Enfermedad de cálculos salivales. Clínica, diagnóstico, tratamiento.

La enfermedad de cálculos salivales es una enfermedad que afecta por igual a hombres y mujeres. Además, el rango de edad de la litiasis salival es muy amplio: los casos se presentan en la infancia, la mediana edad y la vejez.

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La incidencia de esta patología es de alrededor del 20,5%-60% de los casos con lesión predominante de la glándula salival submandibular. En este artículo veremos el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de cálculos salivales.

La glándula salival submandibular a menudo sufre de cálculos salivales debido a:

• flujo de saliva contra la gravedad;
• canal largo y sinuoso;
• Contiene dos tipos de secciones terminales: proteicas (predominantes) y mucosas.

En general, la enfermedad de cálculos salivales se manifiesta por la aparición de cálculos de diversos tamaños y formas en la propia glándula, pero más a menudo en su conducto. El proceso de formación de cálculos es largo y puede ser asintomático.

Etiología de la enfermedad de cálculos salivales.

La etiología de la enfermedad de cálculos salivales no se conoce completamente. El hecho es que en algunos pacientes, los factores que desempeñan un papel importante en la aparición de cálculos salivales no conducen en absoluto al desarrollo de la patología. Y al revés: los pacientes sin sospecha de factores etiológicos llegan con un cálculo enorme en el conducto de la glándula salival. Entre los factores que pueden desempeñar un papel en la etiología de la enfermedad de cálculos salivales se encuentran los siguientes:

• aumento de la viscosidad de la saliva;
• cambio en el equilibrio ácido-base, alcalinización;
• estrechamiento del conducto;
• inflamación del conducto;
• entrada de cuerpos extraños al conducto;
• trastornos metabólicos en el cuerpo cuando los niveles de calcio son más altos de lo normal;
• predisposición genética;
• glándula y su conducto mal desarrollados durante la antogénesis;
• hipovitaminosis/vitaminosis grupo A;
• Enfermedades crónicas de la glándula salival.

Patogenia de la enfermedad de cálculos salivales.

La patogénesis de la enfermedad de cálculos salivales es un proceso bastante difícil de comprender y estudiar. La dificultad en el estudio de la litiasis salival radica en determinar el momento desencadenante y la causa de la aparición de los cálculos salivales, porque los pacientes llegan en estadios clínicos más tardíos.

Pero si hablamos de la composición química del cálculo de las glándulas salivales, entonces estos cálculos tienen una estructura compleja y consisten en sustancias tanto orgánicas como minerales. Además, el componente mineral es predominante, representando un 60-70%. Los representantes del componente mineral de los cálculos de las glándulas salivales son los fosfatos, el calcio y las sales a base de calcio. El componente orgánico son las bacterias, los elementos que recubren los conductos y la composición orgánica de la saliva. Las concreciones de las glándulas salivales crecen gradualmente, lo que revela su estructura en capas. Existen diferencias en la composición de los cálculos de las glándulas salivales. Así, la glándula salival parótida se caracteriza por un predominio del componente orgánico sobre el mineral, y en la glándula salival submandibular ocurre lo contrario.

Existen varias teorías sobre la patogénesis de la enfermedad de cálculos salivales. Algunos autores creen que la patogénesis se basa en una violación o inestabilidad del estado de los componentes que participan en la formación de un cálculo, lo que conduce a su coagulación y cristalización. La cuestión es que un núcleo se forma a partir de un componente orgánico. Luego comienza el proceso de mineralización alrededor de este núcleo, es decir, se forma el manto. Estos procesos ocurren debido a la adsorción, la piedra inicialmente tiene la consistencia de una gelatina. Posteriormente, debido al calcio, los iones fosfato y sus sales, la piedra se vuelve densa.

Hay otra opinión. La base de la formación de cálculos es el núcleo, que siempre es un componente orgánico. Y con mayor frecuencia, el punto desencadenante de la aparición de minerales y su adsorción son las enfermedades inflamatorias en las glándulas salivales, un cambio en la tasa de salivación, la viscosidad de la saliva o el pH.

Un dato interesante: en la saliva de mamíferos (animales) y humanos se encontraron microconcreciones en una glándula salival sana que de ninguna manera afectó el funcionamiento de la glándula salival. En consecuencia, la aparición de un cálculo en la glándula salival no siempre será un proceso patológico.

El proceso de formación de cálculos es largo. Y no existe una relación directa entre el tamaño de la piedra y la duración de su formación. Sin embargo, las piedras pueden ser lisas o rugosas. Hay surcos o canales en la superficie de las piedras. Son de forma muy variable. Así, existen piedras de forma ovalada, redonda, ovoide, alargada y oblonga. Existe una diferencia en la densidad de las piedras según su ubicación. Así, los cálculos que se encuentran en la propia glándula tendrán una consistencia más densa. La mayoría de las veces, estas piedras tienen forma redonda.

Cuadro clínico de la enfermedad de cálculos salivales.

El cuadro clínico de la enfermedad de cálculos salivales consta de tres etapas principales:

1. La etapa inicial de la enfermedad de cálculos salivales.
2. Etapa clínicamente pronunciada de la enfermedad de cálculos salivales.
3. Etapa tardía de la enfermedad de cálculos salivales.

La etapa inicial de la enfermedad de cálculos salivales se caracteriza por la ausencia total de signos clínicos agudos. Aquí se producen cambios a nivel histológico:

• dilatación y congestión de vasos sanguíneos;
• hinchazón y aflojamiento del tejido conectivo;
• formación de infiltrados linfocíticos;
• preservación de acinos;
• expansión de conductos intralobulillares e interlobulillares;
• Aumento y compactación de las fibras de colágeno.

Uno de los primeros y principales signos clínicos de la etapa inicial de la enfermedad de cálculos salivales es un cambio en la tasa de salivación, especialmente al comer y al ver los alimentos. Los pacientes experimentan los llamados "cólicos salivales". El cólico salival con enfermedad de cálculos salivales es una ocurrencia común. Caracterizado por el agrandamiento de la glándula salival; los pacientes dicen: "Es como si algo estallara", se produce dolor. El intervalo de dolor puede ser corto: desde unos pocos segundos, pero con la progresión de la enfermedad aumenta hasta varias horas.

Si se palpa la glándula salival, el médico nota su suavidad e indolora, la secreción se libera con normalidad. Al palpar el conducto de la glándula salival submandibular, se puede detectar un cálculo denso. Al examinar la cavidad bucal, no se observan cambios en la membrana mucosa.

La etapa clínicamente expresada de la enfermedad de cálculos salivales es una progresión de la etapa inicial. El nombre de la etapa habla por sí solo: en esta etapa del desarrollo se produce una inflamación pronunciada de la glándula salival. Los síntomas son similares a los de la sialoadenitis aguda:

1. Inicio agudo: aumento de la temperatura corporal a 38,5 grados, malestar general, debilidad, dolor de cabeza.
2. Asimetría facial por hinchazón de los tejidos blandos en la zona de la glándula salival.
3. Edema.
4. Dificultad para comer.
5. Palpación dolorosa de la glándula salival.
6. Cuando se examina desde la cavidad bucal, se observa hiperemia de la membrana mucosa del lado correspondiente.
7. A la palpación se identifica un cálculo.

Sin tratamiento, con cada exacerbación la enfermedad alcanza una fase clínica tardía. Esto puede estar precedido por una forma purulenta-necrótica de enfermedad de cálculos salivales.

La última etapa de la enfermedad de cálculos salivales se caracteriza por una atrofia completa de los acinos de las glándulas salivales con sustitución del parénquima por tejido conectivo.

El cuadro clínico de la enfermedad de cálculos salivales en una etapa tardía se caracteriza por los siguientes síntomas:

• dolor constante en el área de la glándula;
• raros “cólicos salivales”;
• hinchazón de tejidos blandos;
• comer es difícil o imposible;
• el estado general está alterado;
• asimetría facial debido a edema, pero sólo dentro de la glándula;
• a la palpación – indoloro;
• al masajear la glándula: secreción mucopurulenta del conducto.
• se ensancha la boca del conducto.

Diagnóstico de la enfermedad de cálculos salivales.

El diagnóstico de la enfermedad de cálculos salivales consiste principalmente en una recopilación cuidadosa de las quejas, la historia de vida y la enfermedad. A esto le sigue un examen, tanto externo como intraoral. Para el diagnóstico cualitativo de cálculos en los conductos de las glándulas salivales, se utiliza la técnica de palpación bimanual. Para hacer esto, se colocan los dedos de una mano sobre la membrana mucosa en la proyección de la glándula y su conducto, los dedos de la otra mano se colocan en el lado de la piel.

Después de la palpación bimanual, se recomienda masajear la glándula, lo que determinará la consistencia de la secreción y la velocidad de su liberación. No se recomienda sondear el conducto en caso de enfermedad de cálculos salivales en el momento de la exacerbación, ya que esto puede provocar la perforación de la pared del conducto. Y así se permite sondear con la ayuda de sondas especiales. Con la ayuda de sondas, es posible determinar los trayectos de la fístula si hubo una perforación del cálculo.

Para un diagnóstico de alta calidad de la enfermedad de cálculos salivales, es necesario comprender dos puntos: cuando el cálculo se localiza en la glándula salival, no hay síntomas clínicos. Estas piedras se descubren por pura casualidad. Pero cuando un cálculo pasa de una glándula a un conducto o a lo largo de un conducto, el cuadro clínico es muy variable.

Los principales métodos para diagnosticar la enfermedad de cálculos salivales son los métodos de radiación. Debido al componente mineral de los cálculos salivales, estos cálculos son positivos mediante rayos X.

Métodos de radiación que se pueden utilizar:

• Radiografía de encuesta. La radiografía de estudio puede ser del piso de la boca, que se recomienda para examinar las secciones anterior y media del conducto excretor de la glándula salival submandibular, o puede ser en una proyección lateral para determinar un cálculo en la propia glándula salival submandibular. o en su apartado inicial.
• 
• Sialografía contrastada, que no ha perdido su importancia tanto para el diagnóstico de la enfermedad de cálculos salivales como para otras enfermedades de las glándulas salivales. Como agentes de contraste se utilizan verografin, urografin y cardiotrast. Todas las sustancias son a base de agua y no tienen ningún efecto patológico sobre el tejido glandular.
• Sialografía por resta digital. Este método de diagnóstico es bueno porque no hay superposición de imágenes de las glándulas salivales y del cráneo. Esto ocurre debido a que antes de introducir el agente de contraste, se registra en la memoria del ordenador el área de estudio, que luego se resta de la imagen con el agente de contraste inyectado.
• Tomografía computarizada de haz cónico;
• El examen ecográfico de la glándula salival se puede realizar tanto desde la piel como desde la mucosa oral. Debido a la diferente capacidad de los tejidos para emitir sonido, es posible determinar cálculos radiológicos negativos, su ubicación y tamaño.
• Para determinar cambios estructurales y funcionales en las glándulas salivales se pueden realizar estudios con radionúclidos y tomografía computarizada por resonancia magnética.
• La fibroendoscopia de las glándulas salivales se basa en el uso de fibras ópticas ultrafinas, que se insertan en el conducto principal de la glándula salival. Es el método más novedoso en el estudio de las glándulas salivales.

Tratamiento de cálculos salivales.

La base de cualquier tratamiento es la eliminación de los factores etiológicos en la aparición de la enfermedad. Sin embargo, la etiología y patogénesis de la enfermedad de cálculos salivales no se comprenden completamente. Por tanto, el tratamiento de la litiasis salival consiste en eliminar los cálculos. El objetivo del tratamiento no es sólo eliminar los cálculos, sino también restaurar el funcionamiento de la glándula.

Las glándulas salivales submandibulares tienen una excelente respuesta adaptativa. Por lo tanto, después de la remoción, a menudo hay una restauración parcial o completa de la integridad estructural y funcional.

Los métodos de tratamiento para la enfermedad de cálculos salivales incluyen:

• conservador (no invasivo);
• bajo impacto;
• invasivo/quirúrgico.

Los métodos de tratamiento conservadores son sólo auxiliares. Con la ayuda de medicamentos, aumenta la salivación. Además de los medicamentos para el efecto salival, se prescriben masajes de la glándula salival y una dieta salival.

Los métodos mínimamente invasivos se basan en el uso de algún factor físico para triturar el cálculo, lo que facilita la salida por la boca del conducto excretor. Es decir, el cálculo salival se elimina de forma cerrada. Métodos mínimamente invasivos que se pueden utilizar:

• La litotricia extracorpórea por ondas de choque se basa en el uso de litotrips ultrasónicos. Recomendado para piedras de no más de 1 cm de diámetro.
• Litotricia intracorpórea por ondas de choque: se utilizan litotricias especiales con láser o electrohidráulicas. Se realiza cuando el cálculo se localiza en la parte proximal de la glándula salival.
• Extracción endoscópica de cálculos.

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos salivales es el principal método de tratamiento cuando el cálculo se localiza en el conducto o en la propia glándula salival submandibular. La elección de una técnica quirúrgica específica depende de la ubicación del cálculo, su forma y tamaño, y del estado de la glándula salival submandibular. El estado de la glándula salival submandibular juega un papel importante, ya que existen operaciones destinadas a preservar la glándula salival submandibular y, por el contrario, existen operaciones que no preservan el órgano.

La cirugía conservadora de órganos se realiza mediante acceso intraoral.

El objetivo de la operación es liberar el conducto del cálculo y restablecer el flujo normal de saliva. La operación está indicada sólo si el cálculo está localizado en el medio o en la parte distal del conducto excretor de la glándula salival submandibular.

La cirugía sin conservación de órganos implica la extirpación (extirpación completa) de la glándula salival submandibular. Después de la extirpación de la glándula, algunos autores recomiendan una disección adicional a lo largo de toda la sección extraglandular del conducto excretor, seguido de sutura de los bordes de la herida con la mucosa de la región sublingual. Estas acciones tienen como objetivo prevenir el desarrollo de sialodoquitis en la parte restante del conducto excretor.

La extirpación de la glándula salival submandibular puede complicarse por procesos como:

• neuritis traumática del nervio lingual;
• neuritis traumática del nervio hipogloso;
• neuritis traumática del nervio facial;
• Progresión de la inflamación crónica.

La extirpación de la glándula salival submandibular es una operación radical. Después de todo, se cree que las glándulas salivales restantes pueden compensar completamente el trabajo de la glándula submandibular extirpada. Sin embargo, si evaluamos la relación y la influencia de las grandes glándulas salivales tanto en la secreción interna como externa, en la relación con el cuerpo, entonces el radicalismo no siempre estará justificado. Después de todo, se observó que con la extirpación completa de una de las glándulas salivales submandibulares, no se notaron signos de hipertrofia en el otro lado. Esto significa que la respuesta compensatoria normal se ve alterada durante dichas operaciones.

Por lo tanto, es necesario determinar estrictamente las indicaciones para la extirpación de la glándula salival submandibular y prestar más atención a los métodos de tratamiento mínimamente invasivos.

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