Impresión digital sobre implantes: ¿qué es lo que tenemos que saber?

Los flujos de trabajo en todas las especialidades de la Odontología han sufrido un cambio sustancial debido a la introducción de la tecnología CAD-CAM. En concreto, las nuevas técnicas y métodos de planificación, impresión y fabricación han generado la necesidad de definir nuevos protocolos de planificación y ejecución en la prostodoncia y la implantología.

Las técnicas convencionales de impresión para registrar la posición de un implante osteointegrado utilizan pilares de transferencia conectados al cuerpo del implante, cubetas de impresión y materiales elastoméricos como polivinilsiloxano o poliéter. Sin embargo, con la llegada del diseño asistido por ordenador y la tecnología de fabricación asistida por ordena dor (CAD-CAM), es posible utilizar un flujo de trabajo completamente digital basado solo en el uso de un escáner intraoral y un pilar de impresión digital, comúnmente denominados en su terminología en inglés: scanbody.

La literatura científica reciente demuestra que a través del uso de scanbodies, las impresiones digitales intraorales tienen una exactitud no inferior y en ciertos escenarios como en casos de rehabilitaciones unitarias todavía mejor, en comparación con las técnicas convencionales (analógicas) de toma de impresiones. Aparte de la evidenciada mejora de la comodidad para el paciente, la aplicación de la tecnología CAD-CAM en la implanto-prótesis ha ayudado a simplificar o hacer más eficientes una serie de pasos del tratamiento. Aún más información sobre la odontología digital usted puede encontrar en nuestro sitio web.

El uso de escáneres intraorales elimina la selección y uso de la cubeta, gasto de material, tiempo de fraguado de los materiales de impresión, desinfección y envío de impresiones al laboratorio. Además, existen algunas ventajas con respecto a las impresiones convencionales, que incluyen menor distorsión y error durante las fases de laboratorio y una mayor eficiencia general. Por definición, la exactitud es una combinación de precisión y veracidad. La precisión describe qué tan cerca están las mediciones repetidas del mismo objeto entre sí, mientras que la veracidad describe qué tan lejos se desvía la medición de las dimensiones reales del objeto medido. Ambas son consideraciones importantes en el flujo de trabajo de la odontología de implantes digitales y deben ser optimizadas no solo por los escáneres sino también por los propios scanbodies.

Hoy los escáneres intraorales han alcanzado un nivel de precisión sin precedentes con un error de veracidad de 20 a 48 μm y una precisión de entre 4 y 16 μm cuando la impresión es parcial.

Los factores que pueden afectar la precisión de las impresiones digitales en la implantoprótesis son:

• Modelo de escáner intraoral.

• Versión de software del escáner intraoral.

• Estrategia y protocolo de escaneado.

• Factores clínicos como saliva, sangre, tejido blando libre y humedad.

• Experiencia del operador.

• Scanbody (tamaño, forma, material, librerías asociadas), ya que es el componente responsable de transferir la información del implante intraóseo desde el escaneo al software CAD para diseñar la prótesis.

A medida que aumenta la tendencia en odontología de utilizar más tecnología digital, el mercado ofrece muchos escáneres intraorales con una calidad de escaneado comparable. Además, la actualización de los softwares de los escáneres intraorales permite mejorar la exactitud del resultado final, aunque manteniendo el mismo escáner. Afortunadamente, desde hace un tiempo los principales cambios se producen no en los componentes mecánicos de los escáneres (“hardware”), sino en los programas y algoritmos que utilizan (“software”), lo cual permite actualizar los eccáneres dándoles un largo tiempo de vida útil que facilita enormemnte su amortización.

Obtener un escaneado intraoral de máxima exactitud es un resultado operador dependiente. Es necesario conocer la estrategia de cada escáner intraoral que utilicemos para reducir los factores que influyen negativamente en la precisión y veracidad, por ejemplo, apartar tejidos blandos (lengua y mejilla) con el uso de espejos y separadores intraorales, reducir la humedad intraoral con aspiración continua eliminando sangre y saliva, y evitar fuentes de luz directa a la zona a escanear. El desarrollo de la inteligencia artificial puede ayudar en el proceso de escaneado, informando al clínico de cada detalle y a veces eliminando factores clínicos de riesgo para obtener un escaneado intraoral de calidad, a través de avisos de exceso de luminosidad, eliminación automática de tejido blando móvil y mapas de confianza “reliability map”, entre otros.

Scanbody

Otro factor que también influye en la exactitud de la impresión digital sobre implantes es el scanbody. Los scanbodies son componentes que se atornillan al implante y se encargan de trasladar la posición del implante en el espacio, tienen características que varían mucho de una casa comercial a otra, como: material, forma, tamaño, superficie, conexión, reutilización, compatibilidad de software / escáner, costo y geometría. Generalmente está compuesto de tres regiones: la base o conexión al implante, el cuerpo, y la superficie de reconocimiento.

Una vez realizado el escaneado intraoral, se genera un archivo digital en Standard Tessellation Language (STL) conteniendo el scanbody. Este archivo será introducido en un software de diseño CAD específico que contiene diferentes librerías de scanbodies (Nubes), mediante algoritmos específicos el software CAD identificará el scanbody y lo alineará a su biblioteca de pertenencia, transfiriendo así con precisión la posición del implante en el espacio.

Los estudios recientes demuestran que geometrías de menor complejidad resultan más fiables en la fase de adquisición de datos, a la hora de escanear intraoralmente, y de alineación con las librerías, a la hora de realizar la superposición en el software CAD. En general, los objetos con superficies profundas, socavadas, afiladas, en ángulo o abarrotadas son más difíciles de escanear, lo que genera una nube de puntos menos precisa. Por lo tanto, la geometría del cuerpo de escaneado tiene un papel muy importante en la precisión de la transferencia digital de la posición del implante, este hecho se ha pasado por alto en la Odontología en los últimos años.

Otro punto a tener en cuenta durante la selección de un scanbody es el material por el cual está fabricado y encontramos principalmente dos tipos: Polieteretercetona (PEEK) y titanio. La portancia en la selección del material está no tanto en el cuerpo del scanbody si no a la base o conexión al implante. Una base radio-opaca como ofrece el titanio nos permite hacer una verificación radiográfica del asentamiento del scanbody previo al escaneado. Por ello, es común encontrar pilares que tienen una base metálica y un cuerpo de PEEK, dado que este facilita el escaneado al evitar los reflejos propios del matal, si bien con un adecuado tratamiento de la superficie se pueden conseguir también pilares con cuerpo de titanio perfectamente escaneables. A diferencia de los scanbodies de titanio, los scanbodies de PEEK van a requerir un cuidado adicional con la esterilización, pues estos son propensos a sufrir un mayor desgaste y deterioro con el tiempo, pudiendo afectar en la forma geométrica del mismo, y, por lo tanto, en el reconocimiento y alineación del archivo. En el caso de utilizar scanbodies que combine PEEK y titanio es necesario estar atento a un buen ajuste entre ambos materiales, pues los sucesivos usos pueden comprometer la unión provocando inexactitudes.

Es importante recordar que en el entorno digital no solo importan los factores relacionados al scanbody, sino también la disponibilidad y características de librerías que influenciarán la selección del scanbody. Para rehabilitar un implante, existen diferentes marcas de scanbody, fabricados por la propia casa del implante, por centros de fresado o compañías “clónicas”. Ante este escenario, se recomienda una comunicación eficiente con el laboratorio que indicará y facilitará la selección del scanbody a utilizar para la posterior fabricación de la prótesis definitiva en función de las soluciones protésicas necesarias para cada caso.

El protocolo a seguir para realizar una correcta impresión digital definitiva es:

• Escaneado intraoral (E.I.) de arcada a ser tratada con el provisional puesto (o en caso de ausencia de prótesis provisional, escanear con tapón de cicatrización).

• E.I. de arcada antagonista.

• E.I. de relación oclusal como registro de mordida.

• Desatornillar la prótesis provisional y E.I. del perfil de emergencia.

• Atornillar el scanbody y posicionar la cara plana de referencia hacia palatino en maxilar superior debido a la presencia del labio y hacia vestibular en mandíbula debido a la presencia de la lengua.

• Comprobar radiográficamente asentamiento del scanbody a la conexión.

• E.I. de la arcada problema con el scanbody en boca.

• Opcionalmente se puede hacer un escaneado fuera de boca de la prótesis provisional para tener información sobre perfil de emergencia.

Los métodos de fabricación de prótesis definitiva con materiales monolíticos requieren un flujo de trabajo digital en las etapas de laboratorio. Sin embargo, no es necesario seguir un protocolo totalmente digital por parte del clínico. Una alternativa es que, tomando una impresión convencional, el laboratorio sea capaz de digitalizarla colocando scanbodies para su escaneado extraoral, permitiendo así realizar un flujo híbrido digital. No obstante, aunque los escáneres de sobremesa utilizados por el laboratorio son muy exactos (más que los intraorales), tienen la pega que arrastran los errores de la impresión convencional, por lo general menos exacta que la digital.

En definitiva, las ventajas de tratamientos en implanto-prótesis a través de flujo digital supera con creces a las presentes en el flujo convencional. Para esto es necesario conocer y controlar los factores que influyen en la exactitud de impresiones digitales sobre implantes, entre los que priman:

• Selección de scanbodies en función de sus características y librerías.

• Factores clínicos favorables.

• Experiencia del operador.

FIG. 1. El protocolo de planificación en implanto-prótesis, requiere la alineación de un archivo DICOM de un CBCT y de un archivo STL de un escaneado intraoral o de un modelo analógico digitalizado.

FIG. 2. Prótesis definitiva cemento-atornillada directa a implante, donde se cementa la restauración de zirconia monolítica maquillada a una interfase de titanio.

FIG. 3. Escaneado intraoral de los tranfers de impresión digital: scanbodies.

FIG. 4. El scanbody se atornilla directo al implante o sobre aditamentos transepiteliales, según los criterios de rehabilitación protésica.

FIG. 5. La inteligencia artificial ayuda en el proceso de escaneado borrando automáticamente elements que interfieren con el escaneado, como partes de guantes o tejidos blandos móviles.

FIG. 6. Reconocimiento y alineación del scanbody a la hora de escanear intraoralmente gracias a la aplicación de inteligencia artificial.

FIG. 7. Scanbodies con diferentes geometrías y materiales de fabricación.

FIG. 8. Alineación de la librería del scanbody al escaneado intraoral, en el mismo software de escaneado, para poderlo usar en las fases protésicas CAD.

FIG. 9. Se pueden identificar 3 partes del scanbody: una conexión (preferiblemente en titanio), un cuerpo y una zona de referencia preferiblemente con una geometría simple y una cara plana ya sea de metal chorreado o PEEK.

FIG. 10. Escaneado intraoral de arcada inferior con scanbody de PEEK.

FIG. 11. Scanbody con conexión metálica y cuerpo en PEEK.

FIG. 12. Protocolo de escaneado intraoral para impresión digital en el caso de no tener una prótesis provisional. Comprobación radiográfica de asentamiento de scanbody.

FIG. 13. Protocolo de escaneado intraoral para impresión digital en el caso de tener una prótesis provisional. Escaneado intraoral con provisional, del perfil de emergencia y con el scanbody. Escaneado extraoral del provisional.

FIG. 14. Prótesis definitiva cementoatornillada implantosoportada.

FIG. 15. Escaneado intraoral y fotografía clínica de scanbodies atornillados a aditamentos transepiteliales intraquirúrgicos.

Usted tiene la oportunidad de aprender los protocolos paso a paso de trabajo en Exocad en el curso "Escuela online Exocad de la A a la Z" de Mar Coloma Ferrer.

Autores:

Dr. Lucas Queiroz Caponi

Dra. Carla Vidal

Dr. Yazan Taha

Dr. Miguel Roig

Bibliografía

1. Mizumoto, Ryan M.; YILMAZ, Burak. Intraoral scan bodies in implant dentistry: A systematic review. The Journal of prosthetic dentistry, 2018, 120.3: 343-352.

2. Flügge, Tabea V., et al. Precision of Dental Implant Digitization Using Intraoral Scanners. The International journal of prosthodontics, 2016, 29.3: 277-283.

3. Alikhasi, Marzieh; ALSHARBATY, Mohammed Hussein M.; MOHARRAMI, Mohammad. Digital implant impression technique accuracy: a systematic review. Implant dentistry, 2017, 26.6: 929-935.

4. Arcuri, Lorenzo, et al. Influence of implant scanbody material, position and operator on the accuracy of digital impression for complete-arch: A randomized in vitro trial. Journal of prosthodontic research, 2020, 64.2: 128-136.

5. Chochlidakis, Konstantinos M., et al. Digital versus conventional impressions for fixed prosthodontics: A systematic review and meta-analysis. The Journal of prosthetic dentistry, 2016, 116.2: 184-190. e12.

6. Crockett, Russell, et al. Digital custom implant impression technique for capturing the acquired emergence profile. The Journal of prosthetic dentistry, 2019, 122.4: 348-350.

7. Lee, Sang J., et al. Accuracy of digital versus conventional implant impressions. Clinical oral implants research, 2015, 26.6: 715-719.

8. Rutkünas, Vygandas, et al. Accuracy of digital implant impressions with intraoral scanners. A systematic review. Eur J Oral Implantol, 2017, 10.Suppl 1: 101-120.

9. Gintaute, Aiste, et al. Accuracy of computerized and conventional impression-making procedures for multiple straight and tilted dental implants. 2016. PhD Thesis. Department of Prosthodontics, School of Dentistry, University of Freiburg.