Fracturas de la mandíbula inferior en niños.

Una fractura mandibular puede causar un dolor intenso a un niño y ansiedad extrema a un padre o cuidador. Aunque el patrón de fracturas y lesiones relacionadas es similar en niños y adultos, la incidencia es bastante baja. Debido a una serie de factores, incluida la complejidad anatómica de la mandíbula en desarrollo en un niño, el tratamiento de estas fracturas difiere del de los adultos y puede plantear grandes desafíos para el dentista pediátrico.

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Se encuentran disponibles varias opciones de tratamiento para la fractura mandibular, como protector bucal cerrado/abierto con fijación alrededor de la mandíbula, fijación con arco y protector bucal cementado. Este artículo examina 19 casos de fractura utilizando diversos métodos de tratamiento.

Las fracturas de la mandíbula inferior se encuentran entre las más comunes en pacientes jóvenes. La incidencia de fracturas mandibulares en niños oscila entre el 0,6% y el 1,2%. Las causas más comunes de fractura en los niños fueron caídas (64%), accidentes automovilísticos (22%) y accidentes relacionados con deportes (9%). Las fracturas de mandíbula suelen provocar lesiones dentales (39,3%). Además, se cree ampliamente que los patrones de fracturas cambian con la edad. McGraw y Cole informaron que las fracturas se desplazan de la región superior a la inferior de la cara con la edad.

Las fracturas de mandíbula se pueden diagnosticar clínicamente pero deben confirmarse radiológicamente. Las fracturas que ocurren en los niños presentan desafíos para lograr y mantener la estabilidad. El tratamiento de los niños es difícil debido a la complejidad anatómica de la mandíbula inferior en desarrollo, la presencia de gérmenes dentales y la erupción de los dientes temporales y permanentes. Los métodos de tratamiento más comunes son férulas con fijación alrededor de la mandíbula inferior, cementación de la cubeta en la arcada dental y fijación de la arcada dental según Erich.

Este artículo presenta varios métodos de tratamiento para las fracturas mandibulares en niños.

Casos clínicos: selección de pacientes.

El Departamento de Odontología Pediátrica y Preventiva del KD Dental College and Hospital, Mathura, India, revisó a diecinueve pacientes de 3 a 12 años con lesiones maxilofaciales (Fig. 1 y Fig. 2).

Figura 1

Figura 2

Se recopilaron historias clínicas detalladas y se realizaron exámenes clínicos y radiográficos como ortopantomografía, radiografía oclusal y radiografía periapical intraoral (Figura 3 a Figura 8). Luego de una evaluación exhaustiva, se realizó un diagnóstico del tipo de fractura y se creó un plan de tratamiento para cada paciente. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres y, en algunos casos, el tratamiento se realizó bajo anestesia general con el consentimiento por escrito obtenido de los padres.

Fig. 3

Fig.4

Fig.5

Fig.6

Fig.7

Fig.8

Preparación de férulas acrílicas.

Para cada paciente, se tomaron impresiones de alginato en los maxilares superior e inferior y se prepararon modelos. En los casos de fractura desplazada la cirugía se realizó sobre modelos escayolados (Fig. 9 y Fig. 10). Después de la preparación de los modelos, se instalaron en una posición modificada y se obtuvo una oclusión correcta con el maxilar superior opuesto. Ambos modelos fueron estabilizados e instalados en el articulador. La férula se fabricó utilizando resina acrílica autopolimerizable incorporando proyecciones labiales y bucales (Figura 11).

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Para fracturas desplazadas

En niños con fracturas desplazadas, se redujo manualmente el arco dentario del maxilar inferior bajo anestesia general con oclusión en la posición recomendada y se instaló una férula acrílica. Se realizaron incisiones perforadoras en las áreas submandibular y submentoniana para facilitar el paso del punzón óseo mandibular de Kelsey-Fry, que se pasó lingualmente a lo largo del cuerpo de la mandíbula a través de la incisión y perforando la mucosa lingual. Se aplicó al punzón un alambre de ortodoncia de calibre 26. Una vez que el alambre se unió al punzón, no se retiró hasta que la punta del punzón alcanzó el borde inferior de la mandíbula, y luego el alambre se movió con cuidado hacia el surco bucal a lo largo del cuerpo de la mandíbula para evitar lesiones. Se pasó un cable a cada lado, tomando precauciones para evitar lesiones al haz neurovascular en el agujero mentoniano. (Figura 12).

Fig.12

Para fracturas no desplazadas

En niños con fracturas no desplazadas, se colocó una férula acrílica preparada en el arco mandibular y se comprobó la oclusión. Una vez que se logró la oclusión adecuada, la férula se cementó directamente al arco dental utilizando cemento de ionómero de vidrio. (Ketac™ Cem, 3M ESPE, www.3MESPE.com) (Figura 13).

Fig.13

Arreglando el arco

Antes de colocar el arco, se revisó la oclusión para confirmar que los dientes estuvieran completamente desplazados en su contacto normal. El arco de fábrica se ajustó cuidadosamente en forma y longitud para evitar daños al tejido de las encías. El arco se adaptó cerca del arco dental y se colocó entre el ecuador del diente y la encía. El arco se extendió hasta el último diente a ambos lados de la boca. Los brackets se colocaron simétricamente en los maxilares superior e inferior para lograr las fuerzas de tensión diseñadas (fiables) en ambos arcos para el entrenamiento funcional utilizando materiales elásticos. Para asegurar el arco se preparó una ligadura a cada lado en la zona de los premolares. La arcada dental se colocó y aseguró mediante un tornado de alambre. El cable se cortó con una fresadora y los extremos se alejaron de la goma para evitar daños. La fijación del área maxilofacial se realizó mediante elásticos (barras elásticas) para el control intraoperatorio de la oclusión (Fig. 14).

Fig.14

A cada paciente se le dieron instrucciones postoperatorias, se recomendó dieta blanda y líquida y se prescribió profilaxis antibiótica.

resultados

En todos los pacientes, se retiraron las férulas y los arcos después de 2 a 4 semanas. Se obtuvieron radiografías posoperatorias para confirmar la curación del sitio de la fractura antes de retirar la férula (Figura 5 y Figura 8), y todos los pacientes fueron seguidos durante 12 meses. Ninguno de los pacientes tuvo complicaciones en el postoperatorio; en todos los pacientes se produjo una curación y consolidación sin precedentes de los segmentos de la fractura. En un paciente, el tiempo de curación se prolongó debido al desprendimiento de la férula, que se volvió a cementar. Hubo una ligera discrepancia en la oclusión en algunos pacientes, que se autocorrigió con el tiempo.

Lesiones maxilofaciales en niños

Las lesiones maxilofaciales en niños son poco comunes. Se puede observar en diversas áreas de la mandíbula, incluido el cóndilo, alvéolo, cuerpo, sínfisis, parasínfisis, ángulo, rama y apófisis coronoides, según Haug y Foss. De los 19 casos presentados en este artículo, ocho fueron fracturas en sínfisis/parasínfisis, cuatro en cuerpo de mandíbula, cuatro en parasínfisis, y hubo casos aislados de fractura de cuerpo y cóndilo, cuerpo y parasínfisis, rama y sínfisis (Tabla 1). En esta serie de casos, la etiología más común fueron las caídas, representando el 80% de todos los niños. La mayoría de los niños tenían menos de 6 años (12 niños), con una proporción entre hombres y mujeres de 4:1.

El tratamiento de las fracturas mandibulares en niños difiere algo del de los adultos, incluidos los cambios anatómicos, la tasa de curación, el grado de cooperación del paciente y la posibilidad de cambios en el desarrollo mandibular. El método de tratamiento de las fracturas de la mandíbula inferior en los niños depende de la edad y la etapa de desarrollo dental. Las fracturas mínimamente desplazadas se pueden tratar con una dieta blanda, analgésicos y antibióticos. Sin embargo, en niños muy pequeños, la curación puede prolongarse debido a la falta de cooperación. En tales casos, se puede utilizar la fabricación de una férula y cementarla sobre el arco dental para superar estos obstáculos.

En la presente serie de casos, seis pacientes informaron una fractura irregular de sínfisis/parasínfisis que fue tratada con férulas acrílicas fijadas al arco dental durante un promedio de 2 semanas. Los 19 pacientes mostraron una curación satisfactoria en 2-3 semanas sin complicaciones. Además, la reducción del espacio bucal fue una característica común en los niños después de una fractura mandibular, que mejoró con el tiempo (Fig. 15 y Fig. 16). Las fracturas desplazadas deben reducirse e inmovilizarse. Los niños demuestran un mayor potencial osteogénico y mayores tasas de curación que los adultos. Por tanto, el desplazamiento anatómico en niños debe realizarse antes y el tiempo de inmovilización debe ser menor (2 semanas).

Fig.15

Fig.16

En la presente serie de casos, siete fracturas desplazadas fueron reducidas e inmovilizadas usando férulas con alambres alrededor de la mandíbula, dos casos fueron tratados con fijación con alambre y un caso tenía una férula adherida al arco dental. Un caso en el que la férula estaba cementada mostró un retraso en la curación debido al desplazamiento de la férula que se produjo debido a la disolución del cemento. Estudios anteriores han demostrado que el uso de arcos restringe la ingesta normal de alimentos en los niños, lo que resulta en una pérdida de peso significativa. Aquí, en la presente serie de casos, la fijación maxilofacial se realizó utilizando elásticos para poder iniciar un programa de ejercicio activo tan pronto como el niño fuera capaz de cooperar. Los períodos prolongados de fijación maxilofacial pueden provocar anquilosis en los niños y deben evitarse. En los casos de fracturas musculares, la rehabilitación no quirúrgica es muy popular porque las complicaciones son mínimas y los resultados son buenos tanto en adultos como en niños. Además, en los niños mayores, el hueso tiene menos capacidad de adaptación y remodelación, y no se puede recuperar la altura de la rama.

En esta serie de casos, la fractura del cóndilo se asoció con la sínfisis/parasínfisis, la rama o el cuerpo de la mandíbula. En tales casos, se recomendó el uso de emergencia de un yeso cilíndrico junto con una dieta blanda y líquida hasta que la mandíbula quedara inmovilizada con una férula. Los músculos mostraron remodelación con el tiempo. El desplazamiento abierto con fijación interna rígida rara vez se utiliza para las fracturas condilares, a menos que el fragmento desplazado cree una obstrucción mecánica. Las fracturas condilares son más comunes en niños que en adultos (50% de las fracturas mandibulares versus 30%) porque el cóndilo altamente vascularizado y el cuello delgado del niño son poco resistentes a las fuerzas de impacto generadas por las caídas. En niños menores de 6 años, las fracturas de cóndilo son más a menudo intracapsulares que extracapsulares. En niños mayores de 6 años, la mayoría de las fracturas de cóndilo suelen ocurrir debido a un traumatismo en el cuello. Aunque se prefiere un enfoque conservador en niños, a veces se requiere reducción abierta y fijación interna en casos de fracturas óseas asociadas con fracturas de sínfisis/parasínfisis para asegurar la estabilización de la región de sínfisis/parasínfisis y facilitar la curación. El dolor detectado inmediatamente después de una lesión en niños con fractura de cóndilo es causado por un espasmo muscular, que desaparece después de 3 a 4 días sin el uso de fijación maxilofacial.

Corrección de fracturas mandibulares.

Reparar fracturas mandibulares en niños es un desafío dada la edad del niño y los cambios anatómicos. En este artículo, la fractura más común fue la sínfisis/parasínfisis (42%). El papel del odontopediatra es vital en la rehabilitación de niños con este tipo de fracturas. Si se siguen los principios adecuados, se pueden lograr resultados satisfactorios en niños con mínimas molestias.

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