Uso de la terapia con plasma autólogo en el tratamiento integral de la periodontitis de gravedad moderada a grave en pacientes con patologías sistémicas (diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares). Caso clínico

Relevancia

Los pacientes con diabetes mellitus siguen siendo un grupo aparte de personas para quienes cualquier intervención quirúrgica y periodontal resulta difícil. Esto se debe al deterioro de cualquier proceso reconstructivo y/o regenerativo como consecuencia de la alteración de los procesos metabólicos y de los cambios microvasculares y macrovasculares, que provocan daños irreversibles en órganos y sistemas. Los pacientes con diabetes mellitus siempre se consideran un grupo de riesgo aparte.

Según el análisis de las publicaciones médicas internacionales más recientes, la terapia con plasma autólogo se ha convertido casi en la única posibilidad de salvar las extremidades de pacientes con cambios tróficos claramente marcados, por ejemplo, en el «pie diabético». En odontología, este método no se utiliza ampliamente para patologías similares.

En vista de la relevancia del problema descrito anteriormente, hemos desarrollado un modelo que combina el protocolo periodontal clásico con la terapia con plasma autólogo, con el fin de mejorar los procesos reconstructivos del tejido óseo y de los tejidos periodontales en pacientes con diabetes mellitus.

En enero de 2017 acudió a la clínica un paciente de 53 años que refería movilidad dental, sangrado de las encías durante el cepillado, mal aliento y dificultad para masticar debido a la ausencia de algunos dientes.

Estado general: rostro simétrico, ligeramente hiperémico. No se palpan los ganglios linfáticos periféricos. La apertura de la boca está ligeramente limitada.

Está bajo seguimiento del endocrinólogo debido a diabetes mellitus tipo II. Se somete regularmente, una vez al año, a tratamiento hospitalario programado por la enfermedad de base. Está bajo seguimiento del cardiólogo. Cardiopatía isquémica. Hipertensión arterial. Aterosclerosis.

Esteatosis hepática. Toma regularmente los siguientes medicamentos: Concor, Tritace, Teveten, Clibonet, Ezetrol, Tulip, Norvasc.

Antecedentes de la enfermedad actual. La última rehabilitación protésica se realizó hace 10 años. Debido a una atrofia del tejido óseo de más de ? se extrajeron los incisivos centrales inferiores 4.2-3.2 y los dientes posteriores 1.7, 2.7-2.6, 3.7-3.6, 4.7-4.6. Posteriormente se colocaron implantes en las zonas 3.6,4.6,4.1,3.2. Se realizó la desinserción pulpar de los incisivos superiores. Se colocó una prótesis ferulizada metalocerámica de 1.3-2.3. El paciente acudió a la clínica para continuar con la rehabilitación protésica.

Fórmula dentaria

0 – diente ausente. Pt – periodontitis. P – obturación. Impl. – implante. K – corona.

I – diente artificial. Reces. – recesión.

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Exploración objetiva:

La mucosa es de color rojo violáceo azulado, pastosa y sangra al sondaje. La papila interdental entre 1.2-1.1 está penetrada por masas caseosas adheridas a los tejidos circundantes. Sangrado abundante al sondaje, especialmente en la zona 1.3-2.3 y en la superficie palatina de 1.6-2.4. A la palpación, exudado purulento en 1.3 - 2.3. La profundidad de sondaje de las bolsas periodontales oscila entre 3 mm y 11 mm; movilidad dental de grado II–III y recesiones gingivales de hasta 4 mm; las anotaciones se registraron en el periodontograma (Fig. 8-A).

Fenotipo gingival medio. Vestíbulo bucal poco profundo; los frenillos bucales y el frenillo del labio superior se insertan en la cresta del proceso alveolar. En la zona del segmento 4.3-3.2 de la porción alveolar de la mandíbula se observan cambios cicatriciales posoperatorios. (Fig.1)

Fig. 1. Fotografía del paciente antes del inicio del tratamiento periodontal.

Índices: PMA=84%, PI (modificación de Rassel) =6,3, PBI =3,3, OHI-S=3,5

Oclusión

Relación de las arcadas dentarias de tipo ortognático. Debido a los cambios destructivos en los tejidos periodontales y a la movilidad dental, se identifican zonas de contactos prematuros. Oclusión dinámica traumática.

Pruebas complementarias

Tomografía computarizada (CBCT).

1.6 -1.3, 2.4 - atrofia horizontal del tejido óseo en ? de la longitud radicular,

1.2-2.2 – atrofia horizontal del tejido óseo de más de ? de la longitud radicular,

1.4 – cambios periapicales, rarefacción del tejido óseo de 2x2 mm,

2.4 – ensanchamiento uniforme del espacio periodontal de origen sobrecargado,

4.5-4.4, 3.4-3.5 – atrofia horizontal de 1/3 de la longitud radicular (Fig. 2).

Fig. 2. Tomografía computarizada del paciente antes del tratamiento periodontal. A: proyección de la radiografía panorámica. B: corte horizontal del maxilar superior.

G: corte sagital de 1.2. D: corte sagital de 1.1. E: corte sagital de 2.1.

Resultados de las pruebas de laboratorio antes del inicio del tratamiento (fig. 3).

Fig. 3. Según los resultados de los análisis de sangre: el nivel de hemoglobina glucosilada está excesivamente elevado (existe riesgo de accidentes vasculares); se observa trombocitopenia (factor que influye en el enlentecimiento de los procesos regenerativos); hay cambios en los parámetros del perfil lipídico (marcador de cambios ateroscleróticos y de mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares).

Sobre la base de los datos obtenidos, se estableció el diagnóstico.

Diagnóstico: Periodontitis crónica generalizada de grado moderado a grave. Exacerbación. Edentulismo parcial secundario en el maxilar superior y la mandíbula, clase II según Kennedy. Oclusión traumática. Diabetes mellitus tipo II. Cardiopatía isquémica. Hipertensión arterial. Esteatosis hepática.

Se recomienda:

Debido a la diabetes mellitus del paciente, a la insuficiencia de tejido óseo para la implantación en el maxilar superior y a la negativa categórica del paciente a llevar una prótesis removible, incluso temporal, se estableció una estrategia orientada a conservar los dientes.

El paciente acepta los posibles riesgos y la extracción de los dientes en caso de que el tratamiento no sea eficaz, debido a su estado somático complicado.

Se elaboró un plan de tratamiento integral por etapas que incluye:

1. Tratamiento periodontal según el método desarrollado por nosotros, orientado a acelerar y mejorar la reconstrucción de los tejidos periodontales en pacientes con microangiopatía marcada en el contexto de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus.

a. Crear las condiciones necesarias para los procesos de reconstrucción tisular: tomar vitamina D, Omega-3 en dosis altas, vitaminas y oligoelementos.

b. Controlar la inflamación aguda de los tejidos periodontales (realizar curetaje cerrado junto con tratamiento antibacteriano). Terapia PRP (plasma autólogo obtenido mediante centrifugación suave, sin). Protocolo: el mismo día después del curetaje cerrado y repetir a intervalos de 2 semanas, 3 veces; cada 3 meses.

2. Repetir la desinfección endodóntica de los incisivos 1.2-2.2 y realizar la desinserción pulpar de los dientes 1.4,1.3, 2.3 para mejorar el entorno bacteriano de los tejidos periodontales.

3. Elevación del seno maxilar izquierdo, 1 mes después de realizar el curetaje cerrado. Colocación de pilares de cicatrización, con corrección de la zona de cicatrices posoperatorias previamente formadas y posterior rehabilitación protésica de 43,33.

4. Ajuste oclusal selectivo una vez estabilizados los tejidos periodontales.

5. Consulta con endocrinólogo y cardiólogo. Hospitalización programada. Cribado de laboratorio.

6. Control y nuevo tratamiento de la zona 1.3-2.3. Segundo ciclo de terapia PRP.

7. Al cabo de 1 mes, colocación de implantes en la zona 1.5-1.6.

8. Una vez estabilizado el estado gingival, repetir la rehabilitación protésica teniendo en cuenta el nuevo nivel del margen gingival.

9. Visita de control para realizar procedimientos terapéuticos y preventivos dirigidos a mantener el estado de los tejidos periodontales cada 3 meses.

Tratamiento

Se prescribió tratamiento antibacteriano con Trichopol (según pauta) y tratamiento fortalecedor general:

Omega-3, complejo vitamínico para diabéticos, Bifiform.

A los 3 días.

PA 148/92 Ps74

Exploración objetiva: persiste el sangrado gingival; no hay supuración a la palpación.

Tratamiento: bajo anestesia por infiltración. Se realizó curetaje cerrado con ultrasonidos e instrumentos manuales de curetaje, hasta la profundidad total de las bolsas periodontales de los dientes superiores e inferiores. Se realizó desepitelización del tercio superior de la bolsa periodontal. Tratamiento farmacológico. Terapia PRP, con inyecciones submucosas en el maxilar superior y la mandíbula. Se colocó un apósito periodontal Reso Pac.

Recomendaciones de higiene bucal: cepillo dental quirúrgico, gel dentífrico oxigenado, productos para la higiene lingual.

Durante 1,5 meses se realizaron 3 sesiones de terapia PRP, con intervalos de 2 semanas.

Se repitió la desinfección endodóntica de los incisivos centrales superiores del segmento 1.2-2.2 y se realizó el tratamiento endodóntico inicial de 1.4-1.3. Elevación del seno maxilar izquierdo. Se colocaron pilares de cicatrización en 43,33 y, posteriormente, coronas provisionales cementadas con fijación atornillada.

A los 4 meses.

PA 142/84 Ps 72

Exploración objetiva: mucosa cianótica, en algunas zonas de color rojo violáceo y pastosa (Fig. 4). Sangrado al sondaje en 1.2-2.2, 4.3, 4.1. Pequeña cantidad de placa blanda y cálculo en las zonas cervicales de 1.2-2.2, 4.3-3.2, en los contactos interdentales y en la superficie oral, menos de 1/3. Higiene satisfactoria.

1.2-1.1, 2.1-2.2: a la palpación, exudado seroso en la zona de los contactos interdentales; profundidad de sondaje de las bolsas periodontales en las superficies de contacto de hasta 8 mm, en la superficie vestibular de hasta 5 mm y en la palatina de hasta 4 mm. Movilidad dental de grado I-II.

Índices: PMA=31%, PI =1,13, PBI =1,15, OHI-S=1,6

Oclusión.

Una vez estabilizado el estado de los tejidos periodontales, se observa contacto prematuro de los dientes anteriores superiores e inferiores, que genera una oclusión traumática crónica.

Fig. 4. Estado de la mucosa a los 4 meses de realizar el primer conjunto de procedimientos periodontales y medidas complementarias (tratamiento endodóntico del segmento 1.4-2.3, elevación del seno maxilar superior izquierdo y rehabilitación protésica provisional de 3.3, 4.3).

En la TC y las radiografías periapicales: 13-23: aumento del volumen del tejido óseo hasta 1/3 - ?, se observan depósitos dentales subgingivales en la superficie de las raíces, en el tercio medio de la raíz; falta la lámina cortical en las zonas interdentales; el espacio periodontal está ligeramente ensanchado; no hay cambios periapicales.

En 1.2 se observa un patrón de estructura ósea organizada (Fig. 5).

Fig. 5. En el corte horizontal del maxilar superior, en 1.2, se observa resorción ósea focal (B); en la serie de cortes sagitales de la CBCT en la zona 1.2-1.1 (G) y 2.1-2.2 (D), aumento del volumen del tejido óseo en el tercio apical. En las radiografías periapicales de 1.2-2.2 (A), en la superficie de las raíces de 2.1-2.2 (D), se observan depósitos dentales radiopacos.

Tratamiento

Se realizó un desgaste oclusal de 1 mm en los incisivos centrales inferiores y se corrigió la superficie palatina de 1.2,1.1,2.2. En el segmento 1.3-2.3, bajo anestesia por infiltración, se realizó curetaje cerrado hasta la profundidad total de las bolsas periodontales, tratamiento con polvo de glicina de las raíces dentales y tratamiento farmacológico de la zona de las bolsas periodontales. Se suturaron membranas de PRF en las zonas de los defectos óseos (Fig. 6-A, B). Se colocó un apósito periodontal

Prescripción farmacológica: doxiciclina, Omega-3, complejo vitamínico para diabéticos, Bifiform.

Fig. 6. A: elaboración de la membrana PRF. B: aspecto de la mucosa después de la intervención; suturas Prolen 5-0.

C, D: estado de la mucosa 2 semanas después de la intervención quirúrgica.

A las 2 semanas.

Sin quejas.

Exploración objetiva: 1.3- 2.3: cicatrización por segunda intención. Se conservan las suturas. Higiene satisfactoria. No hay exudado a la palpación.

Tratamiento: retirada de las suturas. Terapia PRP.

Conjunto de tratamientos quirúrgicos y ortopédicos:

- A las 3 semanas se colocaron implantes en las zonas 2.5, 2.6. A los 5 meses, se colocaron pilares de cicatrización en las zonas de los implantes 2.5, 2.6.

- Al cabo de 1 mes se colocaron coronas provisionales sobre los implantes 2.5-2.6 con fijación atornillada; se realizó el ajuste oclusal selectivo y se tomaron impresiones para las prótesis definitivas 2.5, 2.6.

- Una semana después: se colocaron coronas definitivas en 2.5-2.6, se confeccionó una llave de silicona para el segmento 1.3-2.3, se retiraron las prótesis antiguas de 1.3-2.3 y se colocaron prótesis provisionales (Fig. 7).

Fig. 7. Estado de la encía a los 7 meses de la intervención periodontal en la zona 1.3-2.3 y del conjunto de procedimientos protésicos.

PA 133/80 Ps 69

Quejas: ninguna. Refiere ausencia total de sangrado.

Exploración objetiva: mucosa de color rosa pálido, moderadamente húmeda. No hay sangrado al sondaje; no se detectan bolsas periodontales (Fig. 8-B). No hay exudado a la palpación por debajo del margen gingival.

Índices de higiene: PMA=1,3%, PI =0,2, PBI =0,18, OHI-S=0,8

Fig. 8. A: periodontograma del estado de los tejidos periodontales antes del inicio del tratamiento.

B: periodontograma del estado de los tejidos periodontales al cabo de 1 año y 4 meses, tras finalizar el tratamiento periodontal.

Datos de la tomografía computarizada (Fig. 9).

Fig. 9. Tomografía computarizada del paciente en el último examen periodontal de control.

A: proyección de la radiografía panorámica. B: en el corte frontal de la zona 1.3 -2.1, aumento de la altura y la densidad de los septos interdentales. C: corte horizontal del maxilar superior.

G: corte sagital de 1.2. D: corte sagital de 1.1. E: corte sagital de 2.1.

Tratamiento

1.3 – 2.3: ajuste de las coronas provisionales en la zona cervical (Fig. 10. C-D).

Terapia PRP.

Se recomienda iniciar en 2 semanas la siguiente fase de rehabilitación protésica integral: prótesis de cerámica sin metal en 1.5 - 2.4, 4.5 - 3.5. Realizar controles programados y procedimientos periodontales terapéuticos y preventivos cada 3 meses. Seguimiento por endocrinología y cardiología.

Conclusión:

La inclusión de la terapia PRP en el tratamiento integral de la periodontitis de grado moderado a grave en pacientes con patología somática (diabetes mellitus tipo II y enfermedades cardiovasculares) permitió acelerar la reconstrucción de los tejidos periodontales y mejorar los resultados previstos para conservar el grupo dentario anterior. También permitió lograr una remisión a largo plazo. Se obtuvo un aumento horizontal del tejido óseo, incluso con un nivel crítico de hemoglobina glucosilada en la sangre del paciente, sin utilizar materiales osteoplásticos y mediante la combinación de distintas formas de plasma autólogo. Tras el tratamiento, el paciente refiere una mejora de la calidad de vida.

Es importante señalar la necesidad de estudiar la eficacia del efecto del plasma autólogo en los procesos de reconstrucción y regeneración de los tejidos periodontales, así como de incorporar este método a la práctica diaria del odontólogo-periodoncista y del cirujano.

Fig. 10. Estado de la mucosa del maxilar superior antes del tratamiento periodontal (A-B). Estado de la mucosa al finalizar el tratamiento periodontal (C-D).