Etiología y patogénesis de la pulpitis.

La pulpa dental es un conjunto de tejido conectivo, laxo, con abundancia de fibras, vasos sanguíneos y nervios, que llena el espacio de la cavidad del diente.

Las razones que contribuyen al desarrollo de la inflamación pulpar pueden ser las siguientes:

• lesión,

• invasión bacteriana,

• exposición a sustancias químicas,

• factor iatrogénico,

• dentículos,

• causa idiopática.

Conozca más sobre el tratamiento de la pulpitis en dientes temporales en el webinar Tratamiento de la pulpa de los dientes temporales. ¿Cuando? ¿Cómo?

Invasión bacteriana

La reacción inflamatoria de la pulpa dental es el resultado de la exposición a microorganismos, así como a los productos de su metabolismo.

Agentes bacterianos que causan predominantemente pulpitis:

• Los estreptococos ocupan el primer lugar, la gran mayoría de ellos son sembrados;

• otros cocos piógenos,

• fusospiroquetas,

• bacilos grampositivos,

• hongos.

Muy a menudo, la microflora patógena penetra en los tejidos de la cámara pulpar de forma ortograda, desde el lado de la cavidad cariada del diente. Pero no debemos excluir otra vía de penetración, la retrógrada, desde los tejidos periodontales.

Arroz. 1. Pulpa dental.

Factores que contribuyen a la penetración retrógrada de la infección:

• exacerbación de la enfermedad periodontal,

• debido a la cirugía de colgajo,

• con osteomielitis,

• como complicación de la toxicosis capilar.

El trauma como factor etiológico de la pulpitis.

El daño inflamatorio al tejido de la pulpa dental puede desarrollarse como resultado de un traumatismo agudo o crónico.

Traumatismo agudo que puede provocar pulpitis:

• fracturas o grietas en la corona o raíz de un diente,

• subluxación dental,

• dislocación completa

• fractura vertical del diente.

Como resultado de una lesión aguda, se abre la cavidad del diente y luego el tejido pulpar se infecta con microflora patógena de la cavidad bucal.

Factores etiológicos que pueden provocar inflamación crónica de la pulpa:

• abrasión patológica,

• malos hábitos,

• riesgos laborales,

• bruxismo.

Exposición a sustancias químicas

Sustancias que tienen un efecto tóxico sobre la pulpa dental:

• materiales de restauración,

• materiales para juntas,

• agentes decapantes

• alcoholes, fenoles, éter.

factor iatrogénico

La realización de una serie de procedimientos dentales puede provocar el desarrollo de una respuesta inflamatoria de la pulpa dental. En las diferentes etapas del tratamiento, el dentista puede cometer errores que servirán como factor etiológico iatrogénico en el desarrollo de la pulpitis.

Errores en la etapa de preparación.

• presión excesiva sobre el tejido que se está preparando,

• falta de refrigeración adecuada aire-agua,

• preparación activa sin interrupción,

• incumplimiento del régimen de preparación recomendado en diferentes etapas.

Arroz. 2. Haz neurovascular.

Errores en la etapa de trabajar con material de restauración.

• secado excesivo de la dentina o secado insuficiente;

• exposición demasiado prolongada del agente grabador durante el grabado total,

• Ajuste marginal de mala calidad de la restauración.

En la etapa de tratamiento de las enfermedades periodontales, la intervención quirúrgica en los tejidos periodontales puede causar daño a los vasos que conducen a la pulpa, lo que provocará el desarrollo de pulpitis retrógrada.

La creación de una presión excesiva sobre los dientes durante el tratamiento de ortodoncia provoca una reabsorción radicular externa y, como resultado, daño a la pulpa.

Errores en el proceso de tratamiento ortopédico que provocan el desarrollo de inflamación pulpar.

• preparación para una corona sin tener en cuenta la topografía de la cámara pulpar y las zonas de seguridad,

• convergencia excesiva de las paredes de los dientes durante la preparación para diversas estructuras ortopédicas,

• planificar el diseño sin tener en cuenta las características de edad del paciente,

• Tratamiento sin aplicación de coronas temporales.

Pulpitis idiopática

Los fenómenos inflamatorios en la pulpa pueden desarrollarse por razones idiopáticas desconocidas. Por tanto, algunos médicos observaron dolor pulpar en un paciente con herpes zoster. Además, aún no se ha aclarado la causa del granuloma interno.

Patogenia de la pulpitis.

En los tejidos pulpares, como resultado de la exposición a un factor dañino, se desencadenan una serie de respuestas del tejido vascular:

• bioquímico,

• estructural,

• histoquímico.

La gravedad de estas reacciones está determinada por las defensas del organismo y el estado de su sistema nervioso.

La respuesta inflamatoria, independientemente del factor etiológico, incluye las siguientes etapas: alteración, exudación, proliferación.

Arroz. 3. Requisitos previos para el desarrollo de pulpitis.

Primera etapa de alteración.

1. Aumento de la actividad fagocítica de monocitos y neutrófilos polimorfonucleares.

2. Liberación de mediadores inflamatorios.

3. El oxígeno en formas activas se acumula en los tejidos.

4. El valor del pH se desplaza hacia un ambiente ácido, lo que provoca la destrucción de las estructuras celulares.

5. Las enzimas hidrolíticas, cuando se liberan, destruyen los sustratos proteicos.

6. Los iones de potasio, liberados como resultado del daño a las células pulpares, cambian el equilibrio electrolítico, alteran el tono del sistema nervioso y provocan un aumento de la hiperemia.

7. Durante la inflamación aguda, aumenta la actividad de las enzimas en la pulpa dental.

8. La actividad enzimática durante la inflamación crónica cae bruscamente, lo que indica una desaceleración de los procesos metabólicos en la pulpa.

Segunda etapa de exudación.

Esta es una respuesta vascular del tejido pulpar, que se expresa predominantemente en su región coronal. Un exceso de mediadores inflamatorios provoca un espasmo reflejo de los microvasos, pero este fenómeno es de corta duración y rápidamente seguido de dilatación de arteriolas y capilares. El flujo de sangre y linfa se ralentiza, aumenta la permeabilidad vascular y las células sanguíneas y parte del plasma se liberan en el tejido pulpar. Así se forma el exudado.

Tercera etapa de proliferación

Esta etapa de la reacción inflamatoria tiene como objetivo salvar los tejidos pulpares dañados, la mayor intensidad de los procesos se observa en la zona de la raíz. En la pulpa, la composición celular cambia, se produce hialinosis de las fibras de colágeno, división activa de las células en la capa central y fibrosis de la pulpa de la raíz.

La pulpa contiene finas fibras de tejido conectivo, abundancia de capilares dilatados de paredes delgadas, una pulpa de raíz con una mala composición celular y degeneración de las fibras de colágeno.

Dentículos

El término colectivo "degeneración pulpar" incluye las siguientes formaciones, estructuras calcificadas que pueden ocurrir en el tejido pulpar:

• dentículos,

• piedras de pulpa,

• calcificaciones.

Los dentículos son formaciones benignas que se ubican en la cámara pulpar, se caracterizan por un aumento constante de tamaño.

Arroz. 4. Pulpa intacta.

Altamente organizados, también llamados verdaderos, los dentículos están rodeados a lo largo del borde por odontoblastos y tienen túbulos dentinarios. Su estructura es similar a la de la dentina sana.

Los dentículos falsos son más comunes en términos de frecuencia de aparición. Son un conglomerado de material calcificado que no contiene túbulos dentinarios.

El dentículo se puede ubicar libremente (libre), está completamente rodeado por tejido pulpar, se puede unir a la pared (parietal) o se puede sumergir en la dentina (intersticial).

Los dentículos son tan grandes que destruyen completamente los conductos radiculares y la cavidad dental.

Los petrificados son zonas de calcificación que se encuentran con mayor frecuencia en la raíz del diente y se encuentran a lo largo de la periferia de los vasos sanguíneos y los nervios.

Causas de las calcificaciones pulpares.

1. Hereditario.

2. Efectos físicos y químicos: carga excesiva en forma de oclusión traumática o inacción funcional en caso de retención, defectos en forma de cuña, preparación para una estructura ortopédica, empaste metálico.

3. Trauma: hematoma, dislocación, fractura, carga ortodóncica excesiva.

4. Desordenes metabólicos.

5. Edad.

Los petrificados y dentículos se encuentran en los tejidos pulpares de pacientes de cualquier edad, independientemente de la afiliación maxilar del diente, en dientes permanentes y temporales, incluso en dientes intactos con periodonto sano.

A pesar de que la prevalencia de daño dental por dentículos es de alrededor del 40-50%, no hay manifestaciones clínicas en los pacientes.

En casos raros, los petrificados y los dentículos causan un dolor paroxístico intenso, en tal situación, al paciente se le diagnosticará pulpitis concremental, que se confirma mediante un examen radiológico.

En una radiografía, los dentículos sobre el fondo de la cámara pulpar o del conducto radicular aparecen como áreas de sombra intensa, con contornos redondeados, alargados o irregulares.

Arroz. 5. Sección longitudinal del diente.

En la imagen no se visualizan petrificaciones con menor densidad y grado de calcificación.

Un dentista, al realizar un tratamiento de endodoncia de un diente con dentículos y petrificados, debe tener en cuenta los siguientes factores:

1. La desvitalización de dichos dientes no es muy eficaz debido a obstáculos mecánicos en el camino del fármaco desvitalizante.

2. El uso de anestésicos locales suele resultar ineficaz.

3. Localización atípica de la cavidad dental y los orificios del canal.

Información más detallada y actualizada sobre este tema en el webinar Preservación de la pulpa: un enfoque con base científica .