye el punto de partida de trastornos del habla y, a un nivel superior, de las perturbaciones de la representación simbólica, propias de la dislexia. 20

Los niños disléxicos tienden a presentar características dentales determinadas. En el área de los incisivos y en la línea media suelen presentar diastemas, así como sobremordida y resalte de más de 4 mm 21. Según Sigmund (1870) los dientes son órganos sensoriales modificados. Los frontales producen señales proprioceptivas de control. Los anteriores son evitados en la masticación 22, ya que los dientes, como órganos sensoriales, poseen nociceptores monosinápticos que sirven como fibras táctiles entre el esmalte y la dentina 23.

La rehabilitación neurooclusal de Planas ha destacado siempre el frote incisivo. Según su tercera ley, sobre el desarrollo vertical de los incisivos, la excitación de un incisivo da como respuesta el crecimiento de todo el grupo. Cuando la masticación es unilateral provoca crecimiento especialmente del lateral correspondiente al lado de balanceo (opuesto al funcional). De esto se desprende que en el recorrido fisiológico de los incisivos no debe existir pérdida de contacto incisal 24 y 25.

El movimiento dental ortodóncico induce, en la cavidad oral, cambios sensoriomotores adaptativos en un entorno alterado, generando a su vez cambios neuroplásticos 26. Otros estudios hacen referencia a la neurosensorialidad de esta zona, donde la papila incisiva está muy inervada: sugiriendo su función en la monitorización de las propiedades mecánicas de la comida y de la posición de la lengua. 27

La protrusión lingual en monos se asocia con modificaciones neuroplásticas significativas en el área MI. Estos resultados se correlacionan con los hallazgos en seres humanos, aumentando significativamente la excitabilidad corticomotoneuronal cuando aprenden una nueva protrusión lingual. En ratas, el recorte o la extracción de los incisivos o la lesión del nervio lingual puede dar lugar a cambios significativos en las representaciones MI de los músculos de la lengua o de la mandíbula. 28

Hacia 1980, el Dr Bourdiol afirmaba, en sus estudios sobre la globalidad postural, que diagnosticando las tipologías del pie y sus diferentes tonos, podía incidir sobre la postura raquídea y el tono global con la aplicación de pequeños estímulos no mecánicos colocados sobre una plantilla plana.

Fue un gran avance que provocó la revisión de las teorías más mecanicistas y la aparición de nuevos paradigmas respecto al enfoque y tratamiento de muchas otras especialidades del ámbito de la salud.

A partir esta idea de base, hemos podido elaborar otro tipo de estimulaciones propioceptivas y exteroceptivas sobre pies, ojos y boca, que nos ayudan a cambiar postura y equilibrio.

Estimulaciones que participan en la inducción de cambios en el posicionamiento, al mejorar la estabilidad y el tono, dada la participación plurimodal de las vías y centros del sistema nervioso. Todo ello puede repercutir cognitivamente 29,30,31,32,33,34,35,36,37, 38,39,40 y 41.

Como Bourdiol señalaba, es posible obtener respuestas tónicas con pequeñas estimulaciones aplicadas en posiciones específicas.42

El umbral de estimulación en los mecanorreceptores periodontales para inducir cambios en el hipotálamo es muy bajo. La estimulación estresante percibida en la cavidad oral, especialmente en los mecanorreceptores periodontales, podría ser más sensible que otros tipos de estimulación somatosensorial crónica 43. Estos receptores pueden situarse en cualquiera de los tejidos que comprenden el periodonto, es decir, encia, cemento, ligamento periodontal , alveolo 44. Los estímulos pequeños en el ligamento periodontal son más constantes en el tiempo que los estímulos más intensos 45.

Tratamiento propioceptivo

La dislexia no es un trastorno curable pero sí tratable. Existen distintos enfoques terapéuticos dependiendo de la edad del individuo 46 y 47. Las intervenciones son personalizadas para cada caso, bajo unas condiciones pedagógicas adecuadas.

Existen múltiples teorías que intentan explicar la base neurobiológica del trastorno 47. La más aceptada actualmente se basa en el modelo de déficit fonológico, si bien no explica de una forma satisfactoria todos los aspectos implicados en la dislexia. El trastorno afectaría a la decodificación fonológica, dificultando la correspondencia entre los elementos básicos del lenguaje escrito (grafemas) y los elementos básicos del lenguaje verbal (fonemas). En un estudio llevado a cabo en sujetos disléxicos y controles (todos con formación universitaria), se demostró que las características más distintivas de los disléxicos era una menor memoria verbal a corto plazo (del inglés “short-term memory”) y una alteración de la conciencia fonológica (término más empleado para traducir la expresión del inglés “phone- mic awareness”); dicho de otra forma: la habilidad para manipular unidades subléxicas (fonemas) en la memoria de trabajo 48.

Actualmente existe la certeza de que en los niños disléxicos se altera la integración de las señales propioceptivas 49,50,51,52,53,54,55,56 y 57. Por tanto, la teoría propioceptiva es un buen enfoque para orientar la terapia. En 2007 se publicaron los primeros resultados del tratamiento propioceptivo en niños disléxicos en un estudio monitorizado durante 12 meses. 58

Se puede utilizar esta terapia en combinación con otros tipos de tratamiento ya existentes. El tratamiento propioceptivo de los trastornos cognitivos, incluyendo la dislexia no busca posibles causas anatómo-patológicas, sino que trata de modular la neuroplasticidad cerebral del individuo. Favorece el trabajo de los profesionales que tratan la dislexia, incrementando el éxito de la intervención clásica, acortando su duración.

Mediante el tratamiento propioceptivo se aporta información a los captores posturales.

Son diferentes estímulos asociativos (estimulaciones orales pequeñas, prismas, plantillas posturales,..), con los que trabajan profesionales como el odontólogo, podólogo y optometrista, entre otros. Las pequeñas estimulaciones orales son la principal modficación que el odontólogo puede aplicar para regular el tono muscular y la percepción con el fin de mejorar de forma significativa los síntomas del disléxico.

El objetivo que se pretende con esas estimulaciones y con la modificación de otros captores es la normalización del tono muscular, los reflejos posturales y la localización espacial de las informaciones sensoriales; suprimiendo de esta manera las interferencias entre visión y audición, asegurando una buena integración multisensorial y posibilitando la rehabilitación de las capacidades de lectura.

Los pequeños estímulos neurosensoriales orales llamados Alph (denominados así por su autor Alfredo Marino en colaboración con Philippe Villeneuve) 59, son unos microrelieves que se adhieren a los dientes incisivos, modificando la información estomatognática. Son capaces de cambiar el equilibrio postural 61 y la percepción espacial visual 60. Según el protocolo de Marino, se colocan en los cuatros incisivos. Los cambios son más relevantes en lectores disléxicos que en lectores normales. Estos resultados refuerzan la importancia de la cooperación profesional en el cuidado de los afectados por dislexia 61.

A propósito de un caso clínico

Se presenta un caso clínico de un paciente varón de 13 años, con fracaso escolar previo que se encontraba “desahuciado” respecto a sus capacidades de aprendizaje por psicólogos y psicopedagógos de su colegio, con múltiples asignaturas suspensas. Al principio del tratamiento, el niño mostró un tipo de SDP puro y mixto y su “cierre” postural se reflejaba también en su comportamiento y actitudes. Sus problemas de lecto-escritura le limitaban mucho en el entorno escolar, los profesores de la escuela le describían como un chico “de escasas capacidades” y apático.

En este caso clínico 62 y 63 (fotos 1: intraorales) se aprecia a nivel dental una sobremordida horizontal y vertical de más 4 mm, confirmando una de las conclusiones del estudio de Perillo et al. 21 que afirmaba que existían signos dentales alterados en el área de incisivos.

A su vez, la alteración persistente de la cinemática de la lengua puede afectar a la variabilidad del desarrollo de la lengua y el labio, como la oclusión. En la foto en oclusión lateral derecha, se aprecia un mordida abierta en el lateral derecho, debido a la interposición de la lengua, con escasa erupción de premolares.

Este paciente recibió un tratamiento con estimulaciones neurosensoriales orales y plantilla postural exteroceptiva. Se le realizó una encuesta para la valoración pre y post del tratamiento, que duró 9 meses. En una escala de rangos, de 1 a 5, se evaluaron los siguientes parámetros: velocidad de lectura, comprensión lectora, nivel de concentración en el trabajo escolar, velocidad de desarrollo de los deberes en casa, cansancio, bienestar físico, bienestar psicofísico, memoria, dolores musculares, comprensión oral y escritura; signifcando las valoraciones de 1 a 5 lo siguiente; 1: muy bajo, 2: limitado, 3: suficiente, 4: bueno, 5: excelente. Los parámetros que se tuvieron en cuenta para la valoración de la dislexia fueron los dos primeros encuestados: velocidad y comprensión lectora. Los resultados de la autovaloración y valoración por parte de la madre se presentan en la gráfica 1.

Se puede apreciar que las valoraciones tanto del paciente como de su madre coinciden bastante en la gráfica inicial, excepto para los parámetros de velocidad de deberes en casa y bienestar psicofísico que tienen una peor valoración por parte de la madre, y en el parámetro de bienestar físico que la madre lo valora más positivamente. En la evaluación final se aprecia un incremento de mejora de todos los parámetros. Ambas valoraciones coinciden también en casi todas las variables encuestadas excepto en velocidad de los deberes en casa, bienestar psicofísico y comprensión oral, siendo éstos peor valorados por la progenitora. Las gráficas reflejan una mejora notable, percibida y compartida por la paciente y su madre.

La cuantificación de los datos obtenidos, trasladados a una gráfica por columnas , muestra los siguientes resultados:

La mejora global es del 100% por parte del paciente y 105,54% por parte de la madre. En los parámetros de dislexia se percibe un 200% de mejoría de tratamiento por ambos en cuestados. A nivel académico, consiguió aprobar todas las asignaturas, lo que repercutió muy positivamente en su autoestima.

Gráfica 1. Valoración antes y después del tratamiento propioceptivo por parte del paciente y de la progenitora.

CONCLUSIONES

Sin lugar a dudas, el tratamiento propioceptivo es un tema de interés para la profesión odontológica, y acerca al odontólogo a un trastorno antes ignorado en su profesión: las dificultades de aprendizaje. Se abre una prometedora vía de investigación. Es necesario informar a los profesionales y a la población en general, que modificando la percepción oral se pueden mejorar problemas cognitivos. El odontólogo ha de participar en el cuidado de los lectores disléxicos 61 colaborando con otros profesionales que realizan otros tipos de tratamiento. La anámnesis odontológica de los pacientes en edad escolar, debería incluir datos respecto al aprendizaje escolar, contando incluso con cuestionarios estandarizados. Es interesante observar los diferentes signos dentales hallados a nivel de incisivos, overjet, overbite en este tipo de pacientes. El tratamiento con microestímulos orales neurosensoriales sirve para modificar la información estomatognática con el objetivo de normalizar el tono muscular, los reflejos posturales y la localización espacial, así se producen cambios a nivel del equilibrio postural y la percepción espacial visual, asegurando una buena integración multisensorial con finalidad de posibilitar la rehabilitación de las capacidades de a nivel del equilibrio postural y la percepción espacial visual, asegurando una buena integración multisensorial con finalidad de posibilitar la rehabilitación de las capacidades de lectura en el niño disléxico, de esta manera se mejora la autoestima y la percepción de sí mismo. En definitiva aumentando las capacidades cognitivas se mejora la calidad de vida del niño.

Gráfica 2. a) Media de todos los parámetros encuestados antes y después del tratamiento propioceptivo del paciente y la progenitora. b) Media de los parámetros encuestados de dislexia antes y después del tratamiento propioceptivo del paciente y la progenitora.

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Autores:

Calle Montes, José Ignacio, Beltrán Ruiz Ignasi, Alós Alcalde Carlos

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