Extensión de la cresta alveolar en la zona estética.

Este artículo describe y explica una técnica que crea eficazmente un gran volumen de tejido duro y blando accesible en el plano vertical sin intervención quirúrgica. También se analizan las desventajas de la extracción dental selectiva (forzada).

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Crear una restauración estética con un implante es un desafío para los pacientes que tienen reabsorción alveolar y/o pérdida de encía adherida, especialmente cuando tienen una línea de sonrisa alta. Se han propuesto muchos métodos para reemplazar la pérdida de la cresta alveolar, pero la mayoría ha implicado procedimientos quirúrgicos para agregar tejido óseo o sustitutos óseos para compensar la pérdida de hueso alveolar.

Este caso presenta una alternativa al aumento óseo mediante movimiento dental ortodóncico en la zona estética en una mujer de 62 años. El movimiento de los dientes se vio facilitado por la colocación de implantes y por el aumento de los tejidos blandos y los contornos óseos de la cara.

Disminución de la altura de la cresta alveolar

La reducción de la altura de la cresta alveolar (CAH) después de la extracción dental es un importante proceso fisiológico no resuelto que causa problemas físicos, psicológicos y económicos en millones de personas en todo el mundo. La HAS es un proceso crónico, progresivo e irreversible de origen multifactorial.

Atwood realizó un estudio clínico, cefalométrico y densitométrico de la reducción del volumen de la cresta residual en 76 pacientes edéntulos. Encontró que la tasa promedio de contracción (disminución/disminución) de la mandíbula inferior era cuatro veces mayor que la de la mandíbula superior.

Formas de compensar la deficiencia de la cresta alveolar

Una forma de compensar la deficiencia de la cresta alveolar es el uso de injertos de barra ósea. Estos injertos son predominantemente corticales, tienen tendencia a sufrir poca reabsorción y normalmente se adhieren (asimilan) muy bien al hueso receptor en un período de tiempo relativamente corto. También mantienen el volumen óseo durante la colocación del implante y mantienen la densidad ósea. A pesar de las numerosas ventajas de los injertos de barras para el aumento de la cresta alveolar, existen complicaciones cuando se utilizan para el aumento de tejido horizontal y vertical.

El dolor puede ocurrir tanto en el donante como en el receptor. En el lado donante, el dolor de la sínfisis puede estar asociado con complicaciones como sangrado, lesión del nervio mentoniano y daño de los tejidos blandos en las mejillas, labios y lengua, así como fractura de la estructura trasplantada. Puede producirse dolor, hinchazón, hematomas y déficits neurosensoriales, que incluyen alteración de la sensación en el área del labio inferior y el mentón. El daño a las ramas nerviosas en el área de las mejillas puede ser causado por complicaciones como sangrado, daño a los tejidos blandos, daño al tejido nervioso y fractura del haz y la mandíbula.

La morbilidad posoperatoria incluye espasmos de los músculos masticatorios, dolor, hinchazón, hematomas y alteración de la sensibilidad en el labio inferior/barbilla y el nervio lingual. En el receptor pueden producirse espasmos de los músculos masticatorios, hinchazón, sangrado, dolor, hematomas, infección, resorción ósea, déficit neurosensorial y rechazo del injerto.

Extrusión de dientes de ortodoncia

"Extrusión de dientes de ortodoncia" es un término utilizado para describir el movimiento forzado (intencionado) de los dientes en un plano vertical utilizando fuerzas moderadas. Se ha sugerido que la extrusión de un solo diente puede usarse como técnica complementaria en la terapia periodontal destinada a eliminar o reducir los defectos óseos angulares sin comprometer la inserción periodontal de los dientes adyacentes.

El efecto de la extrusión ortodóncica sobre los tejidos periodontales ha sido evaluado (probado) tanto en estudios clínicos como en experimentos con animales. Las primeras investigaciones realizadas por científicos como Oppenheim, Ritchey y Orban y Reitan mostraron que:

• la extrusión provocó un aumento de hueso en la zona del ápice de la raíz, así como en la zona de la cresta alveolar del diente desplazado;
• la cresta alveolar de un periodonto sano tendrá una conexión normal (1-2 mm) con la unión esmalte-cemento.

Batenhorst et al informaron que la extrusión dental en un mono no sólo resultó en la reposición de la altura de la cresta sino también en un aumento en el ancho de la encía adherida. Van Venrooy y Yukna utilizaron un perro para evaluar la eficacia de la extrusión dental ortodóncica asociada con la enfermedad periodontal avanzada. Los autores avanzaron los dientes a una distancia de 3 mm a 4 mm y pudieron observar que en los dientes estudiados, en comparación con aquellos que no estaban avanzados, la inflamación del tejido de las encías era menos pronunciada y las bolsas periodontales eran menos profundas. También descubrieron que la extrusión daba como resultado una cresta ósea agrandada. Se ha sugerido que la extrusión de dientes con enfermedad periodontal avanzada:

• puede mover la microflora subgingival a una posición supragingival;
• tener un efecto terapéutico sobre el periodonto.

Pontoriero et al. y Kozlowsky et al. desarrollaron un método de extrusión dental que combinaba la aplicación de fuerzas ortodóncicas con la resección de las fibras adheridas al periostio (fibretomía). El procedimiento combinado se realizó en una serie de casos y se descubrió que promueve la extrusión de dientes individuales pero inhibe la migración periodontal concomitante hacia la corona dental.

La porción del diente previamente preparada se dejó abierta y accesible para procedimientos restaurativos posteriores. Por lo tanto, el movimiento dental forzado (dirigido) tiene derecho a vivir como método para cambiar el margen de las encías. El conjunto más común de indicaciones clínicas para el uso del movimiento forzado son aquellos casos en los que no es deseable eliminar el tejido gingival de los dientes adyacentes y en los que los procedimientos quirúrgicos para injertar tejido no serán predecibles (es decir, cubrirán la superficie de la raíz). La indicación ideal para el movimiento dental forzado (dirigido/forzado) sería la presencia de coronas artificiales cuando se produce una recesión durante su colocación o como resultado de un traumatismo.

Caso clínico

Una mujer de 62 años se presentó en el Departamento de Ortopedia Avanzada de la Universidad del Sur de California. Su principal queja era el aumento de la movilidad de los dientes frontales del maxilar superior, así como el aumento de la distancia entre ellos. Su historial médico no era nada destacable. Un examen intraoral mostró movilidad de grado II y III de los dientes anteriores del maxilar superior, así como sus fluctuaciones. (foto 1)

Foto 1

El paciente no tenía espasmos de los músculos masticatorios ni restricciones en la apertura de la boca. La evaluación de sus radiografías reveló una pérdida ósea significativa alrededor de los dientes anteriores superiores, con hasta un 80% de pérdida de inserción en el área de los incisivos laterales (Figura 2).

Foto 2

Después de recopilar datos y realizar diagnósticos, se desarrolló un plan de tratamiento integral para el paciente. Uno de los diagnósticos fue la pérdida de apoyo. Los autores creían que esto se debe a fuerzas excesivas que se dirigen hacia los dientes anteriores del maxilar superior. Estaban sujetos a traumatismos oclusales, lo que contribuyó a la pérdida de inserción, movilidad y oscilación. Con la restauración del anclaje se esperaba que hubiera una disminución de la movilidad y posible eliminación de la vibración de los dientes Nos. 8 y 9 y posiblemente una mejora en los niveles de inserción periodontal.

El paciente no quiso utilizar prótesis removibles durante el tratamiento. La primera fase del plan de tratamiento fue la eliminación de la placa subgingival y el alisado radicular de los dientes anteriores superiores (Foto 3 - Foto 5), seguido de la extrusión ortodóncica de los dientes Nos. 7 y 10.

Foto 3

Foto 4

Foto 5

Tres meses después de la extrusión, el diente número 10 se volvió sensible y fue necesaria una pulpotomía. Siete meses después de la extrusión, se examinó clínica y radiográficamente el volumen disponible de hueso y tejido blando. El volumen de tejido duro y blando se consideró suficiente para permitir la colocación del implante con un resultado aceptable (Fig. 6 y Fig. 7).

Foto 6

Foto 7

Los dientes laterales del maxilar superior se extrajeron de la forma más atraumática posible y se colocaron implantes inmediatamente. Las coronas clínicas de los dientes extraídos se volvieron a unir al aparato de ortodoncia como restauraciones temporales (Figura 8). Después de cinco meses, se expusieron los implantes y se tomaron impresiones. Las restauraciones provisionales también se fijaron con tornillos (en implantes) (Fig. 9).

Foto 8

Foto 9

Al mismo tiempo, se colocaron restauraciones temporales implantosoportadas sobre los implantes para restaurar los dientes posteriores, reponiendo así el soporte. Después de la eliminación de las estructuras ortodóncicas, la movilidad de los incisivos centrales se redujo a menos de 1 grado.

Después de que el tejido blando había cicatrizado y las restauraciones provisionales habían sido contorneadas durante 4 semanas, se utilizó una cubeta personalizada para tomar impresiones y duplicar los contornos del tejido blando en el modelo de yeso. Esto permitió al técnico producir contornos submucosos para las restauraciones finales idénticos a los creados para las restauraciones provisionales (Figura 10).

Foto 10

Las restauraciones definitivas se instalaron después de 2 meses. Aunque los dientes 8 y 9 tuvieron pérdida de adherencia y disminución de la movilidad, se encontró que tenían un buen pronóstico con el cuidado adecuado. El examen mostrado en la Foto 11 muestra, tanto clínica como radiográficamente, que se obtuvo una estética aceptable y que los implantes quedaron bien integrados. La comparación en las fotografías 12 y 13 muestra las mejoras logradas al finalizar el tratamiento.

Foto 11

Foto 12

Foto 13

Opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad periodontal

Los implantes osteointegrados permiten a los pacientes a los que les faltan dientes reponerlos de la forma más conservadora posible, ahorrando tiempo en la preparación de los dientes adyacentes. También tienen un historial de éxito bien establecido. Sin embargo, otros problemas derivados de la estética del tejido blando alrededor de los implantes dentales dependen en gran medida del volumen de tejido duro y blando. Estos problemas han requerido la creación de nuevos criterios a la hora de planificar el tratamiento de pacientes con riesgo de enfermedad periodontal.

Uno de estos criterios en primer plano debería ser la preparación de un lugar para el implante que sea adecuado en tamaño y volumen. Debe ser tal que la estética alrededor del implante sea aceptable. Los aspectos adicionales de la planificación del tratamiento a considerar son si se puede salvar algún diente desde una perspectiva protésica periodontal y si se deben extraer los dientes. También es necesario considerar técnicas que, si es necesario, puedan aumentar el espacio potencial para las terminaciones nerviosas.

También es necesario tener en cuenta la secuencia óptima de colocación de los implantes y las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la mucosa. Uno de los problemas más desafiantes surge cuando la colocación de implantes debe continuar a pesar de la eliminación del defecto en pacientes con riesgo de enfermedad periodontal. Es importante entender primero cómo tratar idealmente los defectos residuales que a menudo pueden estar asociados con la extracción del diente. Colocar implantes que puedan brindar soporte restaurativo diseñados para mantener la armonía funcional y estética con los dientes naturales adyacentes.

Se ha defendido la extracción de dientes seguida de la colocación inmediata de implantes como un enfoque más factible para reemplazar los dientes problemáticos con implantes.

La mejora de la arquitectura de los tejidos blandos y duros mediante un movimiento de extrusión eficiente de los dientes ha demostrado ser un éxito. Brown e Ingber enfatizan que el avance vertical de los molares y el avance forzado (forzado) son métodos para corregir la topografía ósea y gingival. El aparato fibrogingival no tiene elasticidad, por lo que estirarlo durante el movimiento de los dientes alivia la tensión sobre el hueso alveolar. Es ampliamente conocido que esta tensión estimula la pérdida ósea en la región de la cresta alveolar. El movimiento extrusivo de los dientes también aumenta el volumen del tejido blando al aumentar el área de encía adherida. Este aumento se produce porque durante este tipo de movimiento, el margen gingival migra hacia la corona mientras la unión mucogingival permanece estable.

La cresta ósea alveolar es una base importante para los niveles gingivales. La ubicación de estos ratios es una forma importante de evaluar cuáles serán los niveles gingivales después de la intervención: cuanto mayor sea la distancia desde la cresta ósea hasta el margen gingival libre (FCG), mayor será el riesgo de pérdida de tejido después de un procedimiento invasivo. Se recomienda la extrusión ortodóncica si la distancia a la cresta ósea es de 3 mm o más. Sin embargo, los niveles gingivales deben estar suficientemente equilibrados para compensar la resorción ósea posterior y la pérdida potencialmente mayor de tejido blando causada por el movimiento de la cresta ósea hacia la corona del diente.

También se ha descrito la relación entre el tejido óseo interproximal y tiene una estrecha relación; las dimensiones se basan en la parte ubicada más coronalmente de la cresta ósea interproximal de los dientes adyacentes y no están relacionadas con la posición interproximal de la cresta ósea del diente que se extrae. Por lo tanto, si la papila interdental tiene un tamaño >4 mm (cresta baja), entonces, como era de esperar, los dientes adyacentes tendrían cierta pérdida de tejido blando interproximal después de la extracción a una profundidad de 3 mm a 4 mm.

La extrusión ortodóncica de un diente dañado no mejorará la posición de la altura de la papila interproximal. Esta altura está determinada por los niveles de unión periodontal a los dientes adyacentes. Cuando se extrae un diente avanzado, la altura del hueso externo aumentará en comparación con el nivel antes de que comenzara el avance, pero la altura del hueso interproximal permanecerá esencialmente sin cambios.

Cabe decir sobre las limitaciones (contraindicaciones) de la expulsión forzada; El aumento de los niveles y el volumen óseo depende en gran medida del estado externo de los dientes 7 y 10. Esto se refleja clínicamente en la mejora del contorno de los tejidos blandos de la cara como resultado de la restauración con implantes de los dientes 7 y 10. La extracción forzada de estos dos dientes contribuyó poco a mejorar la altura del hueso interproximal, ya que está determinada por los niveles de inserción de los dientes adyacentes. Esto se muestra claramente al revisar las radiografías (Fig. 6 y Fig. 7). Preste atención a los niveles óseos después de la extracción y retención forzadas, y a las radiografías después de la colocación de las restauraciones. Se puede ver claramente que hubo una mejora mínima o insignificante en los niveles de tejido blando en la región interproximal.

conclusiones

Los autores analizaron la porción de extrusión dental controlada como una forma en la que la posición del margen gingival y la cresta ósea podrían reposicionarse hacia la corona antes de que se extrajera el diente. También se discutieron las limitaciones a la aplicación de esta técnica. Este enfoque puede crear un mayor volumen de hueso y tejido blando disponible en el plano vertical sin intervención quirúrgica, centrándose en deformidades aisladas en preparación para la colocación del implante.

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